JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA

PEKERJA
BORANG KENYATAAN
STATEMENT FORM

(Imm. 71)
(Pindaan 12/2005)

Bil K/S: ____________________________

No. Kad Pengenalan/Pasport:____________________

NRIC/Pasport No.

Kenyataan dari (nama): ___________________________________ Nama Lain___________________________________

Statement of (name) Other name

Jantina:_________________Tahun Lahir: _____________________Tempat Lahir: ________________________________

Sex Year of Birth Place of Birth

Bangsa atau Bahasa: ______________________Warganegara: _________________________________________________

National Status (orang Dagang, Rakyat British, W/negara Malaysia)
(Alien, British Subject, Malaysia Ct.)
Alamat: _________________________________________________________________No Telefon__________________
Address Telephone No.

Nama Bapa______________________________________________Nama Ibu____________________________________

Father name Mother name

Alamat Bapa/Ibu__________________________________________No Telefon___________________________________

Father/Mother Address Telephone No.

Direkodkan oleh: _________________________________________dan Ditafsirkan oleh: ___________________________

Recorded by and interpreted by

Saksi berbahasa: __________________Tarikh: _________________ Tempat: _____________________________________

The witness language Date Place

Saksi Menyatakan :
Witness states

Bahawa kenyataan ini dirakamkan di bawah Seksyen 39A Akta Imigresen 1959/63. Dengan ini kamu
diberitahu:-

(1) Kamu dikehendaki mengemukakan dokumen pengenalan diri kamu dan apa-apa keterangan yang difikirkan perlu
dari menghendaki kamu hadir sendiri bagi tujuan siasatan ini atau menghendaki kamu supaya patuh kepada satu
pemeriksaan oleh Pegawai Perubatan Kerajaan;

(2) Adalah merupakan satu kesalahan tanpa alasan yang munasabah enggan atau gagal mematuhi mana-mana
kehendak di bawah sub-seksyen (1), atau enggan menjawab apa-apa soalan yang dikemukakan dengan sah kepada
kamu;

(3) Dalam mana-mana siasatan di bawah sub-seksyen (1) apa-apa penyataan yang dibuat oleh kamu sama ada atau
tidak dalam jawapan kepada suatu soalan, atau mana-mana perakuan oleh seorang Pegawai Perubatan Kerajaan,
pernyataan, dokumen atau perakuan tersebut boleh diterima sebagai keterangan dalam mana-mana prosiding
dalam mahkamah di bawah Akta ini terhadap kamu yang membuat pernyataan atau mengemukakan dokumen,
atau terhadap orang berhubung dengannya perakuan telah dibuat, atau terhadap mana-mana orang lain.

Kenyataan beramaran di atas telah saya baca sendiri/ diterjemahkan kepada saya oleh jurubahasa dan
saya memperakui memahami kenyataan beramaran tersebut.

Oleh saya: Diterjemahkan oleh saya: Di hadapan saya:

………………………. ……………………………. …………………………..

 (sambungan)

Muka Surat: 02 / Bil. Saksi / OYDS ……… No. IP:

Saksi menyatakan:

S1 Adakah kamu boleh bertutur dan faham Bahasa Malaysia?

J1 ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

S2 Adakah kamu memerlukan khidmat jurubahasa untuk rakamkan kenyataan ini?

J2 ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

S3 Adakah kamu telah bersedia untuk merakamkam kenyataan ini?

J3 ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

S4 Adakah kamu faham kenyataan beramaran diatas yang telah kamu baca/dibacakan
dan diterjemahkan kepada kamu oleh jurubahasa?
J4 ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

S5 Siapa nama kamu yang sebenar dan ceritakan latar belakang kamu?
J5 ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

S6 Bilakah kali terakhir kamu memasuki Malaysia dan melalui pintu masuk mana?
J6 ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

S7 Adakah kamu menggunakan Pasport untuk memasuki Negara ini, jika ada berikan
nombor passport tersebut.
J7 ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

S8 Jika TIADA dimanakah passport tersebut sekarang?

J8 ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Oleh saya: Diterjemahkan oleh saya: Di hadapan saya:

………………………. ……………………………. …………………………..

 (sambungan)

Muka Surat :03 / Bil. Saksi / OYDS ……… No. IP: IM.101/E-Q1/( 114 )/2012
Saksi menyatakan:

S9 Bagaimana passport tersebut boleh berada dengannya dan apakah tujuan kamu
serahkan passport tersebut kepadanya?
J9 ………………………………………………………………………………………………….
....................................................................................................................................

S10 Sila berikan butiran lengkap nama seseorang itu yang memegang passport kamu?
J10 ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………. .

S11 Siapakah yang menjemput kamu semasa kamu tiba di Malaysia?

J11 ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………. .
S12 Apakah tujuan kamu masuk ke Malaysia?
J12 ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………. .
S13 Apakah pekerjaan kamu semasa berada di Malaysia?
J13 …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

S14 Adakah kamu tahu atas Pas apakah yang dikeluarkan kepada kamu?
J14 ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

S15 Adakah syarat Pas yang dikeluarkan kepada kamu? Bilakah pas tersebut tamat
tempohnya?
J15 ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

S16 Semasa berada dinegara ini, dimanakah kamu tinggal?

J16 ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

Oleh saya: Diterjemahkan oleh saya: Di hadapan saya:

………………………. ……………………………. …………………………..

(sambungan)
Muka Surat : 04 / Bil. Saksi / OYDS ……… No. IPSaksi menyatakan:

S17 siapakah yang mengambil kamu bekerja?

J17 ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

S18 Apa yang diberitahu kepada kamu sebelum kamu diterima sebagai pekerja?
J18 ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

S19 Siapakah yang arahkan kamu bekerja dan apakah kerja-kerja yang diarahkan
kepada kamu?
J19 ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

S20 Siapakah majikan kamu, berikan butir-butir dirinya?

J20 ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

S21 Berapakah gaji yang ditawarkan kepada kamu dan bagaimana gaji tersebut dibayar?
J21 ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

S22 Siapakah yang membayar gaji kepada kamu?

J22 ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

S23 Adakah kamu diberikan tempat tinggal dan makan oleh majikan kamu ?

J23 ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

Oleh saya: Diterjemahkan oleh saya: Di hadapan saya:

………………………. ……………………………. …………………………..

(sambungan)
Muka Surat : 05/ Bil. Saksi / OYDS ……… No. IP: IM.101/E-Q1/( 114 )/2012
Saksi menyatakan:

S24 Sudah berapa lamakah kamu bekerja dengan majikan tersebut?

J24 ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

S25 Adakah apa yang kamu perkatakan dalam kenyataan ini dibuat dengan kerelaan
kamu tanpa dipujuk, dijanjikan atau dipaksa?
J25 ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………

S26 Adakah kamu ingin menambah atau mengubah keterangan yang kamu berikan?
J26 ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
“ Keterangan ini telah saya baca/dibacakan semula kepada saya oleh Pegawai
Perakam/dibacakan kepada saya oleh Jurubahasa dan diterjemahkan ke
bahasa……………. yang saya fahami, dan saya akui segala keterangan yang saya berikan
di atas adalah sebenarnya”
Oleh saya: Diterjemahkan oleh saya: Di hadapan saya:

………………………. ……………………………. …………………………..