PANITIA PELAKSANA KEGIATAN

TURNAMEN FC REBORN CUP

FC REBORN DESA PUSAR
JL. Kol Burlian Desa Pusar Kec. Baturaja Barat Kab.OKU. No HP : 0822-6996-0077

FORMULIR PENDAFTARAN
REBORN CUP 2022

Nama Team : _________________________________________________

No. HP : _________________________________________________

Official : _________________________________________________

Nama :

No Punggung :

Posisi :

Ka.bid
Nama :
Kemahasiswaan
No Punggung :

Posisi :

Ka.bid
Nama :
Kemahasiswaan
No Punggung :

Posisi :

Ka.bid
Nama :
Kemahasiswaan
No Punggung :

Posisi :

Ka.bid
Kemahasiswaan
 Nama :

No Punggung :

Posisi :

Ka.bid
Nama :
Kemahasiswaan
No Punggung :

Posisi :

Ka.bid
Nama :
Kemahasiswaan
No Punggung :

Posisi :

Ka.bid
Nama :
Kemahasiswaan
No Punggung :

Posisi :

Ka.bid
Nama :
Kemahasiswaan
No Punggung :

Posisi :

Ka.bid
Nama :
Kemahasiswaan
No Punggung :

Posisi :

Ka.bid
Kemahasiswaan
 PANITIA PELAKSANA KEGIATAN
TURNAMEN FC REBORN CUP
FC REBORN DESA PUSAR
JL. Kol Burlian Desa Pusar Kec. Baturaja Barat Kab.OKU. No HP : 0822-6996-0077

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................

Nama Team : ................................................................................................................

Jabatan : ................................................................................................................

Nomor Telepon / HP : ................................................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama Pelatih / Manager Futsal dari tim tersebut di atas,
selanjutnya disebut : PENDAFTAR
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pendaftar secara sadar berkehendak untuk mendaftarkan diri mengikuti “Turnamen

Futsal REBORN CUP 2022”. Pendaftar menyadari, mengakui dan menerima
sepenuhnya hak dan kewajiban peserta serta akan melaksanakannya sesuai dengan
aturan-aturan yang berlaku.

2. Pendaftar bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Panitia Futsal “Turnamen
Futsal REBORN CUP 2022". Apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap
perangkat peraturan pertandingan di lingkungan GOR Kab. Ogan Komering Ulu.

3. Pendaftar bersedia menanggung dan mengganti rugi sebesar Rp 5.000.000 dan Langsung
Di Walk Out apabila terjadi keributan atau sesuatu hal yang merugikan panitia
pelaksana diakibatkan oleh kontingennya (pelatih, atlet, supporter yang dibawa) selama
mengikuti pertandingan “Turnamen Futsal REBORN CUP 2022".

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Baturaja, Maret 2022

Ketua Pelaksana PENDAFTAR

Materai 10000

Sapta Yuwanda (..........................................)

Contact Person
Sapta Yuwanda : 0822 – 9075 - 9151
Fredy Syahrial : 0896 – 3196 - 3837