5/8/2021

Polymorphisms in drug
metabolizing enzyms

Metabolisme Obat
• Sering juga disebut “BIOTRANSFORMASI”
• Proses kimia penting yang mendorong
pembentukan metabolit obat yang dieksresikan
keluat dari tubuh.

• Prinsip umumnya : mengubah senyawa lipofilik

melalui beberapa tahap reaksi kimia menjadi
senyawa hidrofilik  mudah larut dalam air dan
dibuang melalui urin

1
 5/8/2021

Metabolisme Obat
Organ yang terlibat dalam proses metabolisme obat :
• Hati
• Ginjal
• Usus
• Paru-paru
• Adrenal
• Darah (fosfatase, esterase)
• Kulit

Reaksi Fase I
Mengubah molekul lifopilik menjadi hidrofilik yang lebih
polar melalui :
• Oksidasi
• Reduksi
• Hidrolisis

Enzim yang berperan :

• Sitoplasma  enzim alkohol dan aldehid
dehidrogenase, aldehid oksidase sulfoksida reduktase
• Mitokondria  Monoamin oksidase, keton reduktase

2
 5/8/2021

Enzim Fase I Metabolisme Obat Manusia

Human Phase I Enzymes of Drug Metabolism

CYP2D6
CYP2E1 CYP3A4/5/7
CYP2E1
CYP2C19
CYP2D6
CYP2C9 CYP2C19
CYP2C9
CYP2C8 CYP2C8
CYP2B6 CYP2B6
CYP2A6 CYP2A6
CYP1B1 CYP1B1
CYP3A4/5/7 CYP1A1/2 CYP1A1/2
others
others epoxide hydrolase
esterases
epoxide hydrolase NQ01
Esterases/amidases DPD
ALDH NQ01 ADH
ADH
DPD ALDH

CYP: cytochrome P450, NQ01: NADPH:quinone oxidoreductase (DT diaphorase); DPD:

dihydropyrimidine dehydrogenase; ADH: alcohol dehydrogenase; ALDH: aldehyde dehydrogenase

Evans and Relling, Science (1999)

Reaksi Fase II
• Menghubungkan senyawa endogen yang sangat
polar seperti glukuronat, sulfat, asetat, glisin,
glutation atau gugus metil dengan :
1. Obat induk, jika obat sudah memiliki gugus fungsi
polar tetapi jumlahnya jarang
2. Hasil metabolit fase 1 belum cukup hidrofilik
untuk dieksresikan

• Reaksi fase II  menghasilkan zat non toksik yang

siap dieksresikan dengan cepat

3
 5/8/2021

Reaksi Fase II
• Glukuronidasi
• Asetilasi
• Konjugasi
• Sulfalasi
• Metilasi

• Enzim yang berperan : Uridin Difosfo (UDP)-

Glukuronil Transferase (UGT), N-Asetil transferase,
Gluthatione S-Transferase, Sulfotransferase,
Transmetilase, Epoksi hidrolase

Human Phase II Enzymes of Drug Metabolism

COMT HMT STs
UGTs
TPMT TPMT
COMT
HMT
STs
GST-A
GST-A
GST-P GST-P
UGTs GST-T GST-T
GST-M GST-M
NAT2
NAT2 NAT1
others
NAT1

others
HMT: histamine methyltransferase; TPMT: thiopurine methyltransferase;
COMT: catechol O-methyltransferase; UGT: Uridine Glucuronosyl-S-Transferases;
ST: Sulfotransferase; GST: Glutathione-S-Transferases

Evans and Relling, Science (1999)

4
 5/8/2021

Reaksi Fase III

• Mengarah pada pengangkutan obat-obatan dan
produk obat melintasi membran kanalikuli ke dalam
empedu.
• ATP Binding Cassette (ABC)

Sitokrom P-450 (CYP)

• Sekelompok isoenzim yang terletak terutama di
retikulum endoplasma
• Fungsi : mengkatalisasi reaksi oksidatif dan reduktif
senyawa endogen yang sifatnya lipofilik atau
senyawa eksogen (misal obat) menjadi lebih
hidrofilik agar mudah dieksresikan di urin.

5
 5/8/2021

Sitokrom P-450
Terdapat lebih dari 50 jenis enzim CYP450, tetapi
ada beberapa enzim utama yang memetabolisme
obat-obatan, yaitu :

• CYP3A4  memetabolisme hingga 46% obat-

obatan
• CYP2D6
• CYP2C9 memetabolisme 37% obat-obatan
• CYP2C19

Sitokrom P-450
• CYP terlibat dalam 3 proses utama :
1. Metabolisme Obat
2. Metabolisme Steroid
3. Degradasi heme (konversi hem menjadi bilirubin
dan biliverdin)

6
 5/8/2021

POLIMORFISME CYP
• Poly = banyak
• Morphe = bentuk
• Artinya : sesuatu yang bisa mengambil satu dari
beberapa bentuk  menggambarkan berbagai
bentuk gen tunggal pada satu individu atau di
antara sekelompok individu
• Polimorfisme paling sederhana atau paling umum
disebut : Polimorfisme Nukleotida Tunggal (SNP –
Single Nucleotide Polymorphism)

Marker of Genetic Variation

• Polymorphism Type
• SNP (Single Nucleotide Polymorphism)
GAATTTAAG
GAATTCAAG
• Insertion /deletion
GAAATTCCAAG
GAAA[ ]CCAAG
SNPs occur every 100-300 bases along the 3 bilions
base human genom
SNP terjadi setiap 100-300 basa di sepanjang 3 miliar basa genom manusia

7
 5/8/2021

GAMBAR :

Examples of Human Polymorphic CYPs

Allele Frequency
Major Variant
Enzyme Mutation Consequence Caucasians Asian
Alleles

CYP2A6 CYP2A6*2 L160H inactive enzyme 1-3 0

CYP2A6*3 2A6/2A7 conversions not known 0 0
CYP2A6*4 Gene deletion no enzyme 1 15
CYP2A6*5 G479L defect enzyme 0 1
CYP2C9 CYP2C9*2 R144C reduced affinity for P450 reductase 8-13 0
CYP2C9*3 I359L altered substrate specificity 7-9 2-3
CYP2C19 CYP2C19*2 Aberrant splice site inactive enzyme 13 23-32
CYP2C19*3 Premature stop codon inactive enzyme 0 6-10
CYP2D6 CYP2D6*2xn Gene duplication/multiduplication increased enzyme activity 1-5 0-2
CYP2D6*4 Defective splicing inactive enzyme 12-21 1
CYP2D6*5 Gene deletion no enzyme 4-6 6
CYP2D6*10 P34S, S486T unstable enzyme 1-2 50
CYP2D6*17 T107I, R296C, S486T reduced affinity for substrates 0 n.d.
CYP2E1 CYP2E1*2 R76H less enzyme expressed 0 1
CYP2E1*3 V389I no effects <1 0
CYP2E1*4 V179I no effects <1 n.d.
CYP3A4 CYP3A4*2 S222P higher Km for substrates 3 0
CYP3A4*3 M445T unknown 0 <1

n.d.: not determined (has a very high frequency among Black Africans and African Americans)

Ingelman-Sundberg, DMD (2001)

8
 5/8/2021

CYP2D6 Polymorphisms
CYP2D6 bertanggung jawab atas metabolisme sejumlah obat yang berbeda
 CYP2D6 is responsible for the metabolism of a
number of different drugs
• Antidepressants (TCA, SSRI), antipsychotics, analgesics,
cardiovascular drugs (Beta Blocker), Antiarrhytmics,
Tamoxifen

 Based on these polymorphisms, patients are

phenotypically classified as:
1. Poor metabolizers (PM, 1-10%)
2. Intermediate metabolizers (IM, 5-9%)
3. Extensive metabolizers (EM, 90-99%)
4. Ultrarapid metabolizers (UM, 2-10%)
Berdasarkan polimorfisme ini, pasien secara fenotip diklasifikasikan sebagai:
1. Metabolisme yang buruk (PM, 1-10%)
2. Metabolisme perantara (IM, 5-9%)
3. Metabolisme ekstensif (EM, 90-99%)
4. Metabolisme ultrarapid (UM, 2-10%)

9
 5/8/2021

Variability in nortriptyline metabolism

variabilitas dalam metabolisme nortriptyline
CYP2D6
Nortriptyline 10-OH-nortriptyline

(Dalén et al., 1998)

Variability in debrisoquine-4-hydroxylation
HO H

CYP2D6
N NH2 N NH2

NH NH

homocygote
extensive
metabolizers
homocygote poor
metabolizers

metabolic rate
heterocygote
extensive metabolizers

T. Winkler Deutsche Apothekerzeitung 140 (2000) 38

10
 5/8/2021

CYP2C19 POLYMORPHISM
• CYP2C19 menunjukkan polimorfisme genetik
kedua terbanyak  sekitar 35 varian genetik telah
diidentifikasi
• CYP2C19 bertanggung jawab untuk metabolisme
obat :
- CPG
- Inhibitor Pompa Proton
- Anti depresan (fluoksetin)
- Siklosporin
- Takrolimus

CYP2C19 POLYMORPHISM
• CYP2C19*2 dan CYP2C19*3  ditemukan pada
pemetabolisme lambat.
• Pada penggunaan PPI untuk ulkus lambung dan
duodenum  terjadi perbedaan hasil terapi antara
pemetabolisme cepat dan pemetabolisme lambat.
• Pada pemberian antimalaria proguanil (pro-drug)
yang akan dirubah menjadi sikloproguanil
(metabolit aktif)  pada pemetabolisme lambat
menjadi tidak efektif.

11
 5/8/2021

CYP2C9 POLYMORPHISM
Obat-obat yang dimetabolisme :
• Antiinflamasi (Diklofenak, ibuprofen, naproksen,
piroksikam)
• Fenitoin
• Tolbutamid, glimepirid, glipizid, glibenklamid
• Warfarin

Dari enzim ini ditemukan 5 varian, diantaranya :

CYP2C9*2 dan CYP2C9*3

CYP2C9 POLYMORPHISM
• CYP2C9*2 dan CYP2C9*3  penurunan secara
signifikan aktivitas metabolisme enzim tersebut.
• Perlu penyesuaian dosis pada obat-obatan :
tolbutamid, warfarin, glipizid
• Warfarin  indeks terapi sempit, maka kelebihan
dosis pada orang yang mempunyai varian tersebut
diketahui menimbulkan efek Hemoragia, sehingga
dosis warfarin perlu diperkecil
• Celecoxib  dosisnya harus dikurangi jika diberikan
pada pemetabolisme lambat

12
 5/8/2021

CYP2B6 Polymorphism
• CYP2B6 terlibat dalam metabolisme siklofosfamid,
ifosfamid dan juga beberapa agen antiretroviral

• Individu dengan alel CYP2B6*6, *16 dan *18

memiliki efisiensi metabolisme yang lebih rendah
sehingga saat menggunakan efavirenz mengalami
ES pada SSP

NAT-2 Polymorphism
• Isoenzim N-
Acetiltransferase (NAT-2) 
mengkatalisis berbagai jenis 795 unrelated German subjects
obat seperti INH,
prokainamid, sulfasalazin,
sulfametoksazol
• Polimorfisme genetik
menghasilkan fenotipe
asetilator cepat dan lambat

Weinshilboum & Wang, Nature Reviews

(2004)

13
 5/8/2021

UGT Polymorphism
• Polimorfisme juga terjadi pada Fase II – reaksi konjugasi
• Pada proses ini sudah lama dikenal istilah asetialtor cepat
dan asetilator lambat
• Enzim UGT mengkatalisis glukuronidasi bilirubin, hormon
steroid dan asam empedu
• Ada 2 sub familia yaitu : UGT1 dan UGT 2
• Ada 2 isoform pada UGT1 yaitu UGT1A1 dan UGT1A9 ---
ada variabilitas aktivitas dan polimorfisme yang besar dan
memberi dampak pada efek terapi
• IRINOTEKAN – dimetabolisme oleh UGT1A (UGT1A1 *28
mungkin lebih rentan terhadap toksisitas)
• UGT2B7 – menyebabkan metabolisme morfin dan zidovudin

14
 5/8/2021

TPMT Polymorphisms
TPMT Polymorphisms

Wildtype

Heterozygous
Homozygous
mutant

Polymorphisms
in drug transporter

15
 5/8/2021

Drug Transporter

Drug Transporter
• Protein pengangkut  berperan dalam mengatur
ADME
• Transporter yang paling banyak dipelajari adalah
Adenosine Triphospate (ATP)-Binding Cassette
(ABC)
• Poliglikoprotein (PgP) – ABCB1 atau MDR1 :
berperan dalam eksresi senyawa eksogen dan
metabolitnye ke dalam urin, empedu dan lumen
usus.

16
 5/8/2021

Drug Transporter
Beberapa obat yang terpengaruh pada polimorfisme pada
drug transporter :
• Pasien dengan genotipe 3435TT – aktivitas PgP lebih rendah
– kenaikan ketersediaan hayati digoksin, penurunan
ketersediaan hayati feksofenadin dan nelfiravir.
• Polimorfisme gen MDR1 (yang mengkode PgP) –
mengurangi aktivitas metabolisme CYP3A – menyebabkan
kadar takrolimus dan siklosporin lebih tinggi 45-50% dari
pasien wild type.
• Obat epilepsi – variasi genetik pada CYP2C9 dan transporter
SCN1A menyebabkan pasien lebih resisten terhadap AED
• Pada pasien skizoprenia – ada polimorfisme Taq1 pada
reseptor D2

Drug Transporter
Cont…
• Polimorfisme alel Gly9 pada reseptor D3 dan His452 Tyr pada
reseptor 5-HT2A --- variasi respon klozapin
• Variasi gen ABC dapat mempengaruhi ekspresi dan fungsi protein,
menyebabkan ES dan respon terapi yang tidak menentu,
contohnya klozapin, olanzapin, aripiprazol, quetiapin
• Penurunan kapasitas metabolisme metotreksat pada pasien
tertentu akibat mutasi R412G pada asam amino ABCC2 yang
mengkode MRP2 --- berakibat peningkatan resiko nefrotoksisitas
dan overdose

*) ABCC2 adalah transporter subfamily C

17
 5/8/2021

Polymorphisms
in drug receptors

Polimorfisme genetik pada target obat

• Peran kliniknya lebih signifikan terhadap efikasi

obat dibandingkan farmakokinetik --- karena
polimorfisme genetik yang terjadi langsung
berhubungan dengan respon
• Contoh : gen yang mengkode beta adrenoreseptor
maka akan berpengaruh pada :
agonis β2
arakhidonat 5-lipooksigenase
angiotensin converting enzyme

18
 5/8/2021

Examples of Drug Target Pharmacogenomics

Evans WE. NEJM 2003; 348:538-48

β-1 adrenergic receptor polymorphisms

Codon 49 SerGly

Codon 389
ArgGly

Podlowski, et al. J Mol Med 2000;78:90.

19
 5/8/2021

Polimorfisme Reseptor Adrenergik Beta-2 dan Respon terhadap Albuterol pada Asma

Beta-2 Adrenergic Receptor Polymorphisms and

Response to Albuterol in Asthma
Hiperreaktivitas saluran udara adalah ciri khas asma
Otot polos • Hyperreactivity of the airways is the hallmark of
saluran napas asthma
mengandung
reseptor beta-2 • Airway smooth muscle contains beta-2 receptors that
yang produce broncodilation
menghasilkan
bronkodilatasi
• Albuterol is a beta-2 agonist that is used in the Albuterol adalah beta-2
treatment of asthma agonis yang digunakan
Menghasilkan • Produces smooth muscle cell relaxation and dalam pengobatan asma
relaksasi sel bronchodilation
otot polos dan • Forced expiratory volume in 1 second (FEV1) Volume ekspirasi
bronkodilatasi
• Phenotypic measure of response paksa dalam 1
detik (FEV1)
Ukuran fenotipik dari respon

β-2 polymorphisms and response to albuterol

•Single 8 mg albuterol dose • Dosis albuterol

8 mg tunggal
•Albuterol-evoked increases • Peningkatan
in FEV1 were higher and FEV1 yang
more rapid in Arg16 dipicu albuterol
homozyotes compared with
lebih tinggi dan
lebih cepat pada
Gly carriers
homoziot Arg16
dibandingkan
• Codon 16 polymorphism is
dengan
a determinant of
pembawa Gly
bronchodilator response to
• Polimorfisme
albuterol kodon 16
merupakan
penentu respons
Lima et al., Clin Pharmacol
bronkodilator
Ther 1999; 65: 519-25
terhadap
albuterol

20