Covid

PETERINTAH KABUPATEN LATONGAN o
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG

Jl. Raya Babat - Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang
Tolp. ( 03ZI ) l5ir056-,a53638-453737 Far.(G22) 676 6561
E,ma:Odg@W@
LATONGAN
PERATURAN DIREKTUR RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN

NOilOR : 18/.i,.11 ss:1413.216n020
TENTANG
KEBIJAKAN PENANGGULANGAN CORO'VA Y'RUS D'SEASE (COVID - 19)
DI RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN
DIREKTUR RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN
Menimbang a. bahwa penyebaran penyakit Corona Virus Disease 2019 atau COVIDI9 sudah
meniadi Penyakit Pandemi Global yang cenderung meningkat dari waktu ke
waktu, berisiko menimbulkan korban jiwa serta perlu penangaan khusus dan
cepal;
b. bahwa dalam penanganan penyakit tersebut perlu ada kebijakan
penanggulangan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di RSUD Ngimbang
Kabupaten Lamongan dengan mengeluarkan Perafuran Direktur;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada huruf a dan huruf
b, maka perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur RSUD RSUD Ngimbang
Kabupaten Lamongan tentang Kebiiakan Penanggulangan Corona Virus Disease
2019 (COVID-I9) di RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan.
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang wabah penyakit menular
(Lembaran negara republik lndonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan
Lembaran negara republik lndonesia Nomor 3237);
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (lembaran
Negara Republik lndonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik lndonesia Nomor 4431);
3. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (kmbaran
Negara Republik lndonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran
Negara Republik lndonesia Nomor 5038);
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaral Negara
Republik lndonesia Tahun 2009 Nomor 164, Tambahan Lembaran Negara
Republik lndonesia Nomor 5063);
5. Undang-undang Nomor44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik lndonesia, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor
5972):
6. Kepres. Nomor 7 tahun 2020 tentang Gugus Tugas Percepalan Penanganan
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07iMENKES/104/2020 tentang
Penelapan lnfeksi Novel Corona Virus (lnfeksi 2019 nCov) sebagai penyakit yang
dapat menimbulkan wabah dan Upaya penanggulangannya;
8. Surat Edaran Bupati Lamongan nomor 42011071413.01112020 tentang Tindak
Laniut Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)'
MEMUTUSKAN
Menetapkan PERATURAN DIREKTUR RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN TENTANG
KEBTJAKAN PENANGGULANGAN COROT/A y'RUS DTSEASE (CoV|D - 19) Dt
RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN
BAB,I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam kebijakan ini yang dimaksud dengan :
1. Corona virus Disease 2019 (COVID-l9) adalah penyakit yang disebabkan oleh SARS CoV-2 (severe
Acute Respiratory Syndrcm+Corona Mrus 2)
2. PDP adalah Pasien Dalam Pengawasan sesuai dengan kriteria delinisi dari Kementrian Kesehatan
Republik lndonesia
3. Pasien Confirmed adalah pasien Covid- 19 dengan hasil pemeriksaan tes positif melalui pemeriksan
Polgmerase Chain Reaction
4. Ruang perawatan adalah Ruang perawatan pasien CovidJ9 sesuai kategori Pasien.
5. DPJP adalah Dokter Penanggung Jawab Pelayanan pasien Covid-l9
6. Tenaga Keperawatan dalah perawat untuk pelayanan pasien Covid-|9.
7. Tenaga Kesehatan Lain adalah tenaga kesehatan selain dokter dan perawat
8. lnfuction prevention and Contol Nurse (IPCN) adalah tenaga perawat yang bekeria pumawaktu dan
khusus di bidang infeksi atau berhubungan dengan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan di rumah
sakit.
9. APD adalah Alat Pelindung Diri yakni kelengkapan yang wajib digunakan saal bekeria sesuai tingkat
bahaya dan risiko kerja unfuk menlaga keselamatan pekeria itu sendiri dan orang di sekelilingnya.
BAB II
RUANG LINGKUP PELAYANAN
Pasal 2
1. Ruang lingkup pelayanan pasien CovidJ9 di RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan yang diatur dalam
kebijakan ini adalah pasien Covid- 19 mulai dari kategori Pasien Dalam Pengawasan (PDP).
2. Kebilakan pelayanan pasien unfuk kategori definisi sebelum masuk kriteria Pasien Dalam Pengawasan
mengacu kepada kebijakan pelayanan pasien yang ada dan masih berlaku di rumah sakit sesuai dengan
jenis kebutuhan pelayanan medisnya.
3. Kategori definisi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) mengacu kepada Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Corona Vitus Disease (Covid-l9) terbaru dari Kemenlrian Kesehatan Republik
lndonesia.
4. Penentuan kategori definisi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dan (2) merupakan kewenangan dokter
jaga sebagai Dokter Penanggung Jawab Triase dan Pelayanan Gawat Darurat dengan berkonsultasi ke
dokter Spesialis paru maupun Spesialis Anak sebagai Dokter Penanggung Jawab Pelayanan utama
pasien Covid-19.
BAB III
SARANA DAN PRASARANA PEI.AYANAN
Pasal 3
Ruang Perawatan
1. Perawatan bagi pasien Covid-19 dengan kondisi klinis ringan dan sedang ditempatkan di ruang rawat
lnap RIK Flamboyan 2 B, C, D
2. Perawatan bagi pasien Covid-l9 dengan kondisi klinis berat ditempatkan di ruang isolasi bertekanan
negatif yang berada di lnstalasi Gawat Darurat, lCU, NICU dan RIK Flamboyan.
3. Kapasitas ruang perawatan bagi pasien Covid-l9 dengan kondisi klinis ringan dan sedang di ruang rawat
inap RIK Flamboyan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
4. Kapasitas ruang perawatan bagi pasien Covid-19 dengan kondisi klinis berat di ruang rawat inap
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) di RIK Flamboyan 3 D, E.
Pasal 4
Alat Pelindung Diri
'1. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) bagi Profesional Pemberi Asuhan maupun perugas pelayanan
dan karyawan rumah sakit lainnya dibagi berdasarftan zona risiko yang terdiri dari :
a. zona Hijau yang merupakan zona dengan risiko rendah;
b. zona Kuning yang merupakan zona dengan risiko sedang;
c. zona Orange yang merupakan zona dengan risiko tinggi;
d. zona Merah yang merupakan zona dengan risiko sangat tinggi.
2. ZonaHiiau sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi :
a. area perkantoran dan promosi kesehatan rumah sakit ruang manajemen lantai ll;
b. instalasi farmasi di luar pelayanan langsung ke pasien;
c. bagian informasi;
d. tempat pendaftaran pasien rawat lalan dan rawat inap;
e. instalasi gil;
f. bagian rekam medis;
g. kasir;
h. gudang obat
i. instalasi pemeliharaan sarana dan prasarana rumah sakit
j. kantin dan koperasi
k. pos-ps satuan pengamanan
l. area parkir
3. Zona Kuning sebagaimana dimaksud pada ayat (l) huruf b meliputi :
a. klinik rawat lalan kecuali poli gigi, poli lelinga hidung dan tenggorokan dan poli paru
b. ruang rawat inap yang tidak memiliki ruang isolasi untuk Pasien Dalam Pengawasan (PDP) Covid-l9
c. instalasi rehabilitasi medik;
d. instalasi famasi di area pelayanan langsung ke pasien;
e. instalasi radiologi;
f. instalasi penyehatan lingkungan;
g. ruang ICU-HCU;
h. unit-unit lain saat pefugas unit tersebut melaksanakan tugas yang berhubungan langsung dengan
pasien meliputi petugas gizi bagian distribusi dan pengemudi ambulance.
4. Zona Orange sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c meliputi :
a. ruang lnstalasi Gawat Darurat di luar ruang isolasi pasien Covid-19
b. ruang intensive care unit di luar ruang isolasi pasien Covid-19
c. ruang rawat inap flamboyan di luar ruang isolasi pasien Covid-l9
d. ruang rawat inap flamboyan di area petugas (lantai satu)
e. instalasi pemulasaran jenazah;
f. central sterile supply deparfnent (CSSD) dan laundry rumah sakit;
g. instalasi laboratorium;
h. instalasi bedah sentral;
i. poli gigi, telinga hidung dan tenggorokan, dan paru
5. Zona Merah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d meliputi :
a. ruang isolasi pasien Covid-19 di lnstalasi Gawat Darurat;
b. ruang isolasi pasien Covitl- 19 di ruang rawat inap Flamboyan;
c. ruang isolasi pasien Covid- 19 di ICU-HCU
d. ruang isolasi pasien Covid- 19 di ruang rawat inap graha medika
e. unit pelayanan pada saat petugasnya menangani pasien Covid-|9 kategori PDP dan confirmed. Terdiri
dari tim lnstalasi Bedah Sentral, petugas sampling laboratorium, petugas radiologi, petugas penolong
percalinan, petugas pemulasaran jenazah, pengemudi ambulane dan petugas lnstalasi Penyehatan
Lingkungan saat melakukan desinfeksi kamar pasien.
digunakan oleh profesional pr
ya sesuai dengan Asuhan maupun petugas
,on..,rr. pelayanan
JT,Tnn
|Jau tevel l;
PD level ll;
NgS, goggle face shield,
handscoon
pada. ayat (6) huruf

. c dan d
| rumah sakit.
BAB IV
SUMBERPDAYAsMANUSh
1. Tenaga medis dan wat Darurat

umum dan perawat t darurat pasien covid-1g
adarah dokter
_ pasal
6
iawau pearffi3flF,i'Hlffi:*X*31ffi,
I i:ff'Penanssuns
2. Dokter penanggung pelayanan
dewasa adarah doher
spesiaris
Jawab I
Anak. (DpJp) utama pasien
covid-'lg anak adarah
dokter spesiaris
elakukan konsultasi atau

k Sraf Medis (XSM) rain
pasal 7
eperawatan
ift yaitu :
Ya).
alam ayat (3) hunf a, b, dan c
dibagi menjadi 2 (dua)
pasal g
1' penserahan
renasa keseharan,.,r r.of:ff:#toTLl:,lot:,luaidengan sK Direktur.
pasal g
uplemen Unfuk petugas
Petugas yang terlibat pada pelayanan pasien Covid_
Conlirmed.
Pa:
a. Makan minumdan/atau;
b. Pelengkap nutrisi berupa susu dan/alau;
c. Vitamin penguat imunitas tubuh,
3. Pengaturan pemberian nutrisi tambahan dan suplemen dikoordinasikan oleh pefugas lnfection
Preuenton and Control Nurse (IPCN) bekerja sama dengan instalasi gizi rumah sakit.
BAB V
PROSEDUR PEI.AYANAN
Pasal 10
Triase
1.7 riase pasien Covid-19 dilakukan oleh petugas di lnstalasi Gawat Darurat.
2.7riase pasien Covid-l9 dilakukan oleh petugas di ruang rawat inap RIK Flamboyan
Pasal I 1
Pelayanan Gawat Darurat
1 . Pelayanan gawat darurat dilakukan oleh dokter dibantu oleh perawat di lnstalasi Gawat Darurat.
2. Protokol pelayanan gawat darurat unluk pasien Covid-19 diatur lebih lanjut dalam Standar Prosedur
Operasional (SPO) yang ditetapkan oleh Direktur.
3. Penghitungan biaya pelayanan gawat darurat untuk pasien Covid-l9 mengacu pada tarif pelayanan
gawat darurat RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan.
Pasal 12
Pelayanan Rawat lnap
1. Pelayanan rawat lnap bagi pasien Covid- 19 ditempatkan di ruang rawat inap flamboyan maupun ruang
isolasi bertekanan negatif yang ada di lnstalasi Gawat Damrat, ruang lCU, dan ruang NICU.
2. Pengaturan penempatan pasien rawat inap Covid- 19 berdasarkan kondisi klinisnya.
3. Penentuan kondisi klinis pasien sebagai dasar penempatan ruang perawatan adalah kewenangan Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) utama pasien Covid-19.
4. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) utama pasien Covid-19 dapat menggunakan
pertimbangan-pertimbangan lain menyangkut kebutuhan pelayanan dan perawatan selain kondisi klinis
pasien untuk menentukan penempatan ruang bagi pasien Covid-19.
5. Penghitungan biaya perawatan pasien Covitl-'lg intensive maupun nonintensive menggunakan tarif
pelayanan ruang isolasi RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan.
Pasal 13
Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
1. Pemeriksaan Penunlang Diagnostik wajib unluk pasien Covid- 19 meliputi:
a. Pemeriksaan radiologi;
b. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan kimia darah;
c. Pemeriksaan spesimen saluran nafas untuk pemeriksaan RT-pCR virus;
d. Pemeriksaan penunjang lain sesuai indikasi medis.
2. Seluruh petugas yang melakukan tindakan pemeriksaan penunjang diagnostik untuk pasien Covid- 19
menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) lengkap.
3. Pemeriksaan spesimen saluran nafas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dilakukan oleh tim
yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
Pasal 14
Transportasi Pasien
1. Transportasi pasien Covid-l9 antar unit pelayanan di rumah sakit maupun ruiukan ke fasilitas kesehalan
lain menggunakan ambulance khusus dengan didampingi oleh tenaga kesehatan sesuai kriteria
pendampingan dan pengemudi ambulance dengan Alat Pelindung Diri lengkap.
2. Transprtasi pasien Covid-19 antar unit pelayanan di rumah sakit yang berdekatan dapat menggunakan
brankar yang diikuti petugas desinfeksi dengan didampingi oleh tenaga kesehatan sesuai kriteria
pendampingan menggunakan Alat Pelindung Diri lengkap.
Pasal 15
Desinfeksi Permukaan dan Udara Ruangan Perawatan
pada
1. Jenis desinfektan dan frekuensi desinfeksi permukaan maupun udara ruang perawatan mengacu
sistem zonasi risiko sebagaimana disebutkan dalam pasal 4 (empat) kebijakan ini. _.
2. Desinfeksi pada zona hijiu dilakukan pada permukaan menggunakan klorin 0,050/o dengan frekuensi
sekurang-kurangnya 1 (satu) kali sehari.
frekuensi
g. Desinteisi pada-zona iuning dilakukan pada permukaan menggunakan klorin 0,050/o dengan
sekurang-kurangnya 2 (dua) kali sehari.
4. Desinfeksi pada zona orange dilakukan dengan ketentuan :
a. Desinfeksi permukaan menggunakan klorin 0,05% kurangnya 2 (dua) kali sehari;
b. Desinfeksi udara dengan drymist Hz0z sesuai indikasi.
5. Desinfeksi pada zona merah dilakukan dengan ketentuan :
a. Desinfeksi permukaan menggunakan klorin 0,05% sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali sehari;
b. Desinfeksi udara dengan drymist Hz0z setelah selesai digunakan.
Pasal '16
Pembatasan Petugas dan Penunggu Pasien
1. Pengaturan pembatasan petugas dan penunggu pasien mengacu pada sistem zonasi sebagaimana
disebutkan dalam pasal 4 (empat) kebijakan ini.
2. pefugas
3.
adwal bertugas;
ua) orang
4. Pada zona orange diatur pembatasan :
a. Petugas hanya yang pada wahu tersebut terjadwal bertugas;
b. Penunggu pasien diiiinkan hanya 1 (satu) orang
5. Pada zona merah diatur Pembatasan :
a. Petugas yang boleh masuk hanya petugas yang berkepentingan langsung pada Pengelolaan Pasien;
b. Diminimalkan teriadinya kontak berulang dengan pasien;
c. Penunggu pasien tidak diperkenankan untuk menunggui pasien
Pasal 17
Pemulasaraan Jenazah
1 . Pemulasaran lenazah pasien Covid-l9 menggunakan prosedur penanganan jenazah infeksius.
2. Pemulasaran jenazah pasien Covid-19 selanjutnya diatur dalam Standar Prosedur Operasional (SPO)
yang ditetapkan oleh Direktur
BAB V
PENUTUP
Pasal 18
Kebij*an mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila ada tambahan atau perubahan akan
disesuaikan lebih lanjut.
Ditetapkan di : Lamongan
Pada tanggal
DIREKIUR D NGIMBANG
KABUP LAMONGAN
.MRS
Pemb TK
,I
NIP. 2002 2 006
SPO KOORDINASI INTERNAL DAN EKSTERNAL
covlD-19
No. Dokumen No. Revisi Halaman
sPotpl.t 00 1t5
RSUD NGIilBANG PEI.AYANAN / 2O2O
KABUPATEN LAiIONGAN
Ditetapkan,
irektur
Tanggal Terbit RSUD Lamongan
STANDAR
PROSEDUR
OPERASTONAL
( Maret 2020 )
M.MRS
NlP. 1 9730223 200212 2 006
1 . Koordinasi lnternal adalah koordinasi dan komunikasi yang
terjadi dari berbagai unit kerja didalam suatu organisasi
PENGERTIAN
2. Koordinasi Eksternal adalah koordinasi dan komunikasi yang
terjadi antara unit kerja dan lingkungan sekitar organisasi
3. Covid (Corona Virus Disease) adalah kumpulan gejala penyakit
yang disebabkan virus corona.
1. Meningkatkan kualitas hidup pasien covid
2. Mengurangi angka kematian pasien covid
3. Pencegahan penularan di masyarakat
TUJUAN 4. Mengurangi jumlah kasus covid
5. Mengakhiri wabah covid di komunitas
6. Menciptakan masyarakat yang tenang, dan paham apa yang
mereka harus lakukan bagi lingkungan terdekatnya
1. lnstruksi Presiden No. 4 Tahun 2019 tentang Peningkatan
Kemampuan dalam Mencegah, Mendeteksi, dan Merespon
Wabah Penyakit, Pandemi Global, dan Kedaruratan Nuklir,
Biologi, dan Kimia.
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 150'l/Menkes/PerlXl2Ol0
tentang Jenis Penyakit Menular Tertentu yang Dapat
Menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangan (Berita Negara
Republik lndonesia Tahun 2010 No. 503)
KEBIJAKAN
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01.O7/Menkes/104/2020
tentang Penetapan lnfeksi Novel Corona Virus (lnfeksi 201 19-
ncov) Sebagai Penyakit yang Dapat Menimbulkan Wabah dan
Upaya Penanggulangannya
4. Surat Edaran Menkes
5. SK. Direktur RSUD Ngimbang Nomor 188.4/3401413.21612020
Tentang Pembentukan Tim Gugus Tugas covid-l9
6. SK. Direktur RSUD Ngimbang Nomor 188.4/1971413.21612021
Tentang Penunjukkan Tim Penanganan covid-19
> SASARAN
o Tim Gugus Tugas Covid-19 Rumah Sakit Ngimbang
PROSEDUR 1 . Koordinasi lnternal
a. Pasien datang sendiri
/ Pasien datang menuju IGD untuk dilakukan
SPO KOORDINAS] INTERNAL DAN EKSTERNAL
covlD-19
No. Dokumcn No. Revisi Halaman
sPot?)+t 00 2t5
RSUD NGITBANG PELAYANAN / 2O2O
KABUPATEN LATONGAN
pemeriksaan dengan melakukan tes darah oleh
pihak laborat dan thorax oleh pihak radiologi
r' Setelah dilakukan pemeriksaan dan hasil
menunjukkan tanda-tanda covid-19 setelah konsul
ke DPJP maka pihak IGD akan menghubungi
kepala ruang isolasi untuk berkoordinasi melalui
telepon ruangan
/ Setelah terjadi serah terima pasien antara IGD dan
ruang isolasi, selanjutnya bisa dilakukan
pengobatan oleh DPJP (Dokter Penanggung
Jawab Pasien)
b. Pasien datang dengan rujukan
r' Pasien datang menuju IGD dengan surat rujukan
puskesmas atau rumah sakit dengan membawa
hasil pemeriksaan.
/ Pihak IGD setelah konsul DPJP menghubungi
kepala ruang isolasi untuk berkoordinasi melalui
telepon ruangan
b.3. Setelah terjadi serah terima pasien antara IGD
dan ruang isolasi, selanjutnya bisa dilakukan
pengobatan oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab
Pasien)
2. Koordinasi Ekstemal Dalam Kabupaten Lamongan
a. Pasien KRS (Sembuh)
/ Kepala ruang isolasi menginformasikan adanya
pasien KRS kepada Tim Gugus Tugas Covid-'|9
Rumah Sakit melalui grup WhatsApp Pelaporan
Gugus Tugas RSUD Ngimbang
/ Tim Gugus Tugas Covid-19 Rumah Sakit
Puskesmas dan sueveilans melalui WhatsApp

/ Satgas covid-19 Kecamatan akan menghubungi
Satgas covid-19 Desa untuk pengawasan lsolasi
Mandiri Pasien di rumah melalui WhatsApp
r' Jika situasi tidak memungkinkan untuk pasien
melakukan isolasi mandiri di rumah, maka Satgas
covid-19 desa menginformasikan ke satgas covid
Kecamatan untuk melakukan isolasi mandiri di
rusunawa selanjutnya dilaporkan ke Tim gugus
covid rsud Ngimbang
I
covtD-l9
sPotre,l 00 315
RSUO NGIIIBANG PELAYANANI/ 2O2O
KABUPATEN LAiiONGAN
{ Tim Gugus Covid Rumah Sakit Ngimbang
berkoordinasi dengan penanggung jawab
Rusunawa untuk menyiapkan tempat dan obat -
obatan yang akan dibawa serta mengantar pasien
ke tempat tujuan dengan ambulan dengan protokol
kesehatan
b. Pasien Pulang Paksa
pasien Pulang Paksa kepada Tim Gugus Tugas
Covid-19 Rumah Sakit melalui grup WhatsApp
Pelaporan Gugus Tugas RSUD Ngimbang
menghubungi Satgas covid-19 Kecamatan yaitu
Puskesmas dan petugas surveilans melalui
WhatsApp
Satgas covid-19 Desa untuk pengawasan lsolasi
Mandiri Pasien di rumah melalui WhatsApp
c. Pasien Meninggal
pasien meninggal kepada Tim Gugus Tugas
menghubungi Satgas covid-19 Kabupaten yaitu
Dinas Kesehatan dan Korlap pemulasaraan
jenazah terkait proses pemakaman melalui
WhatsApp
menghubungi Satgas covid-19 Kecamatan yaitu
Puskesmas dan petugas surveilans melalui
WhatsApp
Satgas covid-1g Desa untuk menyiapkan liang
lahat melalui WhatsApp
/ Setelah liang lahat selesai di gali, Satgas covid-19
Kabupaten akan menghubungi Tim Gugus Tugas
Rumah Sakit untuk memberangkatkan jenazah
pasien melalui WhatsApp
d. Pasien Rujuk
r' Petugas jaga I dokter jaga Rumah Sakit
menghubungi Rumah Sakit Rujukan melalui
Telepon Ruangan
covlD-i9
sPo/ }}7 00 4t5

RSUD NGITBANG PEI.AYANAN / 2O2O
KABUPATEN LATONGAN
/ Setelah konfirmasi ada tempat dan siap menerima
rujukan, pasien dan keluarga di beri informasi
dengan jelas
/ Pasien diberangkatkan ke rumah sakit rujukan
dengan protokol kesehatan dengan memakai APD
level 3 untuk kasus konfirmasi
3. Koordinasi Eksternal Luar Kabupaten Lamongan
a. Pasien KRS (Sembuh)
r'Kepala ruang isolasi menginformasikan adanya
pasien KRS kepada Tim Gugus Tugas Covid-19
Dinas Kesehatan Lamongan
r'Satgas covid-l9 Kabupaten yaitu Dinas Kesehatan
Lamongan koordinasi dengan Satgas covid 19
Kabupaten sesuai alamat pasien
b. Pasien Pulang Paksa

r' Kepala ruang isolasi menginformasikan adanya
pasien KRS kepada Tim Gugus Tugas Covid-19
/ Satgas covid-19 Kabupaten yaitu Dinas Kesehatan
c. Pasien Meninggal
pasien Meninggal kepada Tim Gugus Tugas
r' Tim Gugus Tugas Covid-1g Rumah Sakit
Lamongan koordinasi dengan Satgas covid 't 9
Kabupaten sesuai alamat Pasien
/ Hasil koordinasi Satgas Kabupaten diinformasikan
ke tim Gug us Covid Rsud Ngimbang terkat
covtD-l9
sPotlll1 00 5t5
RSUD NGITIBANG PELAYANAN / 2O2O
KABUPATEN LATONGAN
pemberangkatan jenazah
d. Pasien Rujuk
pasien rujuk kepada Tim Gugus Tugas Covid-19
> ALUR KOORDINASIINTERNAL DAN EKSTERNAL

1. Alur Koordinasi lnternal
a. Pasien Datang Sendiri
b. Pasien Datang dengan Rujukan
2. Alur Koordinasi Ekstemal
1 Tim Gugus Tugas covid-19 RSUD Ngimbang
2 lnstalasi Gawat Darurat
3 lnstalsi Rawat lnap
UNIT TERKAIT
4 Satgas Covid-19 Kabupaten
5 Satgas Covid-19 Kecamatan
6 Satgas Covid-19 Desa
PERSIAPAN OPERASI CITO
sPotl4t 00 1t2
PELAYANAN / 2021
RSUD NGIUBANG
KABUPATEN LATONGAN
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit RSU im Lamongan
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
( MEr 2021 )
dr. AlNl M.MRS
NtP. 19730223 122006
Operasi cito adalah operasi yang harus dilakukan segera, yang bersifat
emergensi, mengancam nyawa atau mengancrm fungsi tubuh atau
PENGERTIAN
anggota tubuh manusia.
1. Mengkoordinasikan persiapan operasi cito agar dapat berialan

dengan lancar
TUJUAN 2. Memberikan pelayanan kepada pasien sesuai standar keilmuan yang
ada
3. Mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur tentang Penyelenggaran Pelayanan
1 . Dokter memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan

keluarga untuk dilakukan operasi cito.
2. Keluarga dan/atau pasien pasien mengisi formulir persetujuan
tindakan kedokteran dan persetujuan pembiusan.
3. Pasien dipuasakan sejak ditentukannya rencana operasi cito
hingga waktu pelaksanaan operasi.
4. PerawaUbidan ruangan mempersiapkan pasien untuk
pemasangan infus, kateter, cukur rambut pubis bila perlu, skin
tes untuk pemberian profilaksis.
PROSEDUR
5. PerawaUbidan ruangan yang mengetahui rencana cito
menghubungi:
a. Dokterjaga, untuk persiapan menghubungi tim dokter yang
terlibat pada operasi cito.
b. OK lBS, memberitahukan rencana operasi cito bila operasi
akan berlangsung pada jam kerja.
c. Petugas OK lGD, yang teldiri dari Penata Anestesi,
Perawat Asisten 1, Perawat Asisten 2, Perawat sirkuler,
bila operasi cito diadakan diluar jam ke[a.
PERSIAPAN OPERASI CITO
sPotlW 00 ?t2
PEI.AYANAN / 2021
RSUD NG!iIBANG
KABUPATEN LAIf,ONGAN
6. Dokter jaga yang telah tiba di ruangan menghubungi:
a. Doker spesialis anestesi, untuk mengkonsul riawayat
alergi obat, penyakit dahulu, kondisi pasien dan kesiapan
operasi.
b. Dokter spesialis anak, dihubungi bila akan dilakukan Sectio
cesarea cito.
Dokter pelaksana tindakan atau operator untuk
mengkonfirmasi kesiapan tim doKer operasi cito.
7. PerawaUbidan ruangan mengobservasi pasien sampai waktu

diantamya pasien ke ruang operasi.
8. Serah terima pasien antara perawaUbidan ruangan kepada perawat
OK IBS atau OK lGD.
1. Kamar Bersalin
2. Ruang Rawat Gabung
UNIT TERKAIT 3. rGD (PONEK)
4. OK IBS
5. OK IGD
PERSIAPAN & PENJADWALAN PERSIAPAN OPERASI ELEKTIF
sPot409t 00 1t1
RSUD ilGITIBANG PELAYANAN / 2021
KABUPATEN LATIONGAN
Ditetapkan,
rektur
Tanggal Terbit RSUD ongan
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
( MEr 2021 )
. AINI S
NrP. 19730223 122
Tindakan dalam menangani pasien pre operasi
PENGERTIAN
Memberikan pelayanan persiapan sebelum operasi pada pasien yang akan

TUJUAN dilakukan operasi eleKif
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur Tentang Pedoman Pelayanan Kamar Bedah
'1. Pasien yang akan menjalani operasi elektif berasal dari poli, IGD dan
rawat inap
2. Pasien dari poli, IGD yang akan menjalani operasi elektif terlebih
dahulu dirawat diruang rawat inap kecuali pasien mata.
3. Penjadwalan pasien operasi eleKif dilakukan oleh petugas ruang
rawat inap ke IBS maksimal pada jam 14.00 untuk hari dilakukan
operasi
4. Penjadwalan dilakukan secara online bila tidak ada didafiar tunggu
operasi dianggap tidak ada penjadwalan operasi
5. Petugas ruang rawat inap melakukan persiapan operasi antara lain :
) Puasakan pasien
> pengisian informed concent tindakan operasi dan anestesi
D Pemasangan infus
) Pemasangan DC (sesuai kebutuhan)
) Pemberian profilaksis antibiotik (sesuai kebutuhan )
PROSEDUR F Pencukuran area yang akan dilakukan tindakan operasi
> Penandaan area operasi
> Cek laboratorium
> Rontgen
> EKG (ika diperlukan)
) Pemasangan NGT (jika diperlukan)
) Lavement (iika diperlukan)
> Menyiapkan BHP tertentu
6. Petugas ruang raurat inap mengantar pasien ke IBS
7. Petugas ruang rawat inap melakukan serah terima pasien dengan
membacakan kondisi pasien, hasil pemeriksaan, terapi pre op dll,
dilembar transfer intemal
8. Petugas RR mengecek kelengkapan dokumen, rekam medik, hasil
pemeriksaan penunjang,informed concent dll
9. Petugas RR Membantu pasien mengganti baju operasi dan memakai
topi
10. Perawat penata memindahkan p?sien ke kamar operasi.
- lnstalasi Rawat lnap
UN]T TERKAIT - IBS
- lnstalasi Rawat Jalan
PENATALAKSANAAN PASIEN LUKA AKIBAT GIGITAN ULAR
sPongt 00 1t2
PELAYANAN / 2021
RSUD NGITTIBANG
KABUPATEN LATONGAN
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit RS D gimba Lamongan
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(April 2021 )
dr. Al MAS'I M.MRS
NtP. 197 23 't22006
Gigitan Ular (Snake bite) adalah cedera yang disebabkan oleh gigitan ular
PENGERTIAN baik yang berbisa maupun tidak berbisa.
Memberikan pedoman dalam penanganan pada luka akibat gigitan ular
untuk :
TUJUAN 1. Menghalangi/ memperiambat absorlcsi bisa ular.
2. Menetralkan bisa ular yang sudah masuk ke dalam sirkulasi darah.
3. Mengatasi efek lokal dan sistemik.
Surat Keputusan Direktur RSUD Ngimbang Lamongan Nomor. 188 / 308 /
KEBIJAKAN
KEP I 413.2'16 / 2017 tentang Kebijakan Peningkatan Mutu & Keselamatan
Pasien
.
'l Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik (bekas gigitan ular)
a. Pemeriksaan ABC
b. lmmobilisasi (pasang spalk diekstremitas)
c identifikasi kemu kinan enis ular
Tidak berbisa Berbisa
Bekas Vulnus Apertum (luka Vulnus Punctum (luka
gigitan (Vulnus terbuka) tusukan)
Morsum) Vulnus Abrasio (luka
lecet)
d. Gejala yang mungkin diakibatkan

Gejala loka! : edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis
Gejala sistemik : hipotensi, kelemahan otot, berkeringat,
menggigil, mual, muntah, hipersalivasi, nyeri kepala dan pandangan
kabur.
:
Hematotoksik perdarahan di tempat gigitan, hematemesis
PROSEDUR melena, gum bleeding (gusi berdarah), perdarahan kulit, hemoptoe
Neurotoksik : fasikulasi (artikulasi tidak jelas), paresis, hipertonik,
paralisis pernafasan, ptosis oftalmologi, kejang, koma.
Kardiotoksik : hipotensi, henti jantung
Sindrom kompartemen : edem tungkai dengan tanda{anda 5P
(pain, pallor, paresthesia, paralisis, pulseless)
2. Melakukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan :
Laboratorium (DL, PT-APTT) dan EKG
3. Terapi:
a. Melakukan perawatan luka ( Wound toilet )
b. Pemberian SABU (Serum Anti Bisa Ular)
F Dewasa
r'2 vial SABU dalam 500cc Normal Saline 0,90/6 didrip
sekitar 5-6 jam
/ Setiap 6 jam dievaluasi
D Anak-anak
/ SABU 0,05m9/kgbb drip dalam 500cc Normal Salin 0,906
PENATALAKSANAAN PASIEN LUKA AKIBAT GIGITAN ULAR
sPoAS)t 00 2t2
PELAYANAN / 2021
NGIMBANG
KABUPATET.I LAMONGAN
/ Setiap 6 jam dievaluasi

c. Setelah 6 jam, dievaluasi jika hasilnya masih abnormal (ekg dan
laboratorium) diberikan 2 vial SABU dalam 500cc Normal Saline
0,9%.
d. Lapor DPJP (dokter bedah) alih rawat dan sekaligus alih tanggung
jawab oleh DPJP
e. Motivasi MRS Ruangan
1 Kepala lnstalasi Bedah Sentral
2 Kepala lnstalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
3 Kepala lnstalasi HCU
4 Kepala lnstalasi Farmasi
coRoNA v RUS DTSEASE le (COV D 19)
DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKT F
KRON K (PPOK)
PPKlsrolKSM NON 00 1t2

RSUD NGITBANG
BEDAH I 2O2O
KABUPATEN LAIONGAN
Ditetapkan
Direktur
PANDUAN PRAKTIK Tanggalterbit Lamongan
KLINIS
(KSr NON BEOAH)
( 03 JUNr 20201 v,
NIP. 1 122
PENGERTIAN lnfeksi COVID 19 yang didapatkan pada g sebelumnya
terdiagnosa penyakit paru obstruktif kroni
L ANAi,INESIS
Ditemukan gejala dan tanda seperti pada yang menyokong ke
diagnosa COVID 19 (gangguan @ma, penurunan kesadaran dan
sebagainya) dan riwayat diagnosa dan terapi PPOK
PEMERIKSAAN FISIK Didapatkan tanda tanda ISPA sampai dengan penumonia bahkan
ARDS dan juga tanda-tanda disfungsi organorgan lain yarq
mengarah ke infeksiCOVID 19 serta tanda gejala PPOK
KRITERIA DIAGNOSIS Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjarg

mengarah ke COVID 19 dan PPOK
DIAGNOSIS KERJA Corona virus disease 19 (COVID 19) dengan PPOK
I
ISPA bacterial / viral lainnya, pneunomia non COVID 19 (bacterial/
TNAGNOSIS BANDING fungal / viral lainnya), gagal napas non COVID 19, gargguan
multiorgan lainnya non-COVID 19 dengan PPOK
. Pemerksaan darah : DL, CRP, kimia darah sesuai irdikasi,
PEiIIERIKSAAN BGA sesuai indikasi
PENUNJANG
o Pemeriksaan foto thorax
o Pemeriksaan rapid diagnostik tes (rapid tes antibodi)
\-. o Pemeriksaan PCR (koordinasidinaskesehatan)
Prinsip Pengelolaan PPOK :
1. Minimalkan konsultasi se@ra tatap muka

2. Pasien PPOK diminta untuk tetap menggunakan secara rutin
obat inhaler atau oral yang sudah teratur digunakan
3. Bila ada konsultasi secara tatap muka maka perlu dilakukan
skrining terlebih dahulu melalui telepon untuk memastikan
pasien tidak ada gejala COVID-19.
4, Pasien segera berobat bila terdapat gejala atau perubahan dari
gelala sehari-hari yang mengarah ke COVID-l9 ke rumah sakit
rujukan CO\flD-l9.
TERAPI
5. Tidek ada bukti bahwa penggunaan kortikosteroid inhaler (lCS)
atau oral untuk PPOK harus dihindari pada pasien PPOK
selama masa pandemi COVID-1 I
5. penggunaan per€gunaan kortikosteroid inhaler (!CS) untuk
pasien PPOK dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat
rawat inap karena eksaserbasi PPOK, > 2 eksaserbasi dalam
satu tahun, eosinofi! darah >300 sel/ul, rtwayat atau konkomitan
asma, sehingga bila tidak memenuhi hal tersebut tidak
dianjurkan pemberian ICS
7. Pada pasien PPOK yang mendapat terapi ICS dosis tinggi
dipertimbangkan untuk menurunkan ke dosis standar.
coRoNA vrRus D|SEASE 19 (COV|D 19)
DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF
KRONTK (PPOK)
RSUO NGITBANG
PPKJ /KSMNON 00 2t2
KABUPATEN LATONGAN BEDAH / 2O2O
8. Pasien PPOK dengan eksaserbasi ditata laksana sesuai

nasional sudah ada
EDUKASI Edukasr tentang penyakit, tatalaksana dan prognosisnya
NOSIS Dubia , tergantung kondisi pasien dan komorbid yang ada l

KAT EVIDENS
TINGKAT
il
A
l
REKOTENDASl
ELAAH KRITIS 1. dr Rachmad Subagyo, Sp p
1 Pedom an pencega han dan pengendal ian coronavrrus disease

covt D 1 e) Rev-04 Kementerian kesehatan Republ ik
ndonesia 27 Ma rel 2 o20
KEPUSTAKAAN
Perhim DoRer Paru lndonesia Jakarta 2020.

t coRoNA VIRUS DTSEASE 19 (COVTD 19)
t-
PPWSz3lKSM NON 00 116
BEDAH / 2O2O
RSUD NGITBANG
KABUPATEN LANONGAN
Ditetapkan
Direktur
PANDUAN PRAKTIK Tanggal terbit RSU ng
KLINIS
(KST NON BEDAH'
( 03 JUN| 2020 ) \1 A MR
NtP 197 32 12 2 006
1. Pasien dalam pengawasan (PDP)
. Orang d€ngan lnfeksi Saluran Pemapasan Akut (ISPA) yaitu
demam (>38oC) atau riwayat demam; disertai salah satu
gejala/tanda penyakit pemapasan s€perti: batuk / s83ak
nafas / sakit tenggorokan / pilek / pneumonia ringan hirEga
b€rat DAN tidak ada penyebab lain b€rdasarkan gambaran
klini8 yang meyakinkan DAN pada 14 hari terakhir Bebelum
timbul geiala memiliki riwayat porjalanan atau tinggal di
negara/wilayah yang melaportan transmisi lokal'
. Orang dengan demam (>38oC) atau riwayat demam atau
ISPA DAN pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala
memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19.
. /
OrarE dengan ISPA berat pfleumonia berat- yang
membutuhkan perewatan di rumah sakit DAN tidak ada
penyebab lain berdasarkan gambaran klinie yang
meyakinkan-
2. Orarg dalam pemantauan (ODP)
. Orang yang mengalami demam (>38"C) atau riwayat
demam; atau geiala gangguan sistem pemapasan sepsrti
pileldsakit tenggorokan/batuk DAN tidak ada penyebab lain
berdasarlan gambaran klinis yang meyakinkan DAN peda
PENGERTIAN 14 heri terakhir sebelum timbul gejela memiliki riwayat
perialanan atau tinggal di negara^rilayah yang melaporkan
transmisi lokal'.
. Orang yang mengalami geiela gangguan sistem pemapasan
seperti dl€Usakit lenggorokan/batuk DAN gada 14 hari
terakhir sebelum timbul g€iala memiliki riwayat kontak
dengan kasus konfirmasi COVIGl9.
3. Orang tanpa g€jala (OTG)
. Seseorat€ yang tidak bergejala dan memiliki risiko tertular
dari oraqg konlimasi COVIO- 19. Orang tanpa geiala (OTG)
merupakan kontak erat dengen kasus konfirmasi COVI[>'19.
4. Kasus konfirmasi
. Pasien yang terinf€ksi COVID-1g dengan hasil pem€riksaan
tes positif melalui pemeriksaan PCR.
Berdasaftan beratnya kasus, COVID-i9 dibedakan atas b€berapa

kelompok yaitu tanpa geiala, ringan, sedang, berat dan kritis .
1. Tanpa-geiala Kondisi ini merupakan kondisi teringan Pasbn
tida k ditem ukan ge,a la
2 Ringan/tidak berkompl kasi Pasien dengan infeksi saluran
n apas oleh vtrus tidak berkomplikasi dengan
gelala tidak
spesrfi k seperlr dem am lemah batuk dengan atau tanpa
(
uksi malaise sakit
L coRoNA vrRus D|SEASE 19 (COVTD 19)
PPKI /KSMNON 00 2t6

BEOAH / 2O2O
RSUD NGITBANG
KABUPATEN LAIOI'IGAN
tenggorokan, s$ak, kongesti hidung, sakit kepala. M$kipun
iarang, pasien dapat dengan keluhan diare, mual atau muntah.
Pasien usia lua dan immunocompromised geiala atipakal.
Termasuk di dalamnya kasus pneumonia ringan.
/
3. Sedang iroderat Pasien remaja atau d asa dengan
pneumonia tatapi tidak ada tanda pneumonia berat dan tidak
membutuhkan supl€rnentasi oksigen Atau Anak-anak der€an
pneumonia tidak berat dengan keluhan batuk atau sulit
bemapas dis€rlai napas cepat.
4. Berat /Pneumonia Berat Pasien remaja alau deurasa dengan
d€mam atau dalam pengawasan infeksi saluran
napas/pneumoflia, ditambah satu dari. frekuensi napas > 30
x/menit, distress pemapasan berat, atau saturasi oksEen
(SpO2) <930/6 pada udara kamar atau rasio PaOZF|O2 < 300.
Atau Pasien anak dengan batuk atau kesulitan bemapas,
ditambah setidaknya satu dari berikut ini:
o sianosis sentral atau SpO2 <90%;
. distres pomapasan berat (sep€rti mendengkur, tarikan
dinding dada yang b€rat);
o tanda pn€umonia beral: ketidakmampuan menyusui atau
minum, letargi atau p€nurunan kesadaran, atau ke,ang.
. Tanda lain dari pneumonia yaitu: tarikan dinding dada,
takipnea :<2 bulen, >60)dmenit; 2-1 1 bulan, >so)dmenit; 1-
5 tahun, >4ox/menit:>5 tahun, >30x/menit.
5. Kriti8 Pasien dengan gagal napas, Acule Respiratory Distress
Syndrome (ARDS), syok sepsis darVatau multiple orqan failure.
Ditemukan gejala dan tanda seperti pada delinisi operasional,
ANATNESIS tanda / gejala ISPA sampai dengan pneumonia / ARDS danatau
keluhan organ lainnya yang menyokong ke diagnosa COVID 19
(gangguan cema, penurunan kesadaran dan sebagainya)
PETERIKSAAN FISIK Oidapatkan tanda tanda ISPA sampai dongan penumonia bahkan
ARDS dan iuga tanda-tanda disfungsi organ-organ lain yang
merEarah k6 iniaksi COVID 19
KRITERIA DIAGNOSIS Pada anamnesis, pemeriksaen fisik dan pemeriksaan penuniang

mengarah ke COVID 19
OIAGNOSIS KERJA Corona virus disease 19 (COVIO 19)
ISPA bacterial / viral lainnya, pnaunomia non COVID 19 (bacterial /

DIAGNOSIS BANDING fungal / viral lainnya), gagal napas non COVID '19, gangguan
multiorgan lainnya non4OVlD 19
Pemeriksaan darah: DL. CRP, kimia darah sosuai indikasi,
BGA sesuai indikasi
PEIIER!KSAAN
. Pemeriksaan foto thorax
PENUNJANG . Pemerik3aan rapid diagnostik tes (rapid t6s antibodi)
. Pemeriksaan PCR (koordinasi dinas keseha!4n)
Tanpa Gelele (OTG)
a. lsolasi dan Pemantauan : lsolasi mandiri di rumah s€lama 14
hari, pasien dipantau melalui telepon oleh petugas FKTP,
TERAPI Kontrol di FKTP setelah 14 hari kamntina untuk pemantauan
klinis
b. Non-farmakologis Berikan edukasi terftait tindakan yang perlu
L dikeriakan (leafl€t untuk dibawa ke rumah) :
LJ coRoNA VIRUS DTSEASE 19 (COVTD 19)
PPW /KSMNON 00 3/6

BEDAH / 2O2O
RSUD NGITBANG
KABUPATEN LATO'{GAN
. Pasien : Pasbn mengukur suhu tubuh 2 kali sehari, pagi dan
malam hari, Selalu menggunakan masker jika keluar kamar
dan seal berinteraksi dengan anggota keluarga, Cuci tangan
dengan air rnongalir dan sabun atau hand sanitizer sesering
mungkin. Jaga jarak clengan keluarga (physical distancing),
Upayakan kamar tirJur sendiri / terpisah, Monerapkan etika
batuk (Diajarkan oleh tenaga medis), Alat makan-minum
segera diqrci dongan airlsabun, Beriemur matahari minimal
sekitar 10-15 menit setiap harinya, Pakaian yg tehh dipakai
s€baiknya dimasukkan dalam kantor€ plastik wadah /
tertutup yar€ terpisah dengan pakaian kotor keluarga yang
lainnya s€belum dicuci dan segera dimasukkan mesin cuci -
Ukur dan catat suhu tubuh tiap jam 7 pagi, jam 12 siaqg dan
iam 19 malam, Segera berinformasi ke p€tugas
pomanlau/FKfP atau keluarga jika torjadi peningkatan suhu
tubuh > 38C
. -
Keluarga: B€i anggota keluarga yang berkontak erat
dengan pasien sebaiknya memeriksakan diri ke
FKTP/Rumah Sakit. - Anggota keluarga senanitasa pakai
-
maskor Jaga iarek minimel 1 meter dari pasien -
Senantiasa mencuci tangan - JarEan sentuh daerah wajah
kalau tidak yakin tarqan bersih - lngat senantiasa membuka
-
jendela rumah agar sirkulasi udara tertukar Bersihkan
sosering mungkin daerah yg mungkin tersentuh pasi€n
miselnya gagarE pintu dll
c. Farmakologi :
o Bila terdapat penyakit penyerta / komorbid, dianiurkan untuk
tetap melanjutkan pengobatan yang rutin dikonsumsi.
Apabila pasien rutin meminum terapi obat antihipertensi
dengan golongan obat AcE-inhibito dan Angiotensin
Reseptor Blocker perlu berkonsultasi ke Dokter Spesialis
P€nyakit Dalam ATAU Dokter Sposialis JanturE
. Vitamin C (untuk 14 hari), dongan pilihan ;
o Tauet Vrtamin C non acidic 500 m9/&8 iam oral (untuk 14
hari)
o Tablet isap vitamin C 500 mg/12 jam oral (selama 30 hari) -
Multivitamin yang mengandung vitamin C 1-2 labbt n4 iam
(selama 30 hari),
. Dianjurkan multivitamin yang merEandung vitamin C,B, E,
Zink
GEJALA RII'IGAN
a. lsolasi dan Pemantauan
b. Non Farmakologis Edukasi terftait tindakan yang harus
dilakukan (sama dengan edukasi tanpa gejala).
c. Farmakologis :
. Vrtamin C dengan pilihan : Tablet Vrtamin C non ecidic 50O
E, zink
Klorokuin foGfal 50o mgl12 iam oral (utrtuk 5 hari) ATAU
Hidroksiklorokuin sedraan ada 2OO 400
L
L coRoNA vrRUS DTSEASE 19 (COVTD 19)
PPW /KSMNON 00 4t6

BEOAH / 2O2O
RSUD NGITBANG
KABUPATEN LATONGAN
jam/oral (untJk 5 hari)
. Azitromisin ffi ffEn4 iam/oral (untuk 5 hari) dongan
altematif Levofloxacin 750 mg/24 jam (5 hari)
o Pengobetan simtomatis sop€rti paracetamol bila demam
r Bila dipedukan dapat diberikan Antivirus : Osehamivir 75
rgl12 iarnl*al ATAU Favipiravir (Avigan) 6flrng/12 iam /
oral (untuk 5 hari); pemb€rian obat ini koordinasi dengan
dinas kesehatan
GEJALA SEDA}IG
a. lsdasi den Pemantauan: Perawatan di Rumah Sakit ke RuarE
Perawalan CoviGlg
b. Non Farmakologis :
o lstirahat total, ir ake kalori adekuat, control al€ktrolit, status
hidrasi, seturasi oks€en
. Pemantauan laboratorium Darah Perifer Lengkap berikut
dengan hitung jenis, bila memungkinkan ditambahkan
dengan CRP, fungsi ginjal, fungsi hati dan romen deda
secara berkala.
c. Farmakologis :
o -
Vitamin C 200 400 mg/8 iam dalam 1fi) cc NaCl 0,9%
habis dalam 1 jam diberikan secara drips lntrarrena (lV)
selama perawatan
r Klorokuin fosfet 500 mg12 jam oral (untuk 5-7 hari) ATAU
Hidrokskbrokuin (sediaan yg ada 20O mg) hari pertama 400
mg/12 iam/oral, selaniutnya 4OO mgD4 jarn/oral (untuk $7
hari)
o Azitromisin 500 mg/24 jam per iv atau per oral (untuk 57 hari)
dengan atomatif Levofloxacin 750 mgl24 jarn per iv atau per
oral (untuk $7 hari)
. Pengobatan simtomatis (Parasetamol dan lain-lain)
o Pertimbar€kan pemberian Antivirus : Oseltamivir 75 mgl12
jam orel ATAU Favipiravir (Avigan sediaan 20O mg) loading
dose 1600 mgl12 jamloral hari ke-1 dan seleniutnya 2 x 600
mg (hari ke 2-5); pemberian obat ini koordinasi dengan dinas
kesohatan
GEJALA BERAT
a. lsolasi dan Pemantauan : lsolasi di RIK RS atau rawat secara
kohorting
b Non Farmakologis :
. lstirahat tolal, intake kalori adekuat, control elektrolit, status
hidrasi dan okst en
. Pemantauan laboratorium Darah Perifier Lengkap berikut
dengan hitung ienis, t ila memungkinkan ditambahkan
dengan CRP, tungsi ginjal, fungsi hati
. Pemeriksaan foto ronsen dada iika eda perburukan
. Monitor tanda-tanda sebagai borikut;
i.Takipnea, frekuensi napas > 3Ox/min, .
ii.Seturesi O(sigen dengan pulse oximetry sS3% (dijari),
iii. PaO2lFiO2 s 300 mmHg,
iv. Peningkatan sebanyak >50% di k€,terlibatan area paru-
paru @e pencitraan thorakE dalam 24-48 iam,
v. Limfopenia progresif.
vi. Peningketan CRP progresif.
L: coRoNA vtRus orsEASE 19 (COVTD 19)
No. Dokumen No Revisi Halaman
PPKJ /KSMNON 00 5/6

BEOAH I2O2O
RSUD NGITBANG
LAHONGAN
vii. Asidosis laRat progresif
c. Farmakologis
o Klord<uin fctat, 50O mgl12 iamloral (heri ke 1-3)
dilanjutkan 25O rngl12 jam/oral (hari ke 4-10) ATAU
Hidroksiklorokuin dosis 400 mg 121 iamlo'al (untuk 5 hari),
sotiap 3 hari kontrol EKG
. Azitromisin 500 mg/24 ,am (untuk 5 hari) atau bvofoxacin
75O mgn4 iamf|r,lltravena (5 hari)
o Bila tedapet kondisi sopsis yang diduga kuat oleh karBna
koinfeksi baKeri, pemilihan antitriotik dise3ueken dengan
kondisi klinis, fokus infeksi dan faktor risiko yang ade peda
pesien. Pem6riksean kultur darah harus dikerjekan den
p€medkssen kultur sputum (clerEan kehati-hatian khusu6)
pahrt dipertimbengkan.
. AntiviruB : Oseltamivir 75 mgll2 iam oral ATAU Faviflravir
(Avigan sediaan 2@ mg) loading dose 1600 mg/12 jam/orat
hari k+1 dan s€lanjutnya 2 x 600 mg (hed ke 2-5),
p€mb€rian obat ini koordinasi dengan dinas kesehatan
. -
Vitamin C 200 400 mg/E iam dalam 100 cc NaCl 0,9%
habis dalam 1 jam diberikan sacara drip6 lntravena (lV)
selama peBwatan
. Vrtamin 81 1 amo/uv24 iar/intravena
. Hydroxyco,tison 100 mg/24 jam/ intravena (3 hari pertama)
o Pengobatan kqnorbid dan komplikasi yang ada
o Obat suportif lainnya
o Lakukan proses rujukan ke RS ru,ukan nasional COVID 19
EDUKASI Edukasi tentang penyakit, tatalaksana dan prognosisnya
PROGNOSIS Dubia, tergantung kondisi pasien dan komorbid yang ada -l

EVIDENS il
TINGKAT A
t-
REKOiIENDASI
I
1. dr Rachmad Su@yo, Sp.P
2. dr Dyah Maya Sari, Sp.PD
3. dr Eky Riyadi Perwiran€gara, Sp.PD
PENELAAH KRITIS 4. dr Diar Meitha Wardhana, Sp PD
5. dr Nurul lsnaeni, Sp,An
6. dr Christian Lumingkewas, SP.A
7. dr Khoirul Anam, Sp.B
8. dr Ratna OG
1 Pedom an pencegahan dan pengendalian coronavlrus disease
KEPUSTAKAAN (covl o 1s) Rev-O4 Kementenan kesehatan Republik
27 Maret 2020
LI, \ v RUS D SEASE 19 (COV D 19)
No. No. Revisi Halaman
l-
PPK/ I 00 6/6
BEDAH /
RSUD NGIMBANG
2. 19 edisi '1, Perhimpunan

Paru (PDPI), Perhimpunan Dokter Spesialis
lndonesia (PERKI), Perhimpunan Dokter
Spesialis Dalam Indonesia (PAPD!), Perhimpunan
Dokter dan Terapi lntensif lndonesia
lkatan Anak lndonesia 4pd 2020
)
L: NEBIJLISASI PADA MASA PANDEMI COVID-I9

No, Dokumen No. Revisi Halaman
sPolE22l 00 1t2
PEI.AYANAN / 2O2O
RSUD NGIUBANG
KABUPATEN LATONGAN
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit RS ng
STANOAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
( JUN| 2020 ) \
l!
NIP. 1 122
Nebulisasi adalah tindakan pemberian obat tn:ite pr-
inhalasi menggunakan mesin /et nebulizer elau nebulizer.
PENGERTIAN Nebulisasi merupakan salah satu contoh tindakan yang dapat m+
nimbulkan eerosol (aaloso, generating prm€duresl, s€hingga perEguna-
annya pada masa pandemi ini perlu memperhatikan aspek kelvaspadaan
tambahan.
1 . Memberikan pedoman bagaimana melakukan prosedur nebuli-sasi
yang aman pada masa pandemi COVlD'lg
TUJUAN 2. Menekankan kewaspadaan etandar yang diperlukan dalam melakukan
prosedur nebulisasi pada masa pandemi COVID-19
3. Mencegah dan mengurangi kemungkinan transmisi virus terhadap
petugas kesehatan dan/atau pasien lainnya.
KEBIJAKAN
Surat Koputusan DircKur RSUD Ngimbang Lamongan Nomor
:188.41UO1413.216/2020 Tentang Pembentukan Tim Gugus Tugas
COVlDlg RSUD Ngimbang Lamongan
A. Pada perlen Sucpol I Tcrtonfirmrgl COVlD.l9:
1. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tidak ada bukti yang
menunjukkan bahwa penggunaan nebulisasi dapat maningkat*an
risiko transmisi virus, karena aerosol yang timhrl dari penggunaan
nebulisasi berasal dari cairan obat-obatan yang digunakan di dalam
chamber nebulizar, bukan dan tubuh pasien.
2. Meski demikian, risiko penularan melalui aerosol dalam jarak d6kat
(close proximvl telap masih memungkinkan.
3. Pada pasbn-pasien dengan kecurigaan atau terkonfirmasi COVID
19, metode p€mberian obat-obatan perinhalasi yang dianiurkan
adalah monggunakan inhaler dosis terukur (flrelerod dose
inhaleduDl\ personal yang diberikan kepada masing-masir€ pasbn.
4. Jika nebulisasi terpaksa dilakukan pada pasiengasien ini, miselnya
akibat adanya suatu kegawatan seperti pada serangan asma, maka:
PROSEDUR a. Tindaken nebulisasi dilakukan di ruang khusus bortokanan
negatif
b. Petugas mengenakan APO slandat aitbome pecaution:
r' Masker N-95
r' Googles I kaemata pelindung
r' Gaun bedah / apron / scoret
r' Potndung kepala / surgicat cap
/ Sarung tangan biesa / non-stenl.
c. Petugas menerapkan physicat distancing (tk ak mendekati
pasien selama prosedur berlangsung dan menjaga jarak
setidaknya 1-2 meter dengan pasien)
5. Pertimbangkan untuk memberikan obal-obatan dalam sediaan lain,
seperti mslalui peroral atau injeksi.
u
No. Dokumon
PADA MASA PANDEMI COVID-I9
No. Revisi Halaman
I
sPo/ t 00 2t2
PEI.AYANAN / 2O2O
RS UD NGIHBANG
KABUI IATEN LAMONGAN
B. Pada pa3ion tanp. ftecudgaan COVID-lg , Nagatif COVIO-i9:
1. Pada pasien-pasien tanpa kecurigaan kearah COVID-19 atau telah
diperiksa dan negatif, tindakan nebulisasi tetap dapat dilakukan
seperti biasa dengan memperhatikan kewaspadaan standar
termasuk APD standar (Masker bedah, sarung tangan)
1. IGD
UNIT TI ERKAIT 2. lnstansi Rawal lnap
3. lnstansi Rawat Jalan
a L coRoNA vrRUS DTSEASE 19 (COVTD 19)
DENGAN TUBERKULOSIS
PPK]5LU KSM NON 00 1t2

RSUO NGITBANG BEDAH / 2O2O
KABUPATEN I.ATONGAN
Ditetapkan:
Direktur
PANDUAN PRAKTIK Tanggal terbit RSUD imba Lamongan
KLINIS
(xsr NoN BEDAH)
( 13 APRTL 2020 ) $ dr N M.MRS
NlP. 197 122
PENGERTIAN lnfeksi COVID 19 yang didapatkan pada ien |ang sebel6mnya
terdiagnosa penyakit tuberkulosis
ANAMNESIS
diagnosa COVID 19 (gangguan oema. penurunan kesadaran dan
sebagainya) dan riwayat diagnosa dan terapi penyakit tuberkulosis
PETIERIKSAAN FISIK Didapalkan landa tanda ISPA sampai d€ngan ponumonia bahkan
ARDS dan juga tanda{anda disfungsi organ{rgan lain yang
mengarah ke infeksi COVID 19 serta tanda gejala penyakit
tuberkulosis
KRITERIA DIAGNOSIS Peda anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penuniang
mengarah ke COVID 19 dan penyakit tuberkulosis
OIAGNOSIS KERJA Corona virus disease l9 (COVID 19) dengan penyakit tuberkulosis
ISPA bacterial / viral lainnya, pneunomia non COVID 19 (bacterial /

OIAGNOSIS BANDING furBal / viral lainnya), gagal napas non COVID 19, gangguan
multiorgan la non-COVID 19 dengan penyakit tuberkulosis
. Pernerikgaan darah : DL, CRP, kimia darah Bo8uai indikasi,
PETERIKSAAN BGA sesuai indkasi
PENUNJANG
o Pemeriksaan foto thorax
. P€meriksaan rapid diagnostik tes (rapid tes antibodi)
r Pemeriksa?n PlR (koordanasi dinas kesehatan)
Prinsip Pengelolaan ponyakit tuberkulosis :
1. Pasien t6tap diberikan pengobatan anti-TB (OAT) sesuai
standar untuk ODP, PDP dan pasien terkonfirmasi COVID-19
2. Orang Dalam Pemantauan (ODP) dan Pasien dalam
Pengewasan (PDP), Pasien Terkonfirmasi COVTD-19 dengan
Gejala Ringan atau Tanpa Geiala (OTG)
.
Pasien diberikan obat sesuai tatalaksana COVID.19
dengan melakukan isolasi diri 14 hari sambil menunggu
swab COVlDl9
o Pasien TB diberikan s€iumlah OAT untuk periode tertentu
TERAPI sehingga stok OAT yang memadai harus disediakan
selama isolasi diri atau selama dirawat
.
Pemantauan pengobatan dapat diselenggarakan secara
elektronik menggunakan metode non tatap muka,
.
Pasien TB sensitif obat pada fase pengobatan intensif,
p€mb€rian OAT diberikan dengan interval tiap 14-2E hari
.
Pasien TB sensitif obal pada fase pengobatan laniutan,
pemberian OAT diberikan dengan inlerval tiap 28-56 hari
o Pasien TB resist€n obat pada fase pengobatan inlensif,
pemberian OAT oral diberikan dengan irterval tiap 7 hari.
.
Pasien TB resisten obat pada fase pengobatan lanjutan,
pemb€rian OAT oral dib€rikan denEan fiekuensi tiap 14- 28
L coRoNA vrRus otsEAsE 19 (COVTD 19)
DENGAN TUBERKULOSIS
i
PPIV / KSM NON 00 2t2

RSUO NGIUBANG BEDAH / 2O2O
KABUPATEN LAXONGAN
L
hari d€ngan mempeikuat pert(lawas minum obat (PMO)
o lntarval pemberian OAT bisa diperpendek m€lihat kondisi
pasien
o Paebn TB resisten obat yang belum tertonllrmasi COVID
19 nemun masih menggunakan terapi in eksi diharapkan
tetap melakukan kunjungan setiap hari ke faskes yang
ditunjuk dan selalu menggunakan masker. Diupayakan
injohi dihkukan di Faskes terdekat dari rumah pesian
d€ngan t6lap memperhatikan keamanan petugas fa6k6
tujuan
o Pada pasien TB resisten obat yang iwa tertonfirmesi
COVlDlg dan masih menggunakan tera1ri inieki tetap
mendapat terapi dari Faskss yang ditunjuk dengan petuge8
yang mendatangi kerumah pasien atau tempat pasien
isola8i diri. Petugas yang memberikan terapi injeksi t6tap
harus memperhatikan keamanan dengan menggunakan
APD yang lengkap dan s$uai standar penanganan
covrD-19
o PDP yang dirawat inap mendapat OAT sesuai standar
3. Pasien TB Terkonfirmasi COVlDl9 dengan gqala eedang dan
berat
o Pasien dengan gejala sedang dan berat mendapat OAT
sesuai standar di Rumah Sakil tempet pasien dirawat
PROGNOSIS Dubia, tergantung kondisi pasien dan komorbid yang ada
TINGKAT EVIDENS il
TINGKAT A
.l
REKOUENDASI
PENELAAH KRITIS 1. dr Rachmad Subagyo, Sp.P
1. Podoman pencegahan dan pengendalian coronayirus disease

(COVID 19) Rev-(X, Kementenan kesehatan Republik
lndonesia, 27 Mael2020
2. Protokol tatalaksana COVID 19 edisi 1 , Perhimpunen Dokt€r
Paru lndonesia (PDPI), Perhimpunan Ookter Spesialis
KEPUSTAKAAN Kardiovaskuler lndonesia (PERKI), Perhimpunan Dokter
Spesialis Penyakit Dalam lndonesia (PAPDI), P€fiimpunan
Dokter Anestesiologi dan Terapi lntensif lndonesia
(PERDATIN), lkatan Dokter Anak lndonesia (lDAl), April 2020
3. Erlina B, Fathiyah l, Agus Dvyi Susanto dkk. Pneumonia
COVID19. Diagnosis dan Tatalaksana di lndonesia.
Perhimpunan Dokter Paru lndonesia. Jakaia, 2O2O.
L coRoNA vrRUS DTSEASE 19 (COVTD 19)
DENGAN DIABETES MELITUS
ppKtitl IKSM NON 00 112

-
RSUO NGITBANG BEDAH / 2O2O
KABUPATEN LATONGAN
Ditetapkan:
Direktur
PANDUAN PRAKTIK Tanggal terbit RS Lamongan
KLINIS
(KST NON BEDAH)
( 03 JUNI2020 ) dr. AlNl M.M

lP 19 122
PENGERTIAN lnf€ksi COVID l9 yang aiOapatfin paai pa$n ilngEbefrnnya
terdiaonosa penyakit diabates melilus
ANAilINESIS
diagnosa COVID 19 (gangguan cema, penurunan kesadaran dan
s€bagainya) dan dleyat diagnosa dan terapi diabetes melitus
-1
PEIIERIKSAAN FISIK Didapatkan tanda tanda ISPA sampai dengan penumonia bahkan
ARDS dan juga tanda{anda disfungsi organ-organ tain yang
mengarah ke irfoksi COVID 19 serta tanda gejala DM
KRITERIA DIAGNOSIS Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemenksaan penunjang

mengarah ke COVID 19 dan DM
DIAGNOSIS KERJA Corona virug disease 19 (COVID 19) dengan komorbid DM
ISPA bacterial / viral lainnya, pneunomia non COVID 19 (bac{erial /

DlAGNOSIS BANDlNG fungal / viral laannya), gagat napas non COVID 19, gangguan
lnultiorgan lainnya non-COVID 19 dengan komorbid DM
Pemeriksaan darah : DL, CRP, GDA, DGP, GD2jpp, kimia
PEf,ERIKSAAN darah sesuai indikasi, BGA sesuei indikasi
a Pemerikssan fioto thorax
PEI{UNJANG
a Pemerksaan rapid diagnostik tes (rapid tes antibodi)
Pemeriksaan PCR (koordinasi dinas kesehatan )
U Prinsip Pengelolaan Kadar Glukosa
kombinasi dengan infus cairan secara agresif jika terdapat

gangguan metabolisme glukosa yang borat d€ngan
gangguan asam basa dan garEguan cairan dan elektrolit.
TERAPI 2. Jika kondisi klinis stabil dan pola makan reguler, pasien dapat
melanjutkan obat antidiabetes oral s€perti sebelum dirawat.
3. Menggunakan insulin NPH (Neutrat Protamine Hagedom) dan
ingulin keria lama (long acting) selama pengobetan dengan
glukokortikoid untuk mengontrol kadar glukosa.
4. Hitung glukosa 7 titik (iika perlu, ditambah dengan glukosa
noktumal) selama perqobatan insulin.
GeJala Rlngan
1. Obat anti diabetes oral dan insulin dapat dilaniutkan sesuai
dengan regimen awal.
2. Progresivitas Covid-l9 dapat dipercepat dan diperburuk
L n adanya hiperglikemia. Pasien dengan komorbid
coRoNA vtRUS DTSEASE 19 (COVTO 19)
I DENGAN DIABETES MELITUS
PPK/ /KSMNON 00 2t2

RSUD NGITBANG BEDAH / 2O2O
KABUPATEN LAf,ONGAN
diabetes direkomendasikan untuk meningkatkan frekuonsi
pengukuran kadar glukosa dan berkonsultasi dengan dokter
untuk penyesuaian dosis bila target glukosa tidak tercapai.
Gcial. Scd.no
1. Pertahankan regimen awal iika kondisi mental pasien, nafsu
makan, dan kadar glukosa dalam batas normal.
2. Ganti obat andiabetes oral dengan insulin untuk pasien dengan
gejala CovirJ-19 yang nyata yang tidak bisa makan secara
teratur.
3- Disarankan untuk mengganti regim€n insulin premix menjadi
insulin basaFbolus atau pompa insulin agar lebih fleksibel
dalam mengatur kadar glukosa.
GeJsla Ber.t dan Kra63
1. lnsulin intravena harus menjadi pengobatan lini pertama.
2. Pasien yang sedang dalam pengobatan continuous renal
roplacement therapy (CRRT), proporsi glukosa dan insulin
dalam larutan penggantian harus ditingkatan atau dikurangi
sesuai dengan hasil pemantauan kadar glukosa untuk
menghindari hipoglikemia dan fluktuasi glukosa yang berat.
3. fertimbangkan melakukan proses ru.lukan
PROGNOSIS
TINGKAT EVIDENS lt
TINGKAT A
REKOMENDASI
1. dr Dyah Maya Sari, Sp.PD

PENELAAH KRITIS
2.dr Eky Riyadi Perwiranegara, Sp.PD
3.dr Diar Meitha Wardhana, Sp.PD
4.dr Rachmad Subagyo, Sp.P
5.dr Nurul lsnaeni, Sp.An
1. Pedoman pencegahan dan pengendalian coronavirus disease
(COVID 19) Rev-04, Kementenan kesehatan Republik
lndon€sia, 27 Marclzozo
KEPUSTAKAAN
2. Protokol tatalaksena COVID 19 edisi 1 , Perhimpunan Dokter
Paru lndonesia (PDPI), Perhimpunan DoKar Spesialio
Kardiovaskuler lndonesia (PERKI), Perhimpunan Dokter
Spesialis Penyakit Dalam lndonesia (PAPDI), Perhimpunan
DoKer Anestesiologi dan Terapi lntensif lndonesia
(PERDATIN), lkatan Dokter Anak lndonesaa (lDAl), April 2020
SKRINING PELAYANAN COVID 19
SpOtt+tol 00 1t3
PELAYANAN / 2O2O
RSUD NGIMBANG
KABUPATEN LATUIONGAN
Ditetapkan
Direktur
STANDAR Tanggal terbit RSUD imbang Lamongan
PROSEDUR
OPERASTONAL
( 06 APRIL 2020 )
u NrP.
dr. Al
1973
M.MRS
00212 2
3
Suatu upaya untuk menilai pasien yang beEbat di unitlawI jalan
PENGERTIAN RSUD Ngimbang berkaitan dengan keadaan kegawatdaruratan,
keterbatasan fisik, kemungkinan penularan penyakit melalui
demam , batuk, sesak nafas , nyeri telan dan resiko jatuh.
Agar pasien yang datang ke unit rawat jalan dapat segera
diketahui:
TUJUAN a. Ada kegeEtdaruratan atau tidak
b. Ada keterbataasan fisik atau tidak
c. Ada dugaan covid 19 atau tidak
d. Ada resiko jatuh atau tidak
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSUD Ngimbang Lamongan Nomor
:188.413401413.21612020 Tentang Pembentukan Tim Gugus
Tugas COVID-19 RSUD Ngimbang Lamongan
I. SATPAM
1. Lakukan skrining di depan pintu masuk atau.
a. Pada saat pasien tiba di depan pintu masuk ruang IGD
lakukan penilaian apakah ada tanda-tanda kegawatdaruratan
atau tidak. Jika ada, pasien langsung hubungi petugas
lnstalasi Gawat Darurat.
b. Pasien dan atau pengantar, keluarga wajib memakai masker
c. Pasien dan atau pengantar, keluarga dipersilahkan masuk
zona desinfeksi dan lakukan pengukuran suhu badan
d. Bila suhu badan >38oC atau lebih dipersilahkan masuk
lnstalasi Gawat Darurat
e. Jika pasien tidak gawat darurat, maka lakukan penilaian
PROSEDUR apakah pasien mempunyai keterbatasan fisik atau tidak. Jika
pasien mempunyai keterbatasan fisik, berikan alat bantu
kepada pasien (brankard atau kursi roda) dan keluarga
pasien diarahkan untuk mendaftar di ruang pendaftaran.
f. Jika pasien tampak batuk-batuk berkepanjangan (batuk
ngeke[) atau batuk berdarah maka pasien dan/atau keluarga
diarahkan untuk mendaftar di ruang pendaftaran dengan
memperhatikan etika batuk.
g. Tanyakan pada pasien apakah merasa pusing, atau
memerlukan bantuan saat berdiri/berjalan, atau pernah jatuh
dalam 6 bulan terakhir. Jika salah satu dijawab ya maka
berikan alat bantu berupa brankard atau kursi roda sesuai
kondisi pasien.
sPo/ri(o/ 00 213
PELAYANAN /2020
RSUD NGI]SBANG
KABUPATEN LAMONGAN
II.PETUGAS INFORMASI / PETUGAS PENDAFTARAN
1. Lakukan skrining pada pasien di dalam ruang pendaftaran
Lakukan pemantauan pada seluruh pasien dan/atau keluarga
pasien. Jika ada pasien dan/atau keluarga yang mengalami
kegawatdaruratan berikan pertolongan sesuai panduan
resusitasi.
a. Persilahkan pasien dan atau keluarga , pengantar
mengambil nomor pendaftaran
b. Petugas pendaftaran menanyakan apakah sudah daftar
lewat SMS, WA, telepon atau online ( Pandawa Nembang )
c. Petugas pendaftaran mendaflar sesuai poli rawat jalan yang
dituju
II.PERAWAT INS. RAWAT JALAN / IGD / INST. RAWAT INAP

1. Lakukan skrining pada pasien di ruang tunggu Poli IRJ
Lakukan pemantauan pada seluruh pasien dan/atau keluarga
pasien. Jika ada pasien dan/atau keluarga yang mengalami
kegawatdaruratan berikan pertolongan sesuai panduan
resusitasi.
a- Panggil nama pasien sesuai dengan urutan panggilan
b. Lakukan anamnesa :
- Demam (>38oC)
- Batuk pilek
- Nyeri tenggorokan / Telan
- Sesak nafas
- Riwayat perjalanan ke wilayah tranmisi local dalam 14
hari
- Riwayat kontak dengan kasus konfirmasi atau probable
- Hasil pemeriksaan darah ( bila punya )
- Hasil Swab tenggorokan (bila punya )
- Hasil foto Thorax ( bila punya )
c. Berikan edukasi
V. DOKTER/DOKTER DPJP
1 . Apabila dari pemeriksaan fisik dan atau pemeriksaan penunjang
ditemukan kegawatan dan atau kedaruratan segera transfer
pasien ke unit gawat darurat.
a. Lakukan Anamnesa :
- Demam (>38oC)
- Batuk pilek
- Nyeri tenggorokan / Telan
- Sesak nafas
- Riwayat perjalanan ke wilayah tranmisi local dalam 14
hari
- Riwayat kontak dengan kasus konfirmasi atau probable
- Hasil pemeriksaan darah ( bila punya )
- Hasil Swab tenggorokan (bila punya )
- Hasil foto Thorax ( bila punya )
SPO/Vlo / 00 3/3
PELAYANAN / 2O2O
RSUO NGIi'BANG
KABUPATEN LAIIONGAN
b. Simpulkan OTG , ODP atau PDP
c. Berikantindaklanjut
d. Berikan edukasi
UNIT REKAM MEDIS

1. Lembar skrining rekam medis rawat jalan setiap hari
dikumpulkan dan disimpan oleh rekam medis tersendiri
2. Lembar skrining IGD dan rawat inap dimasukkan dalam '1
(satu) bendel rekam medis pasien

1. IGD
2. lnstalasi Rawat lnap
UNIT TERKAIT 3. Satpam
4. lnstalasi Rawat Jalan
5. Unit rekam medis
SPO TINDAKAN OPERASI DI RUANG OK COVID
RS.NGtMBANGI/Z / 00 1t3
PELAYANAN / 2021
RSUD Ngimbang
LAMONGAN
Ditetapkan,
( \lt ur
Tanggal Terbit RS ongan
sPo L,/
U
PELAYANAN ( 15 Januari 2021 t tI

)
(. tNt 'l M.MRS
NtP. 19730223 00 122 006
1. Ruang OK covid adalah kamar operasi ng melayani
pasien dengan kebutuhan tindakan operasi dan
sekaligus menyandang status suspect atau
Pengertian
terkonfirmasi covid.
2. Covid (Corona Virus Disease) adalah kumpulan gejala
penyakit yang disebabkan virus corona.
1. Melayani tindakan operasi pasien covid

Tujuan 2. Meningkatkan kualitas hidup pasien covid
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia No.

52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia No.
Kebijakan HK. 01 .O7/MENKESl4l3l2020 Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease
2019 (Covid-'|9)
3. SK Direkur RSUD Ngimbang Nomor:
188.4/389/413.21612020 tentang Penunjukan Tim
Penanganan Corona Virus Disease (Covid-19) RSUD
Ngimbang Kabupaten Lamongan
A. Sasaran
Semua pasien yang membutuhkan tindakan operasi
serta berstatus suspect atau terkonfirmasi covid dengan
kriteria sebagai berikut:
. Suspect : Disimpulkan berdasarkan gejala klinis,
hasil thorax foto, dan scan thorax
. Confirm :Apabila hasil PCR tes adalah positif
Prosedur 1. Petugas lsolasi
a. Pasien dari ruang isolasi disiapkan oleh petugas
isolasi yang bersangkutan
b. Petugas lsolasi melakukan koordinasi dengan tim
OK covid, tentang kesiapan kamar operasi,
kesiapan petugas, dan kesiapan pasien
c. Sesuai hasil koordinasi (kesiapan tim anestesi,
tim operator, dan tim pendukung) maka tim
\ isolasi ruangan membawa pasien ke ruang OK
RS.NGIMBANG/ZZl 00 213
PEI-AYANAN / 2021
RSUD Ngimbang
LAMONGAN
covid sampai dengan ruang transfer
d. Pasien dimasukkan ke ruang premedikasi oleh
Tim OK
e. Pasien diterima di ruang premedikasi oleh tim
anastesi
f. Terjadi timbang terima, tim anastesi memastikan
memastikan kolom sign in pada ceklist
keselamatan pasien sudah terisi dengan benar
g. Pasien dibawa ke kamar bedah dan dilakukan
tindakan operasi oleh tim operator
h. Pasca operasi, pasien diserahkan ke petugas
ruang isolasi khusus lanjutan
2. Petugas OK
a. Setiap instrumen, alat dan bahan yang akan
digunakan harus sudah disiapkan di OK sebelum
pasien datang
b. Daftar instrumen, alat dan bahan di ruang
operasi harus sudah terpasang dan siap
digunakan sebelum pasien datang
c. Rekomendasi APD untuk operasi:
-Gejala klinis pneumonia yang jelas dan rapid
test (+), pasien diperlukan PDP dengan
penggunaan APD level 3
-Gejala klinis pneumonia yang jelas dan rapid
test (-), pasien diperlukan PDP dengan
penggunaan APD level 2 dan anestesi
regional jika memungkinkan APD level 2 terdiri
atas APD level 1 (baju khusus kerja, masker
bedah 3 ply, gloves, head cap ditambah
dengan masker N95, pelindung mata, surgical
cap, dan gown coverall, double/triple gloves,
dan boots.
d. Selama operasi, semua cairan tubuh pasien,
termasuk darah dan secret harus dianggap
berpotensi terkontaminasi
e. Tim Ok melakukan pembersihan dan sterilisasi
ruang OK
f. lnstrumen, alat dan bahan yang telah digunakan
dimasukkan ke kotak dan diletakkan didepan
pintu OK untuk diambil oleh tim CSSD untuk di
sterilkan
3. Petugas NICU
a. Setelah berkoordinasi dengan Tim Ok dan VK,
petugas NICU datang dan menunggu bayi
b. Petugas NICU masuk ruang Ok dengan
\
sPO TI N DAKAN OP E RAS
D R U AN G o K cov I D
L No. en No . Revisi
Halaman
RS.NGIMBANG/77l
PELAYANAN /20'i 00 3t3
RSUD
m e ng guna kan hazm at

menerima bayi res US itasi
den s a n nfa nwa rme f d
da a m o K
c. Bayi d itu ngg U ole h pe
rawat R R atau N ifas
ruang OK selagi Petugas d
N C U mela kuka n
dekontaminasi diri
d.petugas NICU
keluar ruang OK mengambil
dengan incubator transport-oi bayi
yang diserahkan oleh perawat
,uang ffilik.i
RR - ..'.-.J
Bayi dibawa ke ruang lsolasi
NICU ":tail.;;;
B. Alur pelayanan OK Covid
l3
+U
OK
C) R" PRE
rq[umrr nrE
E' IGDG^sI ,Bm$
&E
It arara
I l!,^tatrlr
P.ittrl. r- o^r{n
PEII.IOAS
IGD
1 Kepala I nstalasi Bedah Sentral

Unit Terkait 2 Kepala lnstalasi Rawat lnap (VK, RlK, Graha)
4 Kepala lnstalasi Perawatan lntensif (NICU)
5 Kepala lnstalasi Kebidanan dan Kandungan (Vl(Nifas)
o la Unit CSSD
SPO TINDAKAN OPERASI OI RUANG OK COVID
RS.NGIMBANG/7// 00 1t3
PELAYANAN / 2021
RSUD Ngimbang
LAMONGAN
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit RS s imban g Lamongan
SPO
PELAYANAN ( 15 Januari 2021 :

)
f R
tP. 197 02122
1. Ruang OK covid adalah kama perasi yang m'elayani
pasien dengan kebutuhan tindakan operasi dan
Pengeftian
sekaligus menyandang status suspect atau
terkonfirmasi covid.
2. Covid (Corona Virus Disease) adalah kumpulan gejala
penyakit yang disebabkan virus corona.
1. Melayani tindakan operasi pasien covid

Tujuan 2. Meningkatkan kualitas hidup pasien covid
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia No.

52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia No.
Kebijakan HK. 01.O7/MENKESl413l2O2O Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease
2019 (Covid-19)
3. SK Direktur RSUD Ngimbang Nomor:
188.4/389/413.21612020 tentang Penunjukan Tim
Penanganan Corona Virus Disease (Covid-19) RSUD
Ngimbang Kabupaten Lamongan
A. Sasaran
Semua pasien yang membutuhkan tindakan operasi
serta berstatus suspect atau terkonfirmasi covid dengan
kriteria sebagai berikut:
o Suspect : Disimpulkan berdasarkan gejala klinis,
hasil thorax foto, dan scan thorax
o Confirm :Apabila hasil PCR tes adalah positif
Prosedur 1. Petugas lsolasi
a. Pasien dari ruang isolasi disiapkan oleh petugas
isolasi yang bersangkutan
b. Petugas lsolasi melakukan koordinasi dengan tim
OK covid, tentang kesiapan kamar operasi,
kesiapan petugas, dan kesiapan pasien
c. Sesuai hasil koordinasi (kesiapan tim anestesi,
tim operator, dan tim pendukung) maka tim
isolasi ruangan membawa pasien ke ruang OK
RS.NGIMBANG/77l 00 2t3
PELAYANAN / 2021
RSUD Ngimbang
LAMONGAN
covid sampai dengan ruang transfe
d. Pasien dimasukkan ke ruang pre edikasi oleh
Tim OK
e. Pasien diterima di ruang premedikasi oleh tim
anaste i
f. Terjadi timbang terima, tim anaste ;i memastikan
memas ikan kolom sign in pada ceklist
keselamatan pasien sudah terisi dengan benar
g. Pasien dibawa ke k mar bedah Jan dilakukan
tindakan operasi oleh tim operator
h. Pasca operasi, pasien diserahkan ke petugas
ruang isolasi khusus lanjutan
2. Petugas OK
a. Setiap instrumen, alat dan bahan yang akan
diguna an harus sudah disiapkan li OK sebelum
pasien datang
b. Daftar instrumen, lat dan bahan di ruang
operasi harus sudah terpasang dan siap
digunakan sebelum pasien datang
c. Rekomendasi APD untuk operasi:
- Gejala klinis pneumonia yang jelas dan rapid
test (+), pasien diperlukan PDP dengan
penggunaan APD level 3
- Gejala klinis pneumonia yang jelas dan rapid
test (-), pasien diperlukan PDP dengan
penggunaan APD level 2 dan anestesi
regional jika memungkinkan APD level 2 terdiri
atas APD level 1 (baju khusus kerja, masker
3
bedah ply, gloves, head cap ditambah
dengan masker N95, pelindung mata, surgical
cap, dan gown coverall, doubleftriple gloves,
dan boots.
d. Selama operasi, s,mua cairan tubuh pasien,
termasuk darah d n secret harus dianggap
berpott nsi terkontaminasi
e. Tim Ok melakukan pembersihan dan sterilisasi
ruang OK
f. lnstrumen, alat dan bahan yang telah digunakan
dimasukkan ke kota k dan diletakkan didepan
pintu OK untuk diambil oleh tim CSSD untuk di
sterilkan
3. Petugas NIGU
a. Setetah berkoordinasi dengan Ti n Ok dan VK'
petugas NICU datang dan menunggu baYi
b. Petugas NICU masuk ruang Ok dengan
SPO TINDAKAN OPERASI DI RUANG OK covtD
RS.NGIMBANG/77 / 00 3t3
PEI.AYANAN / 2021
RSUD Ngimbang
LAMONGAN
menggunakan hazmat menerima bayi resusitasi
dengan infanwarmer di dalam OK
c. Bayi ditunggu oleh perawat RR atau Nifas di
ruang OK selagi Petugas NICU melakukan
dekontaminasi diri
d. Petugas NICU keluar ruang OK mengambil bayi
dengan incubator transport di ruang premedikasi
yang diserahkan oleh perawat RR atau nifas
e. Bayi dibawa ke ruang lsolasi NICU
B. Alur Pelayanan OK Covid
l3
-fr^
*u"
U
OK
lfltlI
q) T- ?RE ]OIIIAITX
r= MEDlr.AAl rmEr,
BIIA}IO X- OANTI
?L^rattla
,AIIE' PETTX}AA H.tt'tlDI
IGD
1 Kepala lnstalasi Bedah Sentral

Unit Terkait 2 Kepala lnstalasi Rawat lnap (VK, RlK, Graha)
4 Kepala lnstalasi Perawatan lntensif (NICU)
5 Kepala lnstalasi Kebidanan dan Kandungan (Vl(Nifas)
6 Kepala Unit CSSD
Prosedur Pelayanan Titip Pengambilan Hasil
Laboratorium (TIPHA)
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSUD RS.NGIMBANG/
0 112
NGIMBANG 239
LAMONGAN ./UMUM/2019
Tanggal terbit Ditetapkan :
DIREKTUR
D NGIMBANG
SPO 14 Januari 2019 N LAMONGAN
l-r
INSTALASI \
LABORATORIUM :-
uJ
o- N
r R
3 200 122006
Pengertian Pelayanan Tilip Pengambi Laboratorium (TIPHA)
adalah pelayanan pengambilan hasil laboratorium tanpa harus
menunggu antrian di tempat dengan komunikasi melalui
aplikasi telepon, whatsapp atau SMS
Tujuan Menciptakan pelayanan yang efeKif dan efisien dengan
mengurangi jumlah antrian dan mempersingkat waktu tunggu
pengambilan hasil laboratorium.
Kebijakan SK Direktur nomot 3571413.21612017 tentang Pedoman
Pelayanan Laboratorium
Prosedur 1 . Menerima blangko pemeriksaan pasien
2. Teliti identitas pasien meliputi nama, tanggal lahir dan
nomor rekam medis
3. Catat identitas pasien, identitas pengambil hasil
laboratorium dalam buku register
4. Minta pengambil hasil laboratorium untuk mencatat nomor
telepon yang bisa dihubungi dan tanda tangan dalam buku
register
5. Serahkan blangko registrasi TIPHA sebagai bukti saat
pengambilan hasil laboratorium
6. Lakukan pemeriksaan sesuai permintaan pada blangko
pemeriksaan pasien
Prosodur Pelayanan Titip Pengambilan Hasil
Laboratorlum (TlPHAl
No. Dokumen
RS.NGIMBANG/ No. Revisi Halaman
RSUD 239/UMUM/2019 0 212
NGIMBANG
LAMONGAN
7. Hubungi nomor telepon pengambil hasil laboratorium
untuk konfirmasi bahwa hasil laboratorium sudah tersedia
8. Teliti kembali hasil sebelum diserahkan
Unit Terkait lnstalasi Laboratorium

Sistem Pendaftaran Per Telepon (SiPEPl
No. Dokumen
RSUD RS.NGIMBANGi No. Revisi Halaman
NGIMBANG 241tUMUMt2019 01 112
LAMONGAN
EKTUR
14 Januari 20'19 IMBANG
B UPA MONGAN
SPO (( \
PENDAFTARAN G
N
*
DHA R
200212 2 06
Pengertian Tata cara yang harus ditempuh oleh pettrgas penOataEn rnetatul
telepon dari dokter, rumah sakit lain, pasien / keluarganya untuk
mendaftarkan diri guna memperoleh pelayanan khususnya di
lnstalasi Rawat Jalan RSUD Ngimbang Lamongan
Tujuan Menciptakan pelayanan yang efektif dan efisien dengan
mengurangi jumlah antrian pasien yang mendaftar di lnstalasi
Rawat Jalan.
Kebijakan SK Direktur Rumah Sakil Umum Daerah Ngimbang Kabupaten
Lamongan No.188/ /KEP/41 3.216120'18 tentang Panduan lnovasi
Layanan Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang
Kabupaten Lamongan.
Prosedur 1 . Petugas pendaftaran menerima telepon dari rumah sakit lain,
pasien / keluarga pasien.
2. Petugas menanyakan nama pasien, umur, diagnosa sakitnya,
menggunakan fasilitas BPJS / bayar sendiri (umum) atau
Asuransi lain kepada keluarga / pasien.
3. Jika melalui WA / SMS lengkapi format isian data pasien
sesuai dengan identitas pasien (KTP dan kartu BPJS)
4. Kirim ke WA pendaffaran rawat jalan RSUD Ngimbang
Kabupaten Lamongan
5. Tunggu balasan konfirmasi dari petugas pendaflaran
Sistem Pendaftaran Per Telepon (SiPEP)

RSUD
RS.NGIMBANG/ 01 212
NGIMBANG 241tUMUMl2019
LAMONGAN
6. Pada saat pasien datang di Loket pendaftaran tunjukkan
bukti balasan WA / SMS daripetugas
7. Serahkan kelengkapan administrasi yang dibutuhkan
(Rujukan online, KTP, BPJS, SKDP yang masih berlaku)
8. Ketentuan ini berlaku bagi pasien lama dan yang sudah
punya Nomor Rekam Medis.
9. Pada saat pasien datang di Loket pendaftaran tunjukkan
bukti balasan WA / SMS dari petugas
\-,
10. Serahkan kelengkapan administrasi yang
dibutuhkan (Rujukan online, KTP, BPJS, SKDP yang masih
berlaku)
11. Ketentuan ini berlaku bagi pasien lama dan yang sudah
punya Nomor Rekam Medis.
Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Petugas lnformasi
3. Poli Rawat Jalan
Prosedur Pelayanan Titip Pengambilan Obat (TIPO)
No. Dokumen
RSUD No. Revisi Halaman
RS.NGIMBANG/
NGIMBANG 238/UMUM/2019
0 1t2
LAMONGAN
Tanggal terbit Ditetapkan
:
DIREKTUR
14 Januari 2019 NGIMBANG
SPO LAMONGAN
INSTALASI
FARMASI UJ
2
ul
o.
HA
200212 2 006
Pengertian Pelayanan Titip Pengambilan a lah pelayanan
pengambilan obat tanpa harus menunggu antrian di tempat
dengan komunikasi melalui aplikasi telepon, whatsapp atau SMS
Tujuar Menciptakan pelayanan yang efektif dan efisien dengan
mengurangi jumlah antrian dan waktu tunggu pengambilan obat
Kebijakan Lembaran resep dila yani apabila sudah memenuhi persyaratan
adminislrasi sesuai SK Direktur RSUD Ngimbang Kabupaten
Lamongan No. 188/350/KEp1413.216t2O17 tentang Kebijakan
Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakrl Umum Daerah Ngimbang
Kabupaten Lamongan.
Prosedur 1 Menerima resep pasien
2 Kaji resep meliputi identitas pasien dan nama dokter
3 Catat identitas pasien, identilas pengambil obat
(pasien/keluarga) dalam buku register
4 Minta pasien / keluarga untuk mencatat nomor telepon yang
bisa dihubungi dan tanda tangan dalam buku register
5 Serahkan blangko registrasi TlpO sebagai persyaralan saat
pengambilan obat
6. Siapkan obat dan alat kesehatan sesuai resep
7. Cek kesesuaian obat dengan resep
8. Buat etiket sesuai resep dan obat
Prosedur Pelayanan Titip Pengambilan Obat (TIPO)
No. Dokumen
RS.NGIMBANGi23S No. Revisi Halaman
RSUD
0 212
NGIMBANG /UMUM/2019
LAMONGAN
9. Hubungi nomor telepon pasien/keluarga untuk
mengkonfirmasi bahwa obat sudah tersedia
10. Serahkan obat kepada pasien/keluarga teliti kembali resep
sebelum diserahkan
Unit Terkail lnstalasi Farmasi

PELAYANAN PROGRAM RUJUK BALIK (PRB)
No. Ookumen No. Revisi Halaman
sPote6g t'Vl 01 1t3

PELAYANAN / 2O2O
RSUD NGIMBANG
KABUPATEN LAiIONGAN
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit RSUD s bang ongan
STANDAR
PROSEDUR t/
OPERASIONAL
( JUN| 2020 )
NtP. 1973022 20 2 2006

1. Pelayanan Program Rujuk Balik (PRB) adalah pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil
dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka
PENGERTIAN panjang yang dilaksanakan di faskes tingkat pertama atas rekomendasi
/ rujukan dari Dokter Spesialis yang merawat.
2. PIC PRB adalah petugas RS yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit
sesuai dengan kompetensinya.
1. Mengurangi waktu tunggu pasien di poli rumah sakit
TUJUAN 2. Meningkatkan kualitas pelayanan spesialistik di rumah sakit
3. Meningkatkan fungsi spesialis sebagai koordinator dan konsultan
manajemen penyakit
A. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional.
B. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
C. Surat Keputusan Direktur RSUD Ngimbang Lamongan Nomor:
188/365/KEP/41 3.21612017 tentang Panduan Pendaftaran Pasien
D. Jenis penyakit kronis yang termasuk program rujuk balik (PRB) adalah :
1) Diabetus melitus
2) Hipertensi
3) Jantung
KEBIJAKAN
4) Asma
5) Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
6) Epilepsi
7) Schizophrenia
8) Skoke
9) Systemic lupus erythematosus
E. Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga puluh) hari
setiap kali peresepan dan harus sesuai dengan obat formularium
nasional
F. Kriteria kompetensi PIC PRB mengacu pada ketentuan sebagai berikut :
1) Memahami ketentuan PRB, termasuk 9 jenis penyakit PRB dan
daftar obat fomas untuk obat PRB
2) Memiliki kemampuan komunikasi dengan dokter terkait kejelasan
diagnosa dan jenis obat yang digunakan
A. Petugas Pendaftaran
1. Peserta datang dan dicetakkan SEP
PROSEDUR 2. Petugas Pendaftaran identifikasi potensi peserta PRB melalui 2
cata :
a) Secara langsung atau otomatis teridentifikasi pada aplikasi
gp91se9 /Vl 01 2t3

PELAYANAN / 2O2O
RSUD NGIIiBANG
KABUPATEN LATONGAN
vclaim dan akan tercetak pada lembaran SEP sebagai potensi
peserta PRB; atau
b) Secara manual dilakukan peniaringan potensi peserta PRB
oleh Petugas Pendaftaran apabila tidak terdapat notifikasi
pada aplikasi vclaim
3. Pada saat penerbitan SEP, apabila Petugas Pendaftaran
mengidentifikasi adanya potensi peserta PRB, maka:
a) Petugas Pendaftaran melakukan pengecekan surat rujukan
peserta apakah telah membawa surat rujuk balik luaran
aplikasi pcare
B. Perawat lnstalasi Rawat Jalan
1. Perawat melakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen pasien
potensi PRB
2. Mengedukasi pasien tentang PRB
3. Memastikan ke DPJP kondisi pasien sudah bisa dilakukan PRB :
a) Jika pasien sudah bisa di lakukan PRB, perawat mengingatkan
DPJP untuk mengisi form SRB (surat rujuk balik);
b) Jika pasien belum bisa di lakukan PRB, perawat mengingatkan
DPJP untuk mengisi surat kontrol ulang ke rumah sakit.
4. Memastikan kelengkapan dokumen dan resep PRB
5. Mengarahkan pasien ke lnstalasi Farmasi atau pojok PRB
C. Dokter spesialis / sub spesialis
1- /
DoKer spesialis sub spesialis melakukan pemeriksaan dan
menetukan apakah kondisi penyakit kronis peserta termasuk dalam
kriteria stabil atau tidak stabil;
2. Jika peserta termasuk ke dalam kriteria stabil, maka :
a) DoKer Spesialis / sub spesialis memberikan jawaban tertulis
pada SRB(surat rujuk balik) berisi tindakan lanjut pengobatan
yang harus dilakukan FKTP termasuk resep obat jika
diperlukan;
b) DoKer spesialis/ sub spesialis menyerahkan SRB dan resep
obat kepada peserta;
c) Dokter Spesialis / sub spesialis menuliskan resep 30 hari
dengan menambahkan catatan: PRBdiagnosa
3. Jika pese(a termasuk kedalam kriteria tidak stabil, maka :
a) Dokter Spesialis / sub spesialis menuliskan kontrol ulang ke
FKRTL
b) Pasien tidak perlu datang ke PIC PRB
c) Pasien menyerahkan SKDP kepetugas pendaftaran
d) Petugas pendaftaran memberikan nomor SKDP
D. Petugas pojok PRB
1. Memastikan kelengkapan dalam resep
2. Mencetak SEP PRB
3. Mengarahkan pasien ke lnstalasi Farmasi
E. Farmasi / PIC PRB
.
1 Peserta membawa SEP dan resep obat kepada PIC PRB
2. PIC PRB melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian resep obat
dengan ketentuan daftar obat fomas untuk obat PRB
3. PIC PRB melakukan pemeriksaan terhadap 3 B untuk PRB yaitu
Benar diagnosa, Benar obat dan Benar surct ruiuk baliknya
4. PIC PRB mengisl kelengkapan form PRB, yaitu dengan
menuliskan jenis obat yang diberikan kepada peserta atau cukup
melampirkan copy resep pada SRB
5. PIC PRB melakukan konfirmasi da DoKer S ialis / sub
SPo/e6e / Vl 01 113
PELAYANAN / 2O2O
RSUD NGIMBANG
KABUPATEN LATONGAN 3
spesialis jika:
a) Terdapat jenis obat PRB dalam resep yang tidak sesuai
dengan restriksi dan peresepan maksimal fomas
b) Terdapat jenis obat dalam resep yang tidak termasuk dalam
daftar obat fornas untuk obat PRB
6 PIC PRB menyimpulkan hasil konfirmasi kepada dokter dengan
kriteria:
a) Peserta dalam kondisi stabil layak PRB, yaitu jika hasil
konfirmasi meyatakan dokter spesialis/ sub spesialis
menyetujui adanya penyesuaian jumlah obat atau menyetujui
penggantian jenis obat dengan subsitusi yang tercantum
dalam obat fornas untuk obat PRB;
b) Peserta dalam kondisi stabil tidak layak PRB, yaitu jika hasil
konfirmasi menyatakan dokter spesialis/ sub spesialis tidak
menyetujui adanya penyesuaian jumlah obat atau tidak
menyetujui adanya penggantian jenis obat dengan obat
subsitusi
7 PIC PRB melakukan pendaftaran peserta PRB pada aplikasi vclaim
apabila BPJS dengan melakukan penginputan data informasi
dengan sebagai berikut:
a) Nomor SEP atau nomor kartu peserta
b) Jenis dan jumlah obat PRB (sesuai dengan hasil konfirmasi
kepada dokter spesialis / sub spesialis jika ada)
c) Nama petugas PIC PRB
I PIC PRB menyerahkan kembali SRB dan resep obat
9 Peserta me ambil obat di lnstalasi Farmasi
1. Unit Rekam Medis
UNIT TERKAIT
2. lnstalasi Rawat Jalan
3- lnstalasi Farmasi
4. KSM terkait
sPo/1r6 / l/ 00 1t2
PELAYANAN / 2019
RSUD NGITTBANG
KABUPATEN LAiIONGAN
.\\ K
{.t
Tanggal Terbit ng Lamongan
STANDAR E
ru
PROSEDUR Dl (L -*3,i*$
OPERAS]ONAL \*
( Februari 2019 )
N M
NlP. 19730 1 2 006
Pelayanan Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan
masih memedukan pelayanan lanjutan jangka panjang yang dilaksanakan
PENGERTIAN di FKTP berdasarkan surat keterangan rujuk balik dari doKer spesialis /
subspesaalis yang merawat. Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit -
penyakit kronis (drabetes militus, hipertensi, jantung, asma, PPOK,
epilepsi, skizofren, stroke dan syndrome lupus Eritematosus).
1. Sebagai acuan tenaga medis untuk menentukan apakah seorang
pasien dapat dijadikan peserta rujuk balik.
TUJUAN 2. Sebagai acuan dalam penerapan langkah langkah tindak lanjut
-
terhadap pasien rujuk balik dalam rangka peningkatan mutu dan
kinerja di RSUD Ngimbang Lamongan
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional.
KEBIJAKAN 'l
2. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
3. Surat Keputusan Direktur RSUD Ngimbang Lamongan Nomor:
188/365/KEP/4'1 3.2'1612017 tentang Panduan Pendaftaran Pasien
1. Pasien datang ke rumah sakit dan melakukan pendaftaran dengan
membawa berkas-berkas dari FKTP
2. Pasien masuk keruang pemeriksaan dokter untuk dilakukan
pemeriksaan medis oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
3. Setelah pasien dinyatakan stabil oleh Dokter Penanggung Jawab
PROSEDUR Pasien (DPJP), pasien akan di PRB kan ke FKTP
4. Pihak farmasi akan menginput data obat dalam aplikasi v-claim dan
memberikan Surat Rujuk Balik (SRB) ke pasien
5. Pasien kembali ke FKTP untuk menyerahkan Surat Rujuk Balik (SRB)
dari rumah sakit untuk proses pengambilan obat di Apotik Jejaring
BPJS Kesehatan.
Unit Rekam Medis
lnstalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
lnstalasi Farmasi
Kasubag Keuangan
SOPIR AMBULANGE
No Dokumen : No Revisi : Halaman
RS.NGIMBANG/,ZO 001 01
/UMUMi2Ol9
RSUD NGIMBANG
LAMONGAN
STANDAR Tanggal Terbit
Ditetapkan
PROSEDUR 16 Januari 2019 Direktur RSUD Ngimbang
OPERASIONAL
$
I I
I
NtP, 19730223 200212 2 006

t
Pengertian Adalah Prosedur Operasional yang mengatur kerja sopir ambulance.
Tujuan Menghasilkan pelayanan kesehatan gawat darurat dan pengiriman jenazah

sec€lra cepat,tepat,akurat dan bersahabat.
KebUakan
Prosedur '1. Sopir ambulance wajib hadir minimal 15 menit sebelum jam kerja dan
melakukan ceklok absensi
2. Lakukan operan shift tepat waktu, serah terima kendaraan ambulance
dalam keadaan bersih.
3. Setelah operan sif sopir wajib melakukan pemanasan mesin kendaraan
ambulance.
4. Sopir ambulance harus mengecek BBM dan limit kartu e Toll pada hari
itu bila kurang lakukan pengisian.
5. Sopir ambulance wajib mengontrol keadaan ambulance setiap hari
seperti Lampu sirine, oli, air accu, radiator, tekanan udara ban dan 02
(Oksigen) serta perawatan mesin dan kelengkapan lainya.
6. Sopir ambulance wajib melihat schedule pelayanan hari ini yang terlera
di papan tulis.
7. Sopir ambulance wajib mencuci dan membersihkan mobil ambulance
selesai dipakai.
8. Kebersihan kendaraan ambulance menjadi tanggung jawab sopir yang
jaga dan harus selalu bersih bila terparkir di tempat parklr ambulance.
9. Sopir ambulance wajib bersikap ramah kepada setiap pasien atau
kepada setiap pengguna jasa ambulance karena Rumah Sakil bersifat
pelayanan sosial.
10. Bila ada kerusakan alau kendala pada kendaraan ambulance sopir wajib
lapor ke Kasubag Umum dan membawa untuk di service.
Unit Terkait
Dokumen Terkait
SOPIR AMBULANCE
No Dokumen : No Revisi : Halaman
RS.NGIMBANG/ 001 01
TOtuuuut2o'ts
RSUD NGIMBANG
LAMONGAN
STANDAR Tanggal Terbit
Ditetapkan
PROSEDUR [6 Januari 20 19
Direhur RSUD N gimbang
OPERASIONAL
fl ,IDH
M.MRS
NtP. 19730223 2 122006
Pengertian Adalah Prosedur Operasional yang mengatur kerja sopir ambulance
Tujuan Menghasilkan pelayanan kesehatan gawat darurat dan pengiriman jenazah

secara cepat,tepat,akurat dan bersahabat.
Kebijakan
Prosedur 1. Sopir ambulance wajib hadir minimal 15 menit sebelum jam kerja dan
melakukan ceklok absensi
2. Lakukan operan shift tepat waktu, serah terima kendaraan ambulance
dalam keadaan bersih-
3. Setelah operan sif sopir wajib melakukan pemanasan mesin kendaraan
ambulance.
4. Sopir ambulance harus mengecek BBM dan limit kartu e Toll pada hari
itu bila kurang lakukan pengisian.
5- Sopir ambulance wajib mengontrol keadaan ambulance setiap hari
seperti Lampu sirine, oli, air accu, radialor, tekanan udara ban dan 02
(Oksigen) serta perawatan mesin dan kelengkapan lainya.
6. Sopir ambulance wajib melihat schedule pelayanan hari ini yang tertera
di papan tulis.
7. Sopk ambulance wajib mencuci dan membersihkan mobil ambulance
selesai dipakai.
8. Kebersihan kendaraan ambulance menjadi tanggung jawab sopir yang
jaga dan harus selalu bersih bila terparkir di tempat parklr ambulance.
9. Sopir ambulance wajib bersikap ramah kepada seliap pasien atau
kepada setiap pengguna jasa ambulance karena Rumah Sakit bersifat
pelayanan sosial.
10. Bila ada kerusakan atau kendala pada kendaraan ambulance sopir wajib
lapor ke Kasubag Umum dan membawa untuk di service.
Unit Terkait
Dokumen Terkait
Prosedur Pelayanan lnstalasi Radiologi
RSUD
NGIMBANG No. Dokumen No. Revisi Halaman
LAMONGAN RS-NGIMBANG/
0 1t1
243tUMUMl20't9

DIREKTUR
SUD NGIMBANG
SPO 14 Januari 2019 A TEN LAMONGAN
INSTALASI
RADIOLOGI RS
ilM
d RS
P. 20021220c6
Pengertian Pelayanan alur Radiologi / FottrthoEl_r5wat ja,lan Radiologi
untuk penyembuhan dikatakan sebagai radiologi intervensi.
Prosedur ini bisa menyembuhkan beragam penyakit. Satu
diantara contoh prosedurnya yaitu angioplasti.
Tujuan Menciptakan pelayanan yang efektif dan efisien
Kebijakan Lembaran resep dilayani apabila sudah memenuhi persyaratan

administrasi sesuai SK Direktur RSUD Ngimbang Kabupaten
Lamongan No. 188/350/KEPI4'13.21612017 tentang Kebijakan
Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang
Kabupaten Lamongan.
Prosedur 1. Pasien luar rumah sakit (pasien rujukan) dan pasien internal
rumah sakit melakukan pendaftaran.
2. Setelah mendaftar pasien diarahkan ke Radiologi pada saat di
Radiologi admin Radiologi akan bertanya pasien umum atau
pasien bpjs.
3. Jika pasien umum harus membayar di kasir terlebih dahulu
kemudian setelah membayar akan dilakukan pemenksaan
Radiologi
Jika pasien bpjs akan langsung di lakukan pemeriksaan

Radiologi.
1 . Setelah pemeriksaan Radiologi akan di lakukan pembacaan

Radiologi.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan ke pasien dan di arsip.
Unit Terkail 1. lnstalasi Radiologi

Prosedur Pelayanan Komplain Pengaduan Masyarakat
RSUD
NGIMBANG No. Revisi Halaman
No. Dokumen
LAMONGAN RS.NGIMBANG/ 0 1t1
244tUMUMl2019

DIREKTUR
NGIMBANG
SPO 14 Januari 2019 LAMONGAN
BAGIAN s
,IJ R
UMUM NGI
I
RS
H.d 0 200 't22006
Pengertian tujuannya adalah menangani semuE ke\uharl dan pasien agar
bisa diselesaikan sec.lra professional dan kekeluargaan. Agar
pasien yang tidak puas bisa mendapat jawaban dan penjelasan
informasi sebaik baiknya dari pihak rumah sakit.
Tujuan Sebagai peluang untuk memperbaiki pelayanan , menjaga image
Rumah Sakit serta meningkatkan kepuasan pelanggan.
Kebijakan Lembaran resep dilayani apabila sudah memenuhi persyaratan
administrasi sesuai SK Direktur RSUD Ngimbang Kabupaten
Lamongan No.'188/350/KEP1413.21612O17 tentang Kebijakan
Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakil Umum Daerah Ngimbang
Kabupaten Lamongan.
Prosedur 1. Pelapor menyampaikan koplain secara tertulis di kotak saran
atau secara lisan.
2. Humas menerima dan mecatat ulang complain tersebut.
3. Menindaklanjuti dan koordinosasi ke uniulnstalasi terkait
mengenai komplain.
4. Dan jika belum terselesaikan maka di lanjutkan ke bidang dan
komite terkait untuk di sampaikan ke Direktur.
5. Direktur menerima dan melakukan tindakan langsung untuk
menyelesaikan komplain.
6. Jika belum terselesaikan Direktur mengkonsultasikan komplain
tersebut ke rana hokum.
7. Penyampaian tanggapan kepada pelapor mengenai komplain
tersebut dan Terselesaikan.
Unit Terkati '1. Sub. Bagian Umum

Covid

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Covid

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETERINTAH KABUPATEN LATONGAN o

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG

PERATURAN DIREKTUR RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN

DIREKTUR RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN

Dalam kebijakan ini yang dimaksud dengan :

pada. ayat (6) huruf

1. Tenaga medis dan wat Darurat

elakukan konsultasi atau

Puskesmas dan sueveilans melalui WhatsApp

sPo/ }}7 00 4t5

b. Pasien Pulang Paksa

> ALUR KOORDINASIINTERNAL DAN EKSTERNAL

1. Mengkoordinasikan persiapan operasi cito agar dapat berialan

1 . Dokter memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan

7. PerawaUbidan ruangan mengobservasi pasien sampai waktu

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Memberikan pelayanan persiapan sebelum operasi pada pasien yang akan

KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur Tentang Pedoman Pelayanan Kamar Bedah

d. Gejala yang mungkin diakibatkan

/ Setiap 6 jam dievaluasi

PPKlsrolKSM NON 00 1t2

KRITERIA DIAGNOSIS Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjarg

1. Minimalkan konsultasi se@ra tatap muka

8. Pasien PPOK dengan eksaserbasi ditata laksana sesuai

NOSIS Dubia , tergantung kondisi pasien dan komorbid yang ada l

ELAAH KRITIS 1. dr Rachmad Subagyo, Sp p

1 Pedom an pencega han dan pengendal ian coronavrrus disease

Perhim DoRer Paru lndonesia Jakarta 2020.

Berdasaftan beratnya kasus, COVID-i9 dibedakan atas b€berapa

PPKI /KSMNON 00 2t6

KRITERIA DIAGNOSIS Pada anamnesis, pemeriksaen fisik dan pemeriksaan penuniang

ISPA bacterial / viral lainnya, pnaunomia non COVID 19 (bacterial /

PPW /KSMNON 00 3/6

PPW /KSMNON 00 4t6

PPKJ /KSMNON 00 5/6

EDUKASI Edukasi tentang penyakit, tatalaksana dan prognosisnya

PROGNOSIS Dubia, tergantung kondisi pasien dan komorbid yang ada -l

2. 19 edisi '1, Perhimpunan

L: NEBIJLISASI PADA MASA PANDEMI COVID-I9

PPK]5LU KSM NON 00 1t2

ISPA bacterial / viral lainnya, pneunomia non COVID 19 (bacterial /

PPIV / KSM NON 00 2t2

EDUKASI Edukasi tentang penyakit, tatalaksana dan prognosisnya

PROGNOSIS Dubia, tergantung kondisi pasien dan komorbid yang ada

PENELAAH KRITIS 1. dr Rachmad Subagyo, Sp.P

1. Podoman pencegahan dan pengendalian coronayirus disease

ppKtitl IKSM NON 00 112

( 03 JUNI2020 ) dr. AlNl M.M

KRITERIA DIAGNOSIS Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemenksaan penunjang

ISPA bacterial / viral lainnya, pneunomia non COVID 19 (bac{erial /

kombinasi dengan infus cairan secara agresif jika terdapat

PPK/ /KSMNON 00 2t2

1. dr Dyah Maya Sari, Sp.PD

II.PERAWAT INS. RAWAT JALAN / IGD / INST. RAWAT INAP

UNIT REKAM MEDIS

(satu) bendel rekam medis pasien

PELAYANAN ( 15 Januari 2021 t tI

1. Melayani tindakan operasi pasien covid

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia No.

m e ng guna kan hazm at

1 Kepala I nstalasi Bedah Sentral

PELAYANAN ( 15 Januari 2021 :

1. Melayani tindakan operasi pasien covid