PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

KARANTINA KHUSUS BAPELKES

Jl. H. Mistar Tjokrokusumo No.5A Sei Besar, Kota Banjarbaru 70714

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lestari Yuliadi Astuti
Umur : 27 Th
Jenis kelamin : Perempuan
NIK : 6304145307930001
No. Hp : 082353230492
Alamat : Barambai Kolam Kiri,RT.010/RW 006, Kecamatan Barambai

SETUJU
Untuk mengikuti karantina diri di Karantina Khusus Balai Pelatihan Kesehatan (Bapelkes)
Jl. H. Mistar Tjokrokusumo Nomor 5A, Banjarbaru dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan sampai dokter menyatakan bisa pulang.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya.

Banjarbaru, 20 November 2020

Petugas Karantina Yang membuat pernyataan,

Khusus Bapelkes

6000
( ) ( Lestari Yuliadi Astuti )

Mengetahui,
Kepala Karantina Khusus Bapelkes

Nana Hudia, SE
NIP.19690205 199308 2 001