New Format Penonaktifan PPU BU
New Format Penonaktifan PPU BU
New Format Penonaktifan PPU BU
Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang
baik selama ini diucapkan terimakasih.
Jabatan Pimpinan Perusahaan
Tandatangan dan stempel perusahaan
………………………………..
Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang (berikut lampiran row data pada form 3)
Form 2. Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari pimpinan
perusahaan yang menerangkan pemberhentian kerja dan telah melaksanakan
sosialisasi program jaminan kesehatan, dikecualikan bagi peserta yang meninggal
……
…………..,……….,…………….20…
Jabatan
Tandatangan, materai 10 ribu, dan
stempel Perusahaan
……………………………………………
Form 3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi (dikecualikan bagi yang meninggal), yang
ditandatangani oleh Pemberi Kerja dan Perwakilan Pekerja yang diberhentikan (menjadi bagian dari form 1 di atas, dan
form 4)
Daftar pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan
No Alasan Pemutusan Terhitung
Nomor Nomor
NO Nama Pegawai Kepesertaan Hubungan Kerja Mulai Tanggal
Pegawai Handphone
JKN-KIS (PHK) (TMT)
1
2
3
4
5
6
7
………………..,……….,…………….20…
Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan
Tandatangan
Nama perwakilan
……………………………………………
Form 4. Surat Keterangan Pemberhentian Kerja (Pengganti Perjanjian Kerja
Sama/Perjanjian Bersama), untuk pekerja PHK karena habis masa kontrak, pensiun,
mangkir, atau pemecatan yang sudah mendapat kesepakatan.
a. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang
Habis Masa Kontrak
KOP PERUSAHAAN
…………,……….,…………….20…
Jabatan
……………………………………………
*Rekap Daftar Nama Pekerja yang telah habis masa kontraknya merujuk Form 3
di atas
b. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang
Mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat
KOP PERUSAHAAN
5 Form 4.
Point b. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha
Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang
√ √ √
Mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat
6 Surat Pengunduran Diri Dari Pekerja √
7 Surat Kematian Dari Pejabat Berwenang √