LAPORAN PENDAHULUAN

PERITONITIS

Oleh:

Setiajeng Putriani

NIM: 2021001801

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN

MALANG
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN PERITONITIS

a. Definisi

Peritonitis adalah inflamasi membrane serosa yang melingkupi rongga abdomen

beserta organ- organ di dalamnya (Hidayati, 2018). peritonitis adalah proses inflamasi

local atau umum yang dapat berbentuk akut atau kronis (Black dan Hawks, 2009)

b. Etiologi

1. Infeksi bakteri

a. Mikroorganisme berasal dari penyakit saluran gastrointestinal

b. Appendisitis yang meradang dan perforasi

c. Tukak peptik (lambung / dudenum)

d. Tukak thypoid

e. Tukan disentri amuba / colitis

f. Tukak pada tumor

g. Salpingitis

h. Diverkulitis

Kuman yang paling sering ialah bakteri Coli, streptokokus alpha dan beta hemolitik,

stapilokokus aurens, enterokokus dan yang paling berbahaya adalah clostridium

wechii

2. Faktor ekstrinsik (dari luar)

a. Operasi yang tidak steril

b. Trauma pada kecelakaan seperti ruptur limpa, ruptur hati

c. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala yang diamati menurut (Black dan Hawks, 2009):
 1. Merasa nyeri

2. Gejala penyerta: demam, diare, konstipasi, mual, muntah

3. Mempunyai penyakit penyerta: gastritis, inflammatory bowe diverticulitis,

typhoid.

4. Riwayat operasi

5. Gaya hidup/ kebiasaan: minum jamu, pemakan imunosupresan

6. Vital sign: hipertermi, takikardia, hipotensi (shock)

7. Abdomen:

- Inspeksi: flat, distende, perut paska operasi

- Auskultasi: bising usus menurun

- Palpasi: nyeri tekan seluruh perut, defens muscular

- Perkusi: pekak hepar menghilang

8. Rectal Toucher: nyeri seluruh kuadran

9. Akral: hangat, dingin.

d. Klasifikasi

Peritonitis dikategorikan menjadi tiga kelompok berdasarkan etiologinya (Dailey BJ,

2017), yaitu:

1. Peritonitis primer, yang disebabkan karena penyebaran hematogeneus biasanya

pada pasien immunocompromised seperti peritonitis tuberkolosis dan spontaneous

bacterial peritonitis (SBP). Pada peritonitis primer tidak terdapat perforasi dari

organ berongga.

2. Peritonitis sekunder, disebabkan karena perforasi organ berongga baik karena

penyakit, trauma, maupun iatrogenic. Contoh peritonitis sekunder sering ditemui

adalah apendisitis perforasi dan perforasi gaster.

 3. Peritonitis tertier, yaitu peritonitis yag persisten atau rekuren setelah terapi atau

operasi yang adekuat.

e. Patofisiologi

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat

fibrinosa. Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa,

yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi

infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap

sebagai pita-pita fibrosa, yang akan dapat mengakibatkan obstuksi usus. Peradangan

menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran mengalami kebocoran.

Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif, maka dapat menimbulkan

kematian sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti misalnya interleukin, dapat

memulai respon hiperinflamatorius, sehingga membawa ke perkembangan selanjutnya

dari kegagalan banyak organ. Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan

cara retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk.

Takikardi awalnya meningkatkan curah jantung, tapi ini segera gagal begitu terjadi

hipovolemia.

Organ-organ didalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami

oedem.Oedem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ

tersebut meninggi.Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan lumen-lumen

usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan oedem dinding abdomen termasuk

jaringan retroperitoneal menyebabkan hipovolemia.Hipovolemia bertambah dengan

adanya kenaikan suhu, masukan yang tidak ada, serta muntah.Terjebaknya cairan di

cavum peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut meningkatkan tekana intra abdomen,

membuat usaha pernapasan penuh menjadi sulit dan menimbulkan penurunan perfusi.
 Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila

infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum.Dengan perkembangan peritonitis

umum, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus kemudian

menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus,

mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlekatan dapat

terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu

pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.Sumbatan yang lama

pada usus atau obstruksi usus dapat menimbulkan ileus karena adanya gangguan

mekanik (sumbatan) maka terjadi peningkatan peristaltik usus sebagai usaha untuk

mengatasi hambatan. Ileus ini dapat berupa ileus sederhana yaitu obstruksi usus yang

tidak disertai terjepitnya pembuluh darah dan dapat bersifat total atau parsial, pada

ileus stangulasi obstruksi disertai terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemi

yang akan berakhir dengan nekrosis atau ganggren dan akhirnya terjadi perforasi usus

dan karena penyebaran bakteri pada rongga abdomen sehingga dapat terjadi

peritonitis.

Tifus abdominalis adalah penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan kuman

S. Typhi yang masuk tubuh manusia melalui mulut dari makan dan air yang tercemar.

Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung, sebagian lagi masuk keusus halus

dan mencapai jaringan limfoid plaque peyeri di ileum terminalis yang mengalami

hipertropi ditempat ini komplikasi perdarahan dan perforasi intestinal dapat terjadi,

perforasi ileum pada tifus biasanya terjadi pada penderita yang demam selama kurang

lebih 2 minggu yang disertai nyeri kepala, batuk dan malaise yang disusul oleh nyeri

perut, nyeri tekan, defans muskuler, dan keadaan umum yang merosot karena

toksemia.Perforasi tukak peptik khas ditandai oleh perangsangan peritonium yang

mulai di epigastrium dan meluas keseluruh peritonium akibat peritonitis generalisata.

Perforasi lambung dan duodenum bagian depan menyebabkan peritonitis akut.

Penderita yang mengalami perforasi ini tampak kesakitan hebat seperti ditikam di

perut. Nyeri ini timbul mendadak terutama dirasakan di daerah epigastrium karena

rangsangan peritonium oleh asam lambung, empedu dan atau enzim pankreas.

Kemudian menyebar keseluruh perut menimbulkan nyeri seluruh perut pada awal

perforasi, belum ada infeksi bakteria, kadang fase ini disebut fase peritonitis kimia,

adanya nyeri di bahu menunjukkan rangsangan peritonium berupa mengenceran zat

asam garam yang merangsang, ini akan mengurangi keluhan untuk sementara sampai

kemudian terjadi peritonitis bakteria.

Pada apendisitis biasanya biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks

oleh hiperplasi folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis dan

neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa

mengalami bendungan,makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas

dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan

tekanan intralumen dan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan oedem,

diapedesis bakteri, ulserasi mukosa, dan obstruksi vena sehingga oedem bertambah

kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti

dengan nekrosis atau ganggren dinding apendiks sehingga menimbulkan perforasi dan

akhirnya mengakibatkan peritonitis baik lokal maupun general.

Pada trauma abdomen baik trauma tembus abdomen dan trauma tumpul abdomen

dapat mengakibatkan peritonitis sampai dengan sepsis bila mengenai organ yang

berongga intra peritonial. Rangsangan peritonial yang timbul sesuai dengan isi dari

organ berongga tersebut, mulai dari gaster yang bersifat kimia sampai dengan kolon

yang berisi feses. Rangsangan kimia onsetnya paling cepat dan feses paling lambat.

Bila perforasi terjadi dibagian atas, misalnya didaerah lambung maka akan terjadi
perangsangan segera sesudah trauma dan akan terjadi gejala peritonitis hebat

sedangkan bila bagian bawah seperti kolon, mula-mula tidak terjadi gejala karena

mikroorganisme membutuhkan waktu untuk berkembang biak baru setelah 24 jam

timbul gejala akut abdomen karena perangsangan peritonium.

 Tukak lambung
apendiksitis
Kerusakan mukosa
lambung

Pengeluaran histamin
Mikroorganisme Menghambat
(Ex: E. coli, Streptococcus aliran limfe
Pneumoniae, Peningkatan
Merangsang
Staphylococccus) produksi
pengeluaran
HCL pepsinogen Edema

Masuk melalui aliran darah Degradasi mukus

atau getah bening Membentuk
cairan berisi
Merusak mukosa
pus
lambung
Masuk ke rongga abdomen
(peritonium) Penghancuran Sekresi
kapiler dan vena mucus
kecil berlanjut Operasi yang
tidak steril
Kontaminasi bakteri Perdarahan

Perforasi Peradangan Pertumbuhan

meluas ke bakteri
peritonium
Invasi bakteri ke peritonium

Inflamasi pada peritonium

Inflamasi lapisan membrane serosa rongga abdomen

Pelepasan berbagai mediator kimiawi Keluarnya eksudat fibrinosa Perangsangan zat pirogen di
hipotalamus
Merangsang saraf perasa nyeri Abses
di cerebrum
Memicu pengeluaran
Membentuk perlekatan prostaglandin
Nyeri abdomen fibrinosa

Pergerakan Nyeri akut Menempel dengan permukaan Perubahan set point

abdomen tidak sekitar usus
maksimal
Suhu tubuh naik
Peningkatan HCL Penurunan aktifitas peristaltik
Pernafasan
Hipertermi
tidak teratur Atoni usus Dilatasi usus
Medula O
blongata
Obstruksi
Takipnea
usus Cairan, elektrolit hilang
Sistem limbik ke dlm lumen usus
Ketidakefektifan Penekanan
pola nafas anoreksia abdomen
Dehidrasi
Reaksi mual Gastrointestinal
muntah terganggu Hipovolemi

Defisit Nutrisi
f. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium:

- Leuokosit: normal, lekositosis

- Liver function test, indikasi abses liver

- Amilase dan lipase untuk indikasi pankreatitis

- Kultur kuman

Radiologi:

- Fot polos abdomen (BOF): ground glass appearance

- BOF erect: air sicklelfree air di bawah diagfragma

- LLD (Left lateral decubitus): free air di atas hepar

- USG abdomen: abses liver, tubo ovarial abscess (TOA), appendicitis, USG

tidak bisa mendeteksi cairan kurang dari 100 ml.

g. Penatalaksanaan

Peritonitis adalah suatu kondisi yang mengancam jiwa, yang memerlukan pengobatan

medis sesegera mungkin. Prinsip utama terapi pada infeksi intra abdomen adalah:

1. mengkontrol sumber infeksi

2. mengeliminasi bakteri dan toksin

3. mempertahankan fungsi sistem organ

4. mengontrol proses inflamasi

Terapi terbagi menjadi:

- Terapi medis, termasuk di dalamnya antibiotik sistemik untuk mengontrol infeksi,

perawatan intensif mempertahankan hemodinamik tubuh misalnya pemberian

cairan intravena untuk mencegah dehidrasi, pengawasan nutrisi dan keadaan

metabolik, pengobatan terhadap komplikasi dari peritonitis (misalnya insufisiensi

respiratorik atau ginjal), serta terapi terhadap inflamasi yang terjadi.

- Intervensi non-operatif, termasuk di dalamnya drainase abses percutaneus dan

percutaneus and endoscopic stent placement.

- Terapi operatif, pembedahan sering diperlukan untuk mengatasi sumber infeksi,

misalnya apendisitis, ruptur organ intra-abomen

Bila semua langkah-langkah terapi di atas telah dilaksanakan, pemberian suplemen,

antara lain glutamine, arginine, asam lemak omega-3 dan omega-6, vitamin A, E dan

C, Zinc dapat digunakan sebagai tambahan untuk mempercepat proses penyembuhan.

TERAPI ANTIBIOTIK

Pada SBP (Spontaneus Bacterial Peritonitis), pemberian antibiotik terutama adalah

dengan Sefalosporin gen-3, kemudian diberikan antibiotik sesuai dengan hasil kultur.

Penggunaan aminolikosida sebaiknya dihindarkan terutama pada pasien dengan

gangguan ginjal kronik karena efeknya yang nefrotoksik. Lama pemberian terapi

biasanya 5-10 hari.

Pada peritonitis sekunder dan tersier, terapi antibiotik sistemik ada pada urutan

ke-dua. Untuk infeksi yang berkepanjangan, antibiotik sistemik tidak efektif lagi,

namun lebih berguna pada infeksi akut.

Pada infeksi inta-abdominal berat, pemberian imipenem, piperacilin/tazobactam

dan kombinasi metronidazol dengan aminoglikosida.

INTERVENSI NON-OPERATIF

Dapat dilakukan drainase percutaneus abses abdominal dan ekstraperitoneal.

Keefektifan teknik ini dapat menunda pembedahan sampai proses akut dan sepsis

telah teratasi, sehingga pembedahan dapat dilakukan secara elektif. Hal-hal yang

menjadi alasan ketidakberhasilan intervensi non-operatif ini antara lain fistula enteris,
 keterlibatan pankreas, abses multipel. Terapi intervensi non-operatif ini umumnya

berhasil pada pasien dengan abses peritoneal yang disebabkan perforasi usus

(misalnya apendisitis, divertikulitis).

Teknik ini merupakan terapi tambahan. Bila suatu abses dapat di akses melalui

drainase percutaneus dan tidak ada gangguan patologis dari organ intraabdomen lain

yang memerlukan pembedahan, maka drainase perkutaneus ini dapat digunakan

dengan aman dan efektif sebagai terapi utama. Komplikasi yang dapat terjadi antara

lain perdarahan, luka dan erosi, fistula.

TERAPI OPERATIF

Cara ini adalah yang paling efektif. Pembedahan dilakukan dengan dua cara,

pertama, bedah terbuka, dan kedua, laparoskopi.

PROGNOSA

Tergantung dari umur penderita, penyebab, ketepatan dan keefektifan terapi.

Prognosa baik pada peritonitis lokal dan ringan. Prognosa buruk pada peritonitis

general.

h. Masalah keperawatan dan data pendukung

1. Pengkajian

- Keluhan utama: yang sering muncul adalah nyeri kesakitan di bagian perut sebelah

kanan dan menjalar ke pinggang

- Riwayat Penyakit Sekarang: Peritinotis dapat terjadi pada seseorang dengan

peradangan iskemia, peritoneal diawali terkontaminasi material, sindrom nefrotik,

gagal ginjal kronik, lupuseritematosus, dan sirosis hepatis dengan asites.

- Riwayat Penyakit Dahulu: Seseorang dengan peritonotis pernah ruptur saluran

cerna, komplikasi postoperasi, operasi yang tidak steril dan akibat pembedahan,

trauma padakecelakaan seperti ruptur limpa dan ruptur hati.

- Riwayat Penyakit Keluarga: Secara patologi peritonitis tidak diturunkan, namun

jika peritonitis ini disebabkan oleh bakterial primer, seperti: Tubercolosis. Maka

kemungkinan diturunkan ada.

2. Pemeriksaan Fisik

- Sistem pernafasan (B1) Pola nafas irregular (RR> 20x/menit), dispnea, retraksi

otot bantu pernafasan serta menggunakan otot bantu pernafasan

- Sistem kardiovaskuler (B2) Klien mengalami takikardi karena mediator inflamasi

danhipovelemia vaskular karena anoreksia dan vomit. Didapatkan

irama jantung irregular akibat pasien syok (neurogenik, hipovolemik atauseptik),

akral: dingin, basah, dan pucat.

- Sistem Persarafan (B3) Klien dengan peritonitis tidak mengalami gangguan pada

otak namun hanya mengalami penurunan kesadaran.

- Sistem Perkemihan (B4) Terjadi penurunan produksi urin.

- Sistem Pencernaan (B5) Klien akan mengalami anoreksia dan nausea. Vomit dapat

muncul akibat proses patologis organ visceral (seperti obstruksi) atau secara

sekunder akibat iritasi peritoneal. Selain itu terjadi distensi

abdomen, bising usus menurun, dan gerakan peristaltic usus turun (<12x/menit)

- Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6) Penderita peritonitis mengalami

letih, sulit berjalan, nyeri perut dengan aktivitas. Kemampuan pergerakan sendi

terbatas, kekuatan otot mengalami kelelahan dan turgor kulit menurun

akibat kekurangan volume cairan.
- Pengkajian Psikososial terdiri dari: Interaksi sosial menurun terkait dengan

keikutsertaan pada aktivitas sosial yang sering dilakukan.

- Personal Hygiene

Kelemahan selama aktivitas perawatan diri.

i. Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul

No Masalah Penyebab Gejala dan Tanda Contoh Diagnosa menurut

keperawatan SDKI

1 Nyeri akut - agen pencedera fisiologis (mis. Subyektif Nyeri Akut berdasarkan
Inflamasi, iskemia, neoplasma) - mengeluh nyeri dengan agen pencedera
- agen pencedera kimiawi (mis. fisologis dibuktikan dengan
Terbakar, bahan kimia iritan)
mengeluh nyeri
- agen pencedera fisik (mis. Objektif
Abses, amputasi, terbakar, - tampak meringis
terpotong) - bersikap protektif
- gelisah
- frekuensi nadi menigkat
- sulit tidur

2 Defisit nutrisi - ketidakmampuan menelan Subyektif Defisit Nutrisi

makanan - nafsu makan menurun berdasarkan dengan
- ketidakmampuan mencerna - cepat kenyang setelah makan ketidakmampuan
makanan - kram/nyeri abdomen mengabsorsi nutrient
- ketidakmampuan mengabsorsi dibuktikan dengan BB
nutrient menurun minimal 10%
- peningkatan kebutuhan Objektif dibawah rentang ideal
metabolisme - BB menurun minimal 10%
- faktor ekonomi (mis. Finansial dibawah rentang ideal
tidak mencukupi) - Otot pengunyah lemah
- faktor psikologis (mis. Stress, - Otot menelan lemah
keengganan untuk makan)
3 Hipovolemia - Kehilangan cairan aktif Obyektif Hipovolemia berdasarkan
- Kegagalan mekanisme regulasi - frekuensi nadi meningkat dengan Kegagalan
- Peningkatan permeabilitas kapiler - nadi teraba lemah mekanisme regulasi
- Kekurangan intake cairan - tekanan darah menurun dibuktikan dengan
- evaporasi - tekanan nadi menyempit tekanan darah menurun
- turgor kulit menurun
- membrane mukosa kering
- volume urin menurun
- hematokrit meningkat

4 Hipertermi - Dehidrasi Obyektif Hipertermi berdasarkan

- Terpapar lingkungan panas - Suhu tubuh diatas normal dehidrasi dibuktikan
- Proses penyakit (mis. Infeksi, - Kulit merah dengan suhu tubuh diatas
kanker) - Kejang normal
- Ketidaksesuaian pakaian dengan - Takikardi
suhu lingkungan - Takipnea
- Peningkatan laju metabolisme - Kulit terasa hangat
- Respon trauma
- Aktivitas berlebihan
- Penggunaan inkubator
5 Ketidakefektifan Fisiologis Subyektif Pola Nafas Tidak Efektif
pola nafas - Depresi pusat pernapasan - Dipsnea berhubunagn dengan
- Hambatan upaya napas (mis. Obyektif Hambatan upaya napas
Nyeri saat bernapas, kelemahan - penggunaan otot bantu pernapasan dibuktikan dengan
otot pernapasan) - fase ekspirasi memanjang penggunaan otot bantu
- Deformitas dinding dada - pola napas abnormal (mis. pernapasan
- Deformitas tulang dada Takipnea, bradipnea,
- Gangguan neuromuscular hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
- Gangguan neurologis (mis. EEG stokes)
positif, cedera kepala, gangguan
kejang)
- Imaturitas neurologis
 - Penurunan energy
- Obesitas
- Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
- Sindrom hipoventilasi
- Kerusakan intervasi diafragma
(kerusakan saraf C5 ke atas)
- Cedera pada medulla spinalis
- Efek agen farmakologis
- kecemasan

j. Intervensi Keperawatan dan Luaran yang mungkin muncul

No. SIKI SLKI
DDiagnosa
1 Manajeman Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Observasi: 3x24 jam diharapkan tingkat nyeri menurun,
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas frekuensi nadi membaik, pola nafas
nyeri membaik, keluhan nyeri menurun
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan meperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan terhadap nyeri
- Identeifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarkalogis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

2 Manajeman Nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Observasi: 3x24 jam status nutrisi terpenuhi dengan
- Identifikasi status nutrisi kriteria porsi makanan yang dihabiskan
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan meningkat, BB meningkat, Frekuensi makan
- Identifikasi perlunya penggunaan selang NG meningkat, nafsu makan meningkat,
- Monitor asupan makanan perasaan cepat kenyang menurun
- Monitor berat badan
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Sajikan makanan yang menarik dan suhu yang sesuai
- Hentikan pemberian makanan melalui selang NG jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan
Promosi Berat Badan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
- Monitor adanya mual dan muntah
Terapeutik
 - Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
- Berikan

3 Manajemen Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Observasi 3x24 jam diharapkan status cairan membaik,
- periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. Frekuansi nadi, nadi teraba kekuatan nadi meningkat, turgor kulit
lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit meningkat, output urin meningkat, edema
menurun, membrane mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit perifer membaik.
meningkat, haus, leamh)
- monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- hitung kebutuhan cairan
- berikan posisi modified Trendelenburg
- berikan asupan cairan oral
Edukasi
- anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian vcairan IV isotonis , hipotonis, koloid,
pemberian produk darah
4 Termoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8
Observasi jam diharapkan suhu tubuh tetap berada pada
- Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan rentang normal dengan kriteria hasil
panas, penggunaan incubator) menggigil menurun, suhu tubuh membaik,
- Monitor suhu tubuh suhu kulit membaik
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluan urin
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
 - Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen jik perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
5 Pola Napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Observasi 3x24 jam inspirasi dana tau ekspirasi yang
- Monitor pola napas, monitor saturasi oksigen tidak memberikan ventilasi adekuat
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas membaik. Dengan kriteria hasil dipsnea
- Monitor adanya sumbatan jalan napas menurun, penggunaanotot bantu napas
Terapeutik menurun, frekuensi napas membaik,
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien kedalaman napas menurun
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan, jika perlu
- Informasikan hasil pemantauan

Terapi Oksigen
Observasi
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor tanda- tanda hipoventilasi
- Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
- Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea jika perlu
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
- Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
k. Daftar Pustaka

Hidayati, Afif Nurul. 2018. Gawat Darurat Medis dan Bedah. Surabaya: Airlangga

University Press

Mansjoer, Arif, DKK. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan

Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan

Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan

Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. L

DENGAN PERITONTIS

I. Pengkajian (tgl, 29-03-2020 pukul: 06:00WIB)

1.1 Identitas Klien
Nama :An. L
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : 11 Tahun
Pekerjaan : Belum bekerja
Penghasilan : Tidak terkaji
Alamat : Dsn. Krajan Semit RT 02 RW 01 Purwodadi
MRS tgl/ jam : 28-03-2020 / jm 21:00
Ruangan : R. Geranium
No. Reg : 113794
Dx. Medis : Peritonitis
1.2 Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan : Tidak terkaji
Alamat : Dsn. Krajan Semit RT 02 RW 01 Purwodadi
Hub. Dengan klien : Ibu

1.3 Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri perut

1.4 Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengatakan merasa nyeri perut sejak tiga hari yang lalu,
mual dan muntah serta demam. Keluarga mengatakan pasien
tidak pernah jatuh tapi pernah dipijat hari kamis tanggal 25
maret di area perutnya. Nyeri terasa menjalar di seluruh bagian
perut dengan skala nyeri 8 Dan muncul bercak di area sekitar
pusar sejak merasa nyeri perut.

1.5 Riwayat Penyakit Dahulu : pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Hanya
ke poli atau praktek dokter karena batuk pilek.

1.6 Riwayat Penyakit Keluarga : keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti
kencing manis dan darah tinggi.
1.7 Riwayat Psiko, Sosio, Spiritual:
Riwayat Psiko :pasien tidak banyak bicara karena nyeri perut yang dirasakan

Riwayat Sosial : pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga maupun
dengan teman

Riwayat Spiritual :pasien seorang muslim yang taat, walaupun masih muda pasien
rajin sholat
1.8 ADL (Activity Daily of Life):
1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : jenis makanan bebas, frekuensi 3x sehari, porsi yang dihabiskan 1
porsi dengan komposisi, nasi, lauk, sayur, pasien punya DM selama
20 tahun pasien tidak minum dan makanan yang mengandung
banyak gula, pasien minum 6-8 gelas perhari lebih banyak air
putih.

Selama sakit : saat pengkajian pasien puasa

2. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pasien bab 1x/hari, konsistensi padat, warna dan bau normal.

Selama sakit : saat pengkajian pasien belum bab

3. Pola Istirahat
Sebelum sakit : pasien tidur siang selama 1- 2 jam, pasien tidur malam dengan
durasi 7-8 jam per hari, tidak ada kebiasaan sebelum tidur

Selama sakit : pasein mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena
kesakitan dan demam

4. Pola Personal Higiene

Sebelum sakit : pasien mandi 2x/hari, keramas 2x/ minggu, menggosok gigi 2x/
hari, ganti baju 1x/hari, tidak ada kesulitan dalam perawatan diri

Selama sakit :saat pengkajian pasien dibantu ibu untuk membersihkan diri

5. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : pasien masih aktif belajar, bermain dan tidak ada kesulitan dalam
beraktifitas

Selama sakit : pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur karena kesakitan

2. Pemeriksaan
2.1 Pemeriksaan Umum
Kesadaran: Composmentis, GCS: 4-5-6
TD :100/90 mmHg
Suhu : 37,6 C
Nadi : 130 x/i
RR : 24 x/i
BB : 58 kg
TB : 160 cm
SpO2 : 99%

2.2 Pemeriksaan Fisik:

Kepala : bentuk kepala normal, distribusi rambut merata, tidak tampak massa dan
warna kepala normal
Mata :bentuk mata simetris, konjungtiva warna merah muda, pupil isokor,
fungsi penglihatan baik, pasien tidak pernah melakukan operasi pada
bagian mata.

Hidung : bentuk simetris tepat di tengah, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri
tekan, tidak terdapat perdarahan, tidak ada riwayat alergi, terpasang selang
O2 nasal canula 3 Lpm, terpasang NGT di lubang hidung sebelah kiri,
warna produksi kuning kehijauan.

Mulut : warna bibir merah, mukosa lembab, tidak tampak lesi dan massa, warna
lidah merah, tidak terdapat perdarahan gusi, tidak ada kesulitan menelan
dan sakit tenggorokan, tidak ada gangguan bicara

Telinga : bentuk telinga simetris, warna sesuai warna kulit, tidak terdapat lesi dan
massa, tidak ada nhyeri tekan, pasien tidak memakai alat bantu
pendengaran

Leher : tidak terdapat kekakuan leher, tidak ada nyeri tekan di sekitar leher, tidak
terdapat massa dan pasien bisa bergerak bebas

Thorax :
I: bentuk dada simetris, pergerakan dada normal, tidak tampak massa, dan
peradangan.
P: tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil normal
P: terdengar hipersonor
A: paru- paru : terdengar suara nafas normal
Jantung: terdengar suara jantung normal, lup dup
Abdomen :
I: warna tidak normal, tampak bercak di sekitar umbilicus, umbilicus tepat di
tengah tidak tampak hernia, bentuk flat, tidak tampak massa
A: terdengar bising usus meningkat 20 x/menit
P: nyeri ketok di lapang abdomen sebelah kanan
P: nyeri tekan lapang abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan
peritoneum parietale
- + +
- - +
- + +

Genetalia : terpasang Dower cateter

Ekstremitas :
Atas : Kanan : warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi dan jaringan parut,
tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 5, permukaan kulit teraba
lembab berkeringat dan teraba panas

Kiri : warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi dan jaringan parut,
tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 5, pasien terpasang IUFD
permukaan kulit teraba lembab berkeringat dan teraba panas

Bawah : Kanan: warna kulit sawo matang, tidak ada lesi dan jaringan
parut, tidak ada jaringan parut

Kiri : warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi dan jaringan parut,
tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 5
2.3 Pemeriksaan Penunjang: (tanggal:28-03-2021)

Rapid Test COVID- 19 Non reaktif

Darah Lengkap
Hemoglobin 10.7 g/dL
Eritrosit 4.36 10*6/uL
Lekosit 26.500 /uL
Trombosit 190.000 /uL

Hemostasis
PPT Pasien 9.80 detik
Kontrol 11.8 detik
INR 0.93
APTT
APTT Pasien 33.10 detik
APTT kontrol 28.5 detik

Kimia Klinik
Gukosa Darah Sewaktu 104 mg/dL
SGOT/SGPT 21.76/L / 12.28 U/L
Ureum 113.59 mg/Dl
Kreatinin 1.60 mg/Dl
Natrium 125.5 mmol/L
Kalium 4.23 mmol/L
Klorida 93.6 mmol/L

Radiologi

2.4 Therapi (oleh dr. A dan dr N tanggal 28-03-2021)

Puasa per oral
- Pasang Infus
- Pasnag O2 NC 3lpm
- Inj metamizol 200 mg
- Inj omeprazol 10 mg
- Inj Ondancentron 2 mg

Malang ,......................................

Mahasiswa
Yang mengkaji

Setiajeng Putriani
NIM. 2021001801
 ANALISA DATA

NAMA : An. L RUANG : R. Geranium

UMUR : 11 th NO.REG : 113794
NO ANALISIS DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS: Apendisitis Nyeri akut
1.
pasien mengatakan merasa nyeri
Menghambat aliran limfe
perut sejak tiga hari yang lalu,
Keluarga mengatakan pasien tidak Edema
pernah jatuh tapi pernah dipijat hari
kamis tanggal 25 maret di area Membentuk cairan berisi
pus
perutnya. Nyeri terasa menjalar di
seluruh bagian perut dengan skala Sekresi mucus berlanjut
nyeri 8
Perdangan meluas ke
peritonium
DO:
- k/u lemah Inflamasi pada peritonium
- pasien sadar penuh
- pasien tampak tidak banyak bicara Inflamasi lapisan membran
karena nyeri perut yang dirasakan serosa rongga abdomen
- nyeri tekan abdomen Pelepasan berbagai
mediator kimiawi
- + +
- - +
Merangsang saraf nyeri di
- + + cerebrum

Nyeri abdomen
TTV
TD :100/90 mmHg
Suhu : 37,3 C
Nadi : 130 x/i
RR : 24 x/i
BB : 16,5 kg
TB : 120 cm
SpO2 : 99% dengan O2 nasal 3lpm

2 DS: Apendisitis Nausea

pasien mengatakan merasa mual dan
Menghambat aliran limfe
muntah sejak tiga hari yang lalu.
Keluarga mengatakan pasien tidak Edema
pernah jatuh tapi pernah dipijat hari
kamis tanggal 25 maret di area Membentuk cairan berisi
pus
perutnya.
Sekresi mucus berlanjut
DO:
- k/u lemah Perdangan meluas ke
peritonium
- pasien sadar penuh
- terpasang NGT di lubang hidung
 sebelah kiri, warna produksi Inflamasi pada peritonium
kuning kehijauan
Inflamasi lapisan membran
- pasien puasa serosa rongga abdomen

TTV Pelepasan berbagai

TD :100/90 mmHg mediator kimiawi
Suhu : 37,3 C
Nadi : 130 x/i Peningkatan HCL
RR : 24 x/i
BB : 16,5 kg Medula Oblongata
TB : 120 cm
SpO2 : 99% dengan O2 nasal 3lpm Sistem limbik

Anoreksia

Reaksi mual muntah

3 DS: Apendisitis Hipertermi

Pasien mengatakan mengeluh demam
Menghambat aliran limfe
sejak 3 hari yang lalu. Pasien riwayat
dipijat hari kamis tanggal 25 maret Edema
di area perutnya.
Membentuk cairan berisi
pus
DO:
- k/u lemah Sekresi mucus berlanjut
- pasien sadar penuh
- permukaan kulit teraba lembab Perdangan meluas ke
peritonium
berkeringat dan teraba panas
TTV Inflamasi pada peritonium
TD :100/90 mmHg
Suhu : 37,3 C Inflamasi lapisan membran
Nadi : 130 x/i serosa rongga abdomen
RR : 24 x/i
BB : 16,5 kg Perangsangan zat pirogen
TB : 120 cm di hipotalamus
SpO2 : 99% dengan O2 nasal 3lpm
Memicu pengeluaran
prostaglandin

Perubahan set point

Suhu tubuh naik

 RUMUSAN DIAGNOSA

NAMA : An. L RUANG : R. Geranium

UMUR : 11 th NO.REG : 113794
NO RUMUSAN DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL TTD
DX DITEMUKAN TERATASI
1 Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi 29/3/2021
situasional dibuktikan dengan mengeluh
nyeri

2 Nausea berhubungan dengan iritasi 29/3/2021

lambung dibuktikan dengan mengeluh
mual

3 Hipertermi berhubungan dengan 29/3/2021

hiperglikemia dibuktikan dengan nyeri
ekstremitas

PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Kriteria Pembenaran
Skor
DX
1 a. Sifat Masalah :Ancaman 2/3x1=2/3
Kesehatan. Sifat masalah harus segera ditangani
Nilai: 2 karena mengancam kesehatan pasien
b.Kemungkinan masalah 1/2x2=1
dapat diubah: hanya Karena bergantung dengan penyakit
sebagian utama
Nilai: 1
c.Potensi masalah untuk 3/3x1=1
diubah: tinggi Karena sesuai dengan perkembangan
Nilai:3 penyakit
d.Menonjolnya masalah: 2/2x1=1
masalah berat harus Harus segera ditangani karena
ditangani mengganggu proses penyembuhan
pasien
Total Skor 2/3+1+1+1=3 2/3

2 a. Sifat Masalah :ancaman 2/3x1=2/3

kesehatan Kecemasan bisa mempengaruhi kondisi
Nilai: 2 kesehatan fisik pasien
b. Kemungkinan masalah 1/2x2= 1
dapat diubah: hanya Masalah ini memerlukan kolaborasi
sebagian dengan tim medik dan keluarga
Nilai: 1
c. Potensi masalah untuk 3/3x1= 1 Dapat diubah dengan usaha
diubah: tinggi
Nilai:3
d. Menonjolnya masalah: Harus segera ditangani karena
masalah berat harus 1/2x1= 1/2 mempengaruhi kondisi fisik
ditangani

Total Skor 2/3+1+1+1/2=3 1/6

3 a. Sifat Masalah : Krisis. 1/3x1= 1/3 Karena lamanya masalah mengikuti

 Nilai: 1 penyakitnya
b.Kemungkinan masalah 1/2x2=1
dapat diubah: hanya Karena mengikuti proses penyakitnya
sebagian dan masih bisa dibantu orang lain
Nilai: 1
c.Potensi masalah untuk 2/3x1=2/3 Karena bergantung pada proses
diubah: cukup penyembuhan penyakit
Nilai:2
d.Menonjolnya masalah: 2/2x1=1 Harus segera ditangani karena
masalah berat harus mengganggu proses penyembuhan
ditangani pasien

Total Skor 1/3+1+2/3+1=3

Urutan Diagnosa Sesuai Prioritas

1. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi situasional dibuktikan dengan mengeluh nyeri
2. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung dibuktikan dengan mengeluh mual
3. Hipertermi berhubungan dengan hiperglikemia dibuktikan dengan nyeri ekstremitas
 INTERVENSI

NAMA : An. L RUANG : R. Geranium

UMUR : 11 th NO.REG : 113794
TGL/ DX. KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
JAM
29/3/21 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi: - Agar intervensi yang diberikan
jam diharapkan tingkat nyeri menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, tepat sasaran
J 06:00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Kriteria Hasil: - Identifikasi skala nyeri
- Frekuensi nadi membaik - Identifikasi respons nyeri non verbal
- Pola nafas membaik - Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Keluhan nyeri menurun meperingan nyeri
- Meringis menurun - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
- Gelisah menurun terhadap nyeri
- Kesulitan tidur menurun - Identeifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik
- Mengajarka teknik relasksi
akan mengurangi efek dari
Edukasi
pemberian obat analgesik
- Ajarkan teknik nonfarkalogis untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

29/3/21 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x Observasi: - Agar intervensi yang diberikan
24 jam diharapkan tingkat nausea menurun - Identifikasi pengalaman mual tepat sasaran
J 06:00 - Identifikasi isyarat nonverbal
Kriteria Hasil: ketidaknyamanan (mis bayi, anak-anak
- Nafsu makan meningkat dan mereka yang tidak dapat
 - Keluhan mual menurun
- Perasaan ingin muntah menurun
- Perasaan asam dimulut menurun
- Sensasi panas menurun
- Sensasi dingin menurun
- Frekuensi menelan meningkat
29/3/21 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8
jam diharapkan suhu tubuh tetap berada pada
J 06:00 rentang normal
Kriteria Hasil:
- Menggigil menurun
- Suhu tubuh membaik
- Suhu kulit membaik
berkomunikasi secara efektif)
- Identifikasi dampak mual terhadap
kualitas hidup (mis. Nafsu makan,
aktifitas, kinerja, tanggung jawab, peran
dan tidur)
- Monitor mual (mis frekuensi, durasi
tingkat keparahan)
Terapeutik:
- Kendalikan faktor lingkungan penyebab - Memberikan edukasi akan
mual (mis bau tidak sedap, suara, dan memberikan manfaat bagi
rangsangan visual yang tidak pasien dalam menjalani terapi
menyenangkan)
Edukasi
- Anjurkan istirahat yang cukup
- Anjurkan makanan yang tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
Termoregulasi - Agar intervensi yang diberikan
Observasi tepat sasaran
- Identifikasi penyebab hipertermia (mis.
Dehidrasi)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluan urin
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik - Memberikan edukasi akan
- Sediakan lingkungan yang dingin memberikan manfaat bagi
- Longgarkan atau lepaskan pakaian pasien dalam menjalani terapi
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen jik perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit

intravena, jika perlu
 IMPLEMENTASI

NAMA : An. L RUANG : R. Geranium

UMUR : 11 th NO.REG : 113794
NO DX. KEP TGL/ IMPLEMENTASI TTD
JAM
1 Nyeri 29/3/21 - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Akut frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
J 06:00 - mengidentifikasi skala nyeri
- mengidentifikasi respons nyeri non verbal
- mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
meperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan terhadap
nyeri
- mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- kolaborasi pemberian analgesic: metamizol IV
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Mengajarkan teknik relaksasi distraksi

2 Nausea 29/3/21 - Identifikasi pengalaman mual

- Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
J 06:00 - Monitor mual
- Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual
- Kolaborasi pemberian omeprazole dan ondancentron
iv
- Anjurkan istirahat yang cukup

3 Hipertermi 29/3/21 - Identifikasi penyebab hipertermia

- Monitor suhu tubuh
J 06:00 - Monitor haluan urin
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
- Anjurkan tirah baring
- Kolaborasi pemberian cairan dan inj metamizol

NO DX. KEP TGL/ IMPLEMENTASI TTD

JAM
1 Nyeri 30/3/21 - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Akut frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
J 06:00 - mengidentifikasi skala nyeri
- mengidentifikasi respons nyeri non verbal
- mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
meperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan terhadap
nyeri
- mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- kolaborasi pemberian analgesic: metamizol IV
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Mengajarkan teknik relaksasi distraksi
2 Nausea 30/3/21 - Identifikasi pengalaman mual
- Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
J 06:00 - Monitor mual
- Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual
 - Kolaborasi pemberian omeprazole dan ondancentron
iv
- Anjurkan istirahat yang cukup

3 Hipertermi 30/3/21 - Identifikasi penyebab hipertermia

- Monitor suhu tubuh
J 06:00 - Monitor haluan urin
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
- Anjurkan tirah baring
- Kolaborasi pemberian cairan dan inj metamizol

NO DX. KEP TGL/ IMPLEMENTASI TTD

JAM
1 Nyeri 31/3/21 - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Akut J 06:00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- mengidentifikasi skala nyeri
- mengidentifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan terhadap
nyeri
- kolaborasi pemberian analgesic: metamizol IV
- Monitor efek samping penggunaan analgetik

2 Nausea 31/3/21 - Identifikasi pengalaman mual

J 06:00 - Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
- Monitor mual
- Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual
- Kolaborasi pemberian omeprazole dan ondancentron
iv
- Anjurkan istirahat yang cukup
 EVALUASI

NAMA : An. L RUANG : R. Geranium

UMUR : 11 th NO.REG : 113794
NO DX. KEP TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN TTD
JAM
1 Nyeri 29/3/21 S:
Akut pasien mengatakan terasa nyeri sedikit berkurang karena
J 06:00 diberi obat, nyeri terasa di sekitar perut tengah dan kanan
skala nyeri 5, perut terasa panas
O:
- k/u lemas
- pasien posisi terlentang
- pasien menggunakan O2 nasal 3lpm
- TTV
TD :110/70 mmHg
Suhu : 37 C
Nadi : 100 x/i
RR : 22 x/i
BB : 16,5 kg
TB : 120 cm
SpO2 : 99% dengan O2 nasal 3lpm

A: masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

2 Nausea 29/3/21 S:
pasien mengatakan mual berkurang, tapi hidung
J 06:00 tenggorokan terasa tidak enak karena ada selang
O:
- k/u lemas
- pasien tirah baring
- pasien terpasang NGT dengan produksi warna kuning

- TTV
TD :110/70 mmHg
Suhu : 37 C
Nadi : 100 x/i
RR : 22 x/i
BB : 16,5 kg
TB : 120 cm
SpO2 : 99% dengan O2 nasal 3lpm

A: masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi
3 Hipertermi 29/3/21 S:
pasien mengatakan tubuhnya banyak berkeringat
J 06:00 O:
- k/u lemas
- pasien tirah baring
- urin produksi 300 ml/ 9 jam
- TTV
TD :110/70 mmHg
Suhu : 37 C
Nadi : 100 x/i
RR : 22 x/i
BB : 16,5 kg
TB : 120 cm
SpO2 : 99% dengan O2 nasal 3lpm
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
NO DX. KEP TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN TTD
JAM
1 Nyeri 30/3/21 S:
Akut pasien mengatakan terasa nyeri di luka bekas operasi
J 06:00 skala nyeri 3, berkurang saat setelah diberi obat
O:
- k/u lemas
- pasien posisi terlentang
- pasien menggunakan O2 nasal 3lpm
- terdapat luka bekas operasi di perut tertutup kasaa,
tampak sedikit rembesan darah warna merah
kekuningan
- terdapat selang drain dengan produksi 15 cc
- TTV
TD :110/70 mmHg
Suhu : 37 C
Nadi : 100 x/i
RR : 20 x/i
BB : 16,5 kg
TB : 120 cm
SpO2 : 99% dengan O2 nasal 3lpm

A: masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

2 Nausea 30/3/21 S:
pasien mengatakan mual berkurang, tapi hidung
J 06:00 tenggorokan terasa tidak enak karena ada selang
O:
- k/u lemas
- pasien tirah baring
- bibir tampak kering
- pasien terpasang NGT dengan produksi warna kuning

- TTV
TD :110/70 mmHg
Suhu : 37 C
Nadi : 100 x/i
RR : 20 x/i
BB : 16,5 kg
TB : 120 cm
SpO2 : 99% dengan O2 nasal 3lpm

A: masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi
3 Hipertermi 30/3/21 S:
pasien mengatakan tubuhnya banyak berkeringat
J 06:00 O:
- k/u lemas
- pasien tirah baring
- pasien terpasang inf asering
- urin produksi 2000 ml/ 24 jam
- TTV
TD :110/70 mmHg
Suhu : 37 C
Nadi : 100 x/i
 RR : 20 x/i
BB : 16,5 kg
TB : 120 cm
SpO2 : 99% dengan O2 nasal 3lpm
A: masalah teratasi
P: hentikan Intervensi

NO DX. KEP TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN TTD

JAM
1 Nyeri 31/3/21 S:
Akut pasien mengatakan terasa nyeri di luka bekas operasi
J 06:00 skala nyeri 3, berkurang saat setelah diberi obat
O:
- k/u lemas
- pasien posisi terlentang
- pasien menggunakan O2 nasal 3lpm
- terdapat luka bekas operasi di perut tertutup kasaa,
tampak sedikit rembesan darah warna merah
kekuningan
- terdapat selang drain dengan produksi 5 cc
- TTV
TD :110/80 mmHg
Suhu : 36,5 C
Nadi : 100 x/i
RR : 20 x/i
BB : 16,5 kg
TB : 120 cm
SpO2 : 99% dengan O2 nasal 2lpm

A: masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

2 Nausea 31/3/21 S:
pasien mengatakan mual berkurang, tapi hidung
J 06:00 tenggorokan terasa tidak enak karena ada selang
O:
- k/u lemas
- pasien tirah baring
- bibir tampak kering
- pasien terpasang NGT dengan produksi warna kuning

- TTV
TD :110/80 mmHg
Suhu : 36,5 C
Nadi : 100 x/i
RR : 20 x/i
BB : 16,5 kg
TB : 120 cm
SpO2 : 99% dengan O2 nasal 2lpm

A: masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi