Defenisi

Penyebabx bersifat monomikrobial, biasanya E. Coli, Sreptococus/

Peritonitis adalah inflamasi peritoneum- lapisan membrane serosa

Pneumococus. Peritonitis bakterial primer dibagi menjadi dua,:

rongga abdomen & meliputi visera merupakan penyakit berbahaya yg

a. Spesifik : misalnya Tuberculosis b. Non spesifik: pneumonia non

dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis/ kumpulan tanda &

tuberculosis an Tonsilitis. Faktor resiko yg berperan pd peritonitis ini:

gejala, nyeri tekan & nyeri lepas pd palpasi, defans muscular & tanda

adanya malnutrisi, keganasan intraabdomen, imunosupresi

umum inflamasi. Peritonitis : sebuah proses peradangan pd membran

& splenektomi. resiko tinggi : pasien dgn sindrom nefrotik, gagal ginjal

serosa yg melingkupi kavitas abdomen & organ yg terletak didalamnya.

kronik, lupus eritematosus sistemik, & sirosis hepatis dgn asites.

Peritonitis sering disebabkan o/ infeksi peradangan lingkungan

B. Peritonitis Bakterial Akut Sekunder (Supurativa)

sekitarnya melalui perforasi usus spt rupture appendiks / divertikulum

Peritonitis yg mengikuti infeksi akut/perforasi tract

karena awalnya peritonitis merupakan lingkungan yg steril. Selain itu

gastrointestinal / tractus urinarius. Pd umumnya organisme tunggal

juga dapat diakibatkan o/ materi kimia yg irritan spt asam lambung

tdk menyebabkan peritonitis yg fatal. Sinergisme dari multipel

dari perforasi ulkus/empedu dr perforasi kantung empedu / laserasi

organisme dpt mperberat terjadinya infeksi ini. Bakteriianaerob

hepar. Pd wanita sgt dimungkinkan peritonitis terlokalisasi pd rongga

spesies Bacteroides, dpt perbesar pengaruh bakteri aerob dalam

pelvis dari infeksi tuba falopi/rupturnya kista ovari. Kasus peritonitis

menimbulkan infeksi. Selain itu luas & lama kontaminasi suatu bakteri

akut yg tdk tertangani dapat berakibat fatal.

juga dapat memperberat suatu peritonitis. Kuman dapat berasal dari:

Etiologi

Luka/trauma penetrasi, yang membawa kuman dari luar masuk ke

peritonitis yg paling sering: Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) &

dalam cavum peritoneal. Perforasi organ2 dlm perut, ex: peritonitis yg

peritonitis sekunder. SBP tjd bukan karena infeksi intra abdomen,tapi

disebabkan o/ bahan kimia, perforasi usus shg feces keluar dari usus.

biasanya pd pasien yg asites tjd kontaminasi hingga rongga peritoneal

Komplikasi dari proses inflamasi organ2 intra abdominal ex:

sehingga jadi translokasi bakteri munuju dinding perut/ pembuluh

appendisitis.

limfe mesenterium, terjadi penyebaran hematogen jika tjd bakterimia

C. Peritonitis tersier, misalnya:

& akibat penyakit hati yg kronik. Semakin rendah kadar protein cairan

-Peritonitis yang disebabkan oleh jamur, Peritonitis yg sumber

asites, semakin tinggi risiko peritonitis & abses. Ini karena ikatan

kumannya tdk dpt ditemukan. Merupakan peritonitis yg disebabkan o/

opsonisasi yg rendah antar molekul komponen asites pathogen yg

iritan langsung spt empedu, getah lambung, getah pankreas, dan urine.

paling sering menyebabkan infeksi: bakteri gram negative E.

D. Peritonitis Bentuk lain dari peritonitis:

Coli 40%, Klebsiella pneumoniae 7%, Pseudomonas, Proteus & gram

a. Aseptik/steril peritonitis b. Granulomatous peritonitis c.

lainnya 20% & bakteri gram positif (Streptococcus pnemuminae

Hiperlipidemik peritonitis d. Talkum peritonitis

15%, jenis Streptococcus lain 15%,& Staphylococcus 3%),selain itu

Patofisiologi

juga terdapat anaerob & infeksi campur bakteri.Peritonitis sekunder

Reaksi awal peritoneum thdp invasi oleh bakteri : keluarnya eksudat

yg paling sering terjadi disebabkan o/ perforasi atau nekrosis (infeksi

fibrinosa. Kantong2 nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan

transmural) organ2 dlm dgn inokulasi bakteri rongga peritoneal

fibrinosa, yg menempel jadi satu dgn permukaan sekitarnya sehingga

disebabkan bakteri gram positif yg berasal dari saluran cerna bagian

membatasi infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi

atas. Peritonitis tersier tjd krn infeksi peritoneal berulang stlh

menghilang, tapi dpt menetap sbg pita2 fibrosa, yg dpt mengakibatkan

mendapat terapi SBP / peritonitis sekunder yg adekuat, bukan berasal

obstuksi usus. Peradangan menimbulkan akumulasi cairan krn kapiler

dr kelainan organ, pd pasienperitonisis tersier timbul abses / flagmon

&membran mengalami kebocoran. Jika defisit cairan tdk dikoreksi

dgn / tanpa fistula. Selain itu juga tdpt peritonitis TB, peritonitis

secara cepat & agresif, dptmenimbulkan kematian sel. Pelepasan

steril / kimiawi tjd krn iritasi bahan kimia(cairan empedu, barium, &

berbagai mediator, spt interleukin, memulai respon hiperinflamatorius,

substansi kimia) lain / prses inflamasi transmural dari organ2 dalam.

sehingga membawa ke perkembangan selanjutnya dr kegagalan banyak

etiologi/penyebab timbulnya peritonitis, yaitu :

organ. Krn tubuh mencoba u/ kompensasi dgn cara retensi cairan &

1.

elektrolit o/ginjal, produk buangan jg ikut menumpuk. Takikardi

Infeksi bakteri
Mikroorganisme berasal dari penyakit saluran gastrointestinal, ex:

awalnya meningkatkan curah jantung, tapi ini segera gagal begitu tjd

Appendisitis yang meradang dan perforasi, Tukak peptik (lambung /

hipovolemia. Organ2 didlm cavum peritoneum termasuk dinding

dudenum), Tukak thypoid, Tukan disentri amuba / colitis, Tukak pd

abdomen mengalami oedem. Oedem disebabkan o/ permeabilitas

tumor, Salpingitis,Divertikulitis. Kuman yg sering : bakteri Coli,

pembuluh darah kapiler organ2 tersebutmeninggi. Pengumpulan cairan

streptokokus hemolitik, stapilokokus aurens, enterokokus & yg plg

didalam rongga peritoneum & lumen2 usus serta oedem seluruh organ

bahaya clostridium wechii

intra peritoneal & oedem dinding abdomen termasuk jaringan

2.

Secara langsung dari luar.: Operasi yg tdk steril, Terkontaminasi

retroperitoneal menyebabkan hipovolemia. Hipovolemia bertambah

talcum venetum, lycopodium, sulfonamida, peritonitis yg disertai

dgn adanya kenaikan suhu, masukan yg tdk ada, serta muntah

pembentukan jar. granulomatosa sbg respon terhadap benda asing,

Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut

(peritonitis granulomatosa) merupakan peritonitis lokal. Trauma pada

meningkatkan tekana intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh

kecelakaan seperti rupturs limpa. Melalui tuba fallopius seperti cacing

menjadi sulit & menimbulkan penurunan perfusi. Bila bahan yg

enterobius vermikularis. Terbentuk pula peritonitis granulomatosa.

menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum /bila infeksi

3.

menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan

Secara hematogen sbg komplikasi penyakit akut spt radang sal.

pernapasan bagian atas, otitis media, mastoiditis, glomerulonepritis.

peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus

Penyebab: streptokokus / pnemokokus.

paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan &

KLASIFIKASI

elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok,

Berdasarkan patogenesis peritonitis dapat diklasifikasikan:

gangguan sirkulasi & oliguria. Perlekatan dpt terbentuk antara

A. Peritonitis Bakterial Primer

lengkung usus yg meregang & dapat mengganggu pulihnya pergerakan

1.

usus & mengakibatkan obstruksi usus. Sumbatan yg lama pd usus

Merupakan peritonitis akibat kontaminasi bakterial hematogen

pd cavumperitoneum & tdk ditemukan fokus infeksi dlm abdomen.

/obstruksi usus dpt mnimbulkan ileus karena adanya gangguan mekanik

(sumbatan) maka terjadi peningkatan peristaltik usus sebagai usaha

untuk mengatasi hambatan. Ileus ini d[t berupa ileus sederhana yaitu

hingga menjadi hipotensi. Nyeri abdomen yg hebat biasanya memiliki

obstruksi usus yg tdk disertai terjepitnya pembuluh darah dan dapat

punctum maximum ditempat tertentu sebagai sumber infeksi. Dinding

bersifat total / parsial, pd ileus stangulasi obstruksi disertai

perut akan terasa tegang karena mekanisme antisipasi penderita

terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemi yg akan berakhir

secara tidak sadar untuk menghindari palpasinya yang menyakinkan/

dengan nekrosis/ganggren & terjadi perforasi usus dan karena

tegang karenairitasi peritoneum. Syok (neurogenik, hipovolemik atau

penyebaran bakteri pada rongga abdomen sehingga dpt terjadi

septik) terjadi pd beberpa penderita peritonitis umum. Demam,

peritonitis. Tifus abdominalis:penyakit infeksi akut usus halus o/

Distensi abdomen, Nyeri tekan abdomen & rigiditas yg lokal, difus,

kuman S.Typhi yg masuk tubuh melalui mulut dari makan& air yg

atrofi umum, tergantung pd perluasan iritasi peritonitis., Bising usus

tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan o/ asam lambung, sebagian

tak terdengar pd peritonitis umum dapat terjadi pada daerah yang

lagi masuk keusus halus & mencapai jaringan limfoid plaque peyeri di

jauh dari lokasi peritonitisnya. Nausea, Vomiting, Penurunan

ileum terminalis yg hipertropi. komplikasi perdarahan & perforasi

peristaltik.

intestinal dpt terjadi, perforasi ileum pada tifus biasanya terjadi pd

Pd wanita dilakukan px vagina bimanual u/ membedakan nyeri akibat

penderita yg demam selama kurang lebih 2 minggu yg disertai nyeri

pelvic inflammatoru disease. px klinis ini bisa jadi positif palsu pd

kepala, batuk & malaise yg disusul ol/ nyeri perut, nyeri tekan, defans

penderita dlm keadaan imunosupresi (misalnya diabetes berat,

muskuler, & keadaan umum yg merosot krn toksemia. Perforasi tukak

penggunaan steroid, pascatransplantasi/HIV) penderita dgn penurunan

peptik khas ditandai o/ perangsangan peritoneum yg mulai di

kesadaran (ex: trauma cranial ensefalopati toksik, syok sepsis,

epigastrium & meluas keseluruh peritonium akibat peritonitis

/penggunaan analgesik) penderita dgn paraplegia & penderita

generalisata. Perforasi lambung & duodenum bag. depan menyebabkan

geriatric. Adanya nyeri abdomen (akut abdomen) dgn nyeri yg tumpul &

peritonitis akut. Penderita yg mengalami perforasi ini tampak

tdk terlalu jelas lokasinya (peritoneum visceral). Kemudian lama

kesakitan hebat seperti ditikam di perut. Nyeri timbul mendadak

kelamaan menjadi jelas lokasinya (peritoneum parietal). Pada keadaan

terutama dirasakan di epigastrium krn rangsangan peritonium o/asam

peritonitis akibat penyakit tertentu. ex : perforasi lambung,

lambung, empedu&/enzim pankreas. Kemudian menyebar keseluruh

duodenum, pankreatitis akut yang berat/ iskemia.

perut menimbulkan nyeri seluruh perut pd awal perforasi,

Tanda-Tanda Peritonitis, yaitu sebagai berikut :

belum infeksi bakteria, kadang fase ini disebut fase peritonitis

Demam tinggi, Pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia, Takikardi,

kimia, adanya nyeri di bahu menunjukkan

Dehidrasi, Hipotensi

rangsanganperitoneum berupa mengenceran zat asam garam yang

Pemeriksaan Diagnostik

merangsang, ini akan mengurangi keluhan u/ sementara smp kemudian

a. Test laboratorium

terjadi peritonitis bakteria. Pd apendisitis disebabkan o/penyumbatan

1.

Leukositosis

lumen apendiks o/ hiperplasi folikel limfoid, fekalit, benda asing,

2.

Hematokrit meningkat

striktur krn fibrosis &neoplasma. Obstruksi tsb menyebabkan mukus

3.

Asidosis metabolic (dari hasil pemeriksaan laboratorium pd pasien

yg diproduksi mukosa mengalami bendungan,makin lama mukus tsb

makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks punyai keterbatasan

peritonitis didapatkan PH =7.31, PCO2= 40, BE= -4 )

4.

sehingga menyebabkan peningkatan tek. Intralumen & menghambat

X. Ray, Dari tes X Ray didapat:Foto polos abdomen 3 posisi

(anterior, posterior, lateral), didapatkan:

aliran limfe yg mengakibatkan oedem, diapedesis bakteri, ulserasi

1.

Illeus merupakan penemuan yang tak khas pada peritonitis.

mukosa, dan obstruksi vena sehingga udem bertambah kemudian aliran

2.

Usus halus dan usus besar dilatasi.

arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dgn

3.

Udara bebas dalam rongga abdomen terlihat pada kasus perforasi.

nekrosis /ganggren dinding apendiks sehingga timbul perforasi &

3. Gambaran Radiologis

mengakibatkan peritonitis baik lokal & general. Pada trauma abdomen

Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan penunjang untuk

baik trauma tembus abdomen & tumpul abdomen dapat mengakibatkan

pertimbangan dlm memperkirakan pasien dgn abdomen akut. Pd

peritonitis sampai dgn sepsis bila mengenai organ yang berongga intra
peritonial. Rangsangan peritonial yang timbul sesuai dengan isi dari

peritonitis dilakukan foto polos abdomen 3 posisi, :

1.

organ berongga tersebut, mulai dari gaster yang bersifat kimia

sampai dengan kolon yg berisi feses. Rangsangan kimia onsetnya paling

proyeksi anteroposterior.
2.

cepat & feses paling lambat. Bila perforasi terjadi dibagian atas,
misalnya didaerah lambung maka akan tjd perangsangan segera
sesudah trauma & akan tjd gejala peritonitis hebat sedangkan bila

Tiduran terlentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan

Duduk atau setengah duduk / berdiri kalau memungkinkan, dengan
sinar dari arah horizontal proyeksi anteroposterior.

3.

Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar

horizontal proyeksi anteroposterior.

bagian bawah seperti kolon, mula-mula tidak terjadi gejala karena

Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat

mikroorganisme membutuhkan waktu untukberkembang biak baru

mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu disiapkan ukuran

setelah 24 jam timbul gejala akut abdomen krn perangsangan

kaset dan film ukuran 3543 cm. Sebelum terjadi peritonitis, jika

peritoneum. Peritonitis menimbulkan efek sistemik. Perubahan

penyebabnya adanya gangguan pasase usus (ileus) obstruktif maka

sirkulasi, perpindahan cairan, masalah nafasan menyebabkan

pada foto polos abdomen 3 posisi didapatkan gambaran radiologis

ketidakseimbangan cairan & elektrolit. Sistem sirkulasi mengalami

antara lain:

tekanan dari beberapa sumber. Respon inflamasi mengirimkan darah

1) Posisi tidur, u/ melihat distribusi usus, preperitonial fat, ada tdk

ekstra ke area usus yang terinflamasi.Cairan& udara ditahan dlm

penjalaran. Gambaran yg diperoleh yaitu pelebaran usus di proksimal

lumen ini, meningkatkan tekanan & sekresi cairan ke dalam usus.

daerah obstruksi, penebalan dinding usus, gambaran spt duri ikan

Sedangkan volume sirkulasi darah berkurang, meningkatkan kebutuhan

(Herring bone appearance).

oksigen, ventilasi berkurang & meninggikan tekanan abdomen yg

2) Posisi LLD, untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi

meninggikan diafragma.

usus. Dari air fluid level dpt diduga gangguan pasase usus. Bila air fluid

Manifestasi klinik

level pendek berarti ada ileus letak tinggi, jika panjang2 kemungkinan

Tanda2 peritonitis relative sama dengan infeksi berat: demam

gangguan di kolon .Gambaran yg diperoleh adanya udara bebas infra

tinggi /pasien yg sepsis bisa menjadi hipotermia, taki kardi, dehidrasi

diafragma & air fluid level.

3) Posisi setengah duduk atau berdiri. Gambaran radiologis diperoleh

Tujuan : Untuk mendeteksi penyakit atau trauma yang diderita pasien

adanya air fluid level dan step ladder appearance.

sehingga dapat ditangani lebih lanjut

KOMPLIKASI

Peralatan : Stetoskop, tensi meter, jam, lampu pemeriksaan/senter,

Komplikasi yang timbul dari peritonitis adalah sebagai berikut :

gunting, thermometer, catatan, alat tulis

- Eviserasi Luka. - Pembentukan abses. Komplikasi dapat terjadi pada

Prosedur :

peritonitis bakterial akut sekunder, komplikasi tersebut dpt dibagi

Anamnesis : Riwayat AMPE yang harus diingat yaitu :

menjadi komplikasi dini dan lanjut,: Komplikasi dini.: Septikemia dan

A : Alergi

syok septic. Syok hipovolemik. Sepsis intra abdomen rekuren yg tdk

M : Medikasi (obat yang diminum sebelumnya)

dapat dikontrol dengan kegagalan multisystem. Abses residual

P : Past illness (penyakit sebelumnya)/Pregnancy (hamil)

intraperitoneal. Portal Pyemia (misal abses hepar). Komplikasi

E : Event/environment (lingkungan yang berhubungan dgn kegawatan)

lanjut.:Adhesi.& Obstruksi intestinal rekuren.

Pemeriksaan fisik :

PENGOBATAN

1. Pemeriksaan kondisi umum menyeluruh

Penggantian cairan, koloid dan elektrolit adalah focus utama. Analgesik

a. Posisi saat ditemukan b. Tingkat kesadaran

diberikan untuk mengatasi nyeri anti emetic dapat diberikan sebagai

c. Sikap umum, keluhan d. Trauma, kelainan e. Keadaan kulit

terapi untuk mual dan muntah. Terapi oksigen dengan kanula nasal atau

2. Periksa kepala dan leher

masker akan meningkatkan oksigenasi secara adekuat, tetapi kadang-

a. Rambut dan kulit kepala: Perdarahan, pengelupasan, perlukaan,

kadang inkubasi jalan napas dan bantuk ventilasi diperlukan. Tetapi

penekanan

medikamentosa nonoperatif dgn terapi antibiotik, terapi hemodinamik

b. Telinga: Perlukaan, darah, cairan

untuk paru dan ginjal, terapi nutrisi dan metabolic dan terapi modulasi

c. Mata: Perlukaan, pembengkakan, perdarahan, reflek pupil, kondisi

respon peradangan. Penatalaksanaan pasien trauma tembus dgn

kelopak mata, adanya benda asing, pergerakan abnormal

hemodinamik stabil di dada bagian bawah / abdomen berbeda namun

d. Hidung: Perlukaan, darah, cairan, nafas cuping hidung, kelainan

semua ahli bedah sepakat pasien dgn tanda peritonitis /hipovolemia

anatomi akibat trauma

harus menjalani explorasi bedah, tetapi hal ini tidak pasti bagi pasien

e. Mulut: Perlukaan, darah, muntahan, benda asing, gigi, bau, dapat

tanpa tanda sepsis dgn hemodinamik stabil. Semua luka tusuk di dada

buka mulut/ tidak

bawah & abdomen harus dieksplorasi terlebih dahulu. Bila luka

f. Bibir: Perlukaan, perdarahan, sianosis, kering

menembus peritoneum, maka tindakan laparotomi diperlukan. Prolaps

g. Rahang: Perlukaan, stabilitas, krepitasi

visera, tanda-tanda peritonitis, syok, hilangnya bising usus, terdapat

h. Kulit: Perlukaan, basah/kering, darah, suhu, warna

darah dalam lambung, buli-buli dan rectum, adanya udara bebas

i. Leher: Perlukaan, bendungan vena, deviasi trakea, spasme otot,

intraperitoneal dan lavase peritoneal yang positif juga merupakan

stoma, stabilitas tulang leher

indikasi melakukan laparotomi. Bila tdk ada, pasien harus diobservasi

3. Periksa dada

selama 24-48 jam. Sedangkan pd pasien luka tembak dianjurkan agar

Flail chest, nafas diafragma, kelainan bentuk, tarikan antar iga, nyeri

dilakukan laparotomi. penatalaksanaan pd peritonitis:

tekan, perlukaan (luka terbuka, luka mengisap), suara ketuk/perkusi,

a. Penggantian cairan, koloid dan elektrolit merupakan focus utama

suara nafas

dari penatalaksanaan medik. b. Analgesik untuk nyeri, antiemetik

4. Periksa perut

untuk mual dan muntah. c. Intubasi&penghisap usus u/menghilangkan

Perlukaan, distensi, tegang, kendor, nyeri tekan, undulasi

distensi abdomen. d. Terapi oksigen dgn nasal kanul/masker u/

5. Periksa tulang belakang

memperbaiki fungsi ventilasi.e. intubasi jalan napas & bantuan

Kelainan bentuk, nyeri tekan, spasme otot

ventilator juga diperlukan. f.Therapi antibiotik masif (sepsis adl

6. Periksa pelvis/genetalia

penyebab kematian). g. Tujuan utama tindakan bedah u/ buang

Perlukaan, nyeri, pembengkakan, krepitasi, inkontinensia

materi penginfeksi & diarahkan pd eksisi, reseksi, perbaikan, &

7. Periksa ekstremitas atas dan bawah

drainase. h. Pada sepsis yang luas perlu dibuat diversi fekal.

Perlukaan, angulasi, hambatan pergerakan, gangguan rasa, bengkak,

PROGNOSIS

denyut nadi, warna luka

Mortalitas tetap tinggi antara 10 % 40 %.

Perhatian !

Prognosa lebih buruk pada usia lanjut dan bila peritonitis

1. Perhatikan tanda-tanda vital (sesuai dengan survei primer)

sudah berlangsung lebih dari 48 jam.

Lebih cepat diambil tindakan lebih baik prognosanya.

2. Pada kasus trauma, pemeriksaan setiap tahap selalu dimulai dengan

pertanyaan adakah : D-E-C-A-P-B-L-S
D : Deformitas, E : Ekskoriasi, C : Contusio, A : Abrasi, P : Penetrasi
B : Bullae/Burn, L : Laserasi, S : Swelling/Sembab

Survei Sekunder (Secondary Survey)

3. Pada dugaan patah tulang selalu dimulai dengan pertanyaan

Technorati Tags: gawat,darurat,survei sekunder

adakah : P-I-C, P : Pain, I : Instabilitas, C : Crepitasi

Pengertian : Mencari perubahan-perubahan yang dapat berkembang

menjadi lebih gawat dan mengancam jiwa apabila tidak segera diatasi
dengan pemeriksaan dari kepala sampai kaki (head to toe)