PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUCANG SEWU

Jl. Pucang Anom Timur No. 72, Surabaya, Telp. (031)5018527

IDENTIFIKASI RESIKO POLI GIGI

UPTD PUSKESMAS PUCANG SEWU
SEMESTER I
TAHUN 2016

NO JENIS RESIKO FREKUENSI SEVERITY

POLI GIGI
1. Needle stick injury 2 5
2. Terjadinya anafilaktik syok 1 5
3. Resiko pasien jatuh dari jatuh dari dental chair 1 5
4. Resiko nasokomial 1 4

GRADING RESIKO POLI GIGI

UPTD PUSKESMAS PUCANG SEWU
SEMESTER I
TAHUN 2016

NO JENIS RESIKO FREKUENSI SEVERITY NILAI

GRADING
POLI GIGI
1. Needle stick injury 2 5 10
2. Terjadinya anafilaktik syok 1 5 5
3. Resiko pasien jatuh dari jatuh dari dental chair 1 5 5
4. Resiko nasokomial 1 4 4
No. Proses Kemungkinan kegagalan Penyebab Kegagalan Efek Kegagalan OCC SV DT RPN
1. Terjadinya anafilaktik Kegagalan dalam Dokter tidak melakukan Terjadi kejadian yang 2 6 3 36
syok menganalisis alergi obat anamnesis secara tidak diharapkan
dari pasien mendalam kepada
pasien Kerugian material yang
diderita pasien dan
manajemen puskesmas
akibat syok anafilaktik
yang dialami pasien
2. Resiko pasien jatuh Kegagalan dalam Dental chair tdiak Pasien jatuh dari dental 4 4 3 48
dari jatuh dari dental mengetahui kerusakan dipantau secara berkala chair
chair dental chair
Dental chair tidak
diservis sesuai dengan
jadwal
3. Resiko nasokomial

No. Penyebab Kegagalan RCA RTL PJ

1. Needle stick injury 1. Sebelum dilakukan
tindakan petugas
1. Petugas medis dan paramedis tidak
melakukan edukasi dan
menaati SOP yang telah ditetapkan
menjelaskan tindakan
2. Petugas medis dan paramedis tidak
yang akan dilakukan Koordinator
memakai Alat Pelindung Diri dengan baik
2. Petugas medis dan poli/unit
dan lengkap
paramedis lebih disiplin
3. Pasien tidak tenang saat dilakukan
dalam SOP
tindakan
3. Disediakan Check list
untuk penggunaan APD