KOPERASI ...............

BADAN HUKUM No. ...............

Alamat : ...............
.........................
Telp/Fax. ...............

SURAT IJIN SEWA

NOMOR : 02 / YYY.ZZZ / I / 2022

Dasar : 1. Perjanjian Kerjasama Izin Kelola Lahan.

2. Permohonan Perpanjangan Ijin Mengelola Stan/Kios dari
Pengelola.

Pertimbangan : Bahwa tidak keberatan untuk menyetujui penggunaan lahan di

lingkungan RT. 08 RW. III Desa ............... Kecamatan ............... Kabupaten
..............., untuk digunakan sebagai stan/kios.

MAKA DI-IJINKAN
Kepada : Nama : ………………………….
Pekerjaan : Pedagang Bunga dan Tanaman Hias
Alamat Stan/kios : No. …….. / RT. 08 RW. III.
Desa : ......................
Untuk : Menggunakan lahan yang berada di wilayah RT. 08 RW. III Desa
............... Kec. ............... untuk disewa oleh yang namanya tersebut di atas
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Surat ijin ini berlaku terhitung sejak tanggal 01 Januari 2022
s
/d 31 Desember 2022.
2. Pengelola bersedia membayar uang sewa stan / kios sebesar
Rp. ...............,- (...............). Yang dibayarkan pada Bulan Januari.
3. Nilai sewa tersebut pada titik 2 diatas sudah termasuk biaya yang
timbul sebagai akibat penggunaan lahan tersebut.
4. Pada tahun berikutnya akan dilaksanakan peninjauan kontribusi
dari tahun sebelumnya.
5. Pengelola bertanggung jawab merawat dan memelihara
kebersihan, ketertiban dan keamanan lahan yang digunakan.
6. Pengelola dilarang melakukan perjudian, minum-minuman keras
atau menempatkan / menyimpan barang-barang yang dilarang
hukum / pemerintah dan melakukan perbuatan yang disengaja
atau tidak disengaja yang bersifat kriminal / melawan hukum.
7. Pengelola dilarang menggunakan surat ijin ini untuk keperluan
lain.
8. Bangunan stan/kios tidak boleh permanent. Penambahan /
perluasan bangunan harus seijin Koperasi ............... dan tidak boleh
 KOPERASI ....................
BADAN HUKUM No. ...............
Alamat : ...............
.........................
Telp/Fax. ...............

menyalahgunakan bangunan untuk keperluan diluar ketentuan

yang telah disepakati.
9. Keterlambatan pembayaran tersebut pada titik 2, akan berakibat
pencabutan pada ijin sewa. Sehingga hak penggunaan stan / kios
akan diambil alih pengelolaannya oleh Koperasi ................
10. Apabila selama 3 (tiga) bulan berturut-turut stan / kios tidak
dikelola dengan baik, maka yang bersangkutan mendapat tegoran,
sekaligus peringatan terakhir, yang berakibat pengelolaan stan /
kios dicabut.
11. Pelanggaran terhadap ketentuan - ketentuan tersebut diatas
dalam surat ijin ini, maka surat ijin ini akan dibatalkan / dicabut.

Surat ijin ini diberikan untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Dikeluarkan di : ......................
Pada tanggal : 01 Januari 2022
PENGURUS
KOPERASI ..............................

...........................................

Tembusan Yth :
1. Pengawas Koperasi ........................
2. Arsip.