No.Dok : 04-1.

08-01-02
PERSONAL DATA Revisi : 6
APLICATION FORM Tanggal
Halaman
:
:
8 September 2018
1 dari 6

Nama Lengkap / Full Name : Kevin Chrisvalliando

Nama Panggilan / Nick Name : Kevin

Jenis Kelamin / Sex : Laki-laki / Male

Kewarganegaraan / Nationality : Indonesia

Alamat Email : kevinchrisvoo@gmail.com

Alamat Lengkap / Address : Komplek mabad 124 JL Wijaya Kusuma 1 no M-355. Telp. Rumah / Home Ph :
Rempoa, Ciputat Timur, Tangerang Selatan

Handphone / Handphone :
*6281315208449
Kode Pos / Post Code : 15412

Tempat & Tgl. Lahir / Place & Date of Birth : Agama / Religion : Gol Darah / Blood Type : B
Jakarta, 9 Februari 1998 Khatolik

Status Perkawinan / Marital Status : Tinggi Badan / Height : 168 No. KTP / Identity No. :
Belum Menikah / Unmarried *3674050902980010

Menikah / Married Duda~Janda / Widow Berat Badan / Weight : 103 No. Paspor / Paspor No. :

Tanggal Menikah / Date of marriage :

No. Rekening Tabungan / A/C No : Nama Bank / Bank Name Cabang / Branch

Status Kepemilikan Rumah / Housing Status : Status Kepemilikan Kendaraan / Vehicle Status :
Sejak / since : Jenis / type : Spd motor / motorcycle
Milik sendiri / own house Sewa / rent Milik sendiri / own house Sewa / rent
Milik keluarga / family house Milik keluarga / family house

Nama Orang Tua / Parents Umur / Age Pendidikan / Educatin Pekerjaan / Occupation
1. M Nina Puspasari 51 D3 Ibu Rumah Tangga
2.

Nama Saudara Sekandung / Brothers or Sisters Umur / Age Pendidikan / Educatin Pekerjaan / Occupation
1. Steven Chrisviando 20 SMA Mahasiswa
2.
3.
4.
5.

Nama Istri atau Suami / Wife or Husband Umur / Age Pendidikan / Educatin Pekerjaan / Occupation
1.

Nama Anak / Children Umur / Age Pendidikan / Educatin Jenis Kelamin / Sex
1.
2.
3.
 PERSONAL DATA No.Dok
Revisi
:
:
04-1.08-01-02
6
APLICATION FORM Tanggal
Halaman
:
:
8 September 2018
2 dari 6

Tahun / Years Lulus tahun

Pendidikan / Education Nama Sekolah / School Name
Dari / from Sampai/Until Graduated on
1. SD *2004 *2010 SDN Bintaro 09 Pagi *2010
2. SMP *2010 *2013 SMPN 87 Jakarta *2013
3. SMA *2013 *2016 SMAN 29 Jakarta *2016
4. S1 *2016 *2020 Pembangunan Jaya *2020
5.
6.

RIWAYAT KESEHATAN / Medical Record

Tanda-tanda khusus/ Bekas Jahitan / Tatoo Spesial Signed / Post Surgery/Tatoo :
Cacat Badaniah / Handicap :
Pernah menderita sakit parah : Paru / Jantung / Thypus / Cholera / Ginjal / Hati *)
Dirawat di rumah sakit :
Jenis Penyakit / Type of Diseases Waktu / Time Rumah Sakit & Kota / Hospital & City

KEGIATAN ORGANISASI / Organizational Activity

a) Organisasi Pelajar, Mahasiswa, Sospol, Massa, Serikat Pekerja / Organization of student, social political or Union
Nama Organisasi / Organizational Name Waktu / Time Jabatan / Designation ~ Title
1. Himpunan Mahasiswa Sipil Upj November 2018 - November 2019 Coordinator Communication and Information Development
2. Civil Expo *2019 Coordinator Funding and Sponsorship
3. UPJ-Cup Bintaro *2018 Vice Chairman
b) Organisasi Profesi / Profesional Organization
1.
2.

KURSUS, WORKSHOP, SEMINAR, KONPERENSI / Course, workshop, seminar, conference

Nama Kegiatan / Activity Name Waktu / Time Penyelenggara, Tempat / Organizer, Country
1.
2.
3.
4.

PENDIDIKAN, PENUGASAN DINAS, PENGALAMAN DI LUAR NEGERI / Training, Task/Duties, Experience in Overseas
Jenis Kegiatan / Activity Waktu / Time Tempat dan Negara / Place & Country
1.
2.
3.

KEMAMPUAN BAHASA ASING

Jenis Bahasa Mendengar/Listening Membaca/Reading Berbicara/Speaking Menulis/Writing

1.
2.
3.
 No.Dok : 04-1.08-01-02
PERSONAL DATA Revisi : 6
APLICATION FORM Tanggal
Halaman
:
:
8 September 2018
3 dari 6

PENGALAMAN KERJA / Working Experience

Nama Perusahaan / Co. Name Periode / Period Bidang Usaha/Field Posisi / Position
1. PT Graha Media 3 bulan Drafter
Gaji Terakhir :
2. PT Asjaya Mukti Graha Pengawas lapangan
Gaji Terakhir :
3.
Gaji Terakhir :
4.
Gaji Terakhir :

Alasan berhenti dari pekerjaan terakhir / Reason for stop working from last occupation
masa internship dan freelance telah berakhir

Gambarkan Struktur Organisasi di perusahaan anda terakhir, dan tunjukkan posisi serta jabatan anda / Please describe
organization structur on your current company and which and where your position :

1. Jumlah Gaji terakhir yang anda terima / Current basic salary : Rp. 2.000.000
2. Jumlah Tunjangan yang anda terima / Current monthly allowace : Rp.
3. Fasilitas lain yang tdk berupa uang / Others benefit in kind : a)
:.Apabila ada, Nomor Kepesertaan JAMSOSTEK / If any No. of Social Security Ins b)
c)
d)

SAUDARA, KELUARGA, SUAMI/ISTRI, KENALAN di PT.Bumi Indah Lestari / Relative, family, husband/wife or friend in PT. BIL :
Nama Department Jabatan Hubungan
1.
2.
3.

PEKERJAAN YANG DILAMAR / Expectation of position

1. Ingin melamar sebagai / Applied for position first Choice : MT
second choice :

2. Gaji yang diharapkan / Salary Expectation : 5.500.000

3. Fasilitas lain yang diharapkan / Other facility expectation :
Bersedia ditempatkan di Department/Section Mana saja Bersedia / Acceptable
4. :
Available to transfer in other Deparment/Section Tidak Bersedia / Not Acceptable
 No.Dok : 04-1.08-01-02
PERSONAL DATA Revisi : 6
APLICATION FORM Tanggal
Halaman
:
:
8 September 2018
4 dari 6

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa segala keterangan yang termuat dalam formulir sudah diisi dengan benar dan lengkap, tidak ada
yang disembunyikan & diisi dengan penuh kesadaran. Apabila dikemudian hari ditemukan keterangan yang diberikan dalam formulir ini tidak benar,
tidak lengkap atau ada yang disembunyikan ataupun ditambah (contoh : mempunyai kerabat/family di PT. Bumimulia Indah Lestari
tapi tidak mengakuinya dll) maka apabila saya sudah menjadi karyawan PT. Bumimulia Indah Lestari saya bersedia untuk dikeluarkan dari perusahaan
tanpa mendapatkan uang pesangon, uang penghargaan masa kerja maupun uang penggantian hak walaupun sudah mempunyai masa kerja yang lama.
Apabila saya diterima menjadi karyawan PT. Bumimulia Indah Lestari saya besedia untuk mengikuti peraturan dan perintah yang berlaku.
The undersigned states that all information contained in the form has been filled in correctly and completely, nothing is hidden & filled
with full awareness. When later found the information given in this form is incorrect, incomplete or hidden or added
(for example: having a relative / family in PT. Bumimulia Indah Lestari but not admitting it etc.) then I have become an employee
of PT. Bumimulia Indah Lestari, I am willing to be fired out from the company without severance pay, length of service reward
and compensation pay although having long period of services. If I am accepted as an employee of PT. Bumimulia Indah Lestari,
I am willing to follow the applicable rules and orders.

(____________________________________) Date :

*) Pilih salah satu / please choose one **) Diisi oleh perusahaan / Fill in with PT. Bumimulia Indah Lestari

F I N A L R E S U L T F R O M D E P A R T M E N T R E L A T E D **)

Name Div/Dept Title Comment Signed

1.

2.

3.

Diisi oleh HR & GA Department / Fill in with HR & GA Department

Pelamar yang bersangkutan / Applicant : Diterima / Acceptable ~ Tidak Diterima / Not Acceptable
Status Karyawan / Employment Status : Subcontractor / Outsourcing month
Harian Lepas / Daily Worker month
Kontrak / Contract month
Permanen / Permanent with 3 month probation
Penempatan di / Placement at : Department : Section :
Jabatan, Grade / Title , Grade, Rank :

Gaji Pokok / Basic Salaries :

Tunjangan / Allowance in cash :

Fasilitas Lain / Other Facility :

Mulai Bekerja / Starting on :

Catatan / Remarks :

Director HRD Department Head Inputed & Checked by

Payroll & Benefit Head

 No.Dok : 04-1.08-01-02
PERSONAL DATA Revisi : 6
APLICATION FORM Tanggal
Halaman
:
:
8 September 2018
5 dari 6

Lampiran 1 Daftar Pertanyaan / Attachment 1 (Questionaire List)

Apa yang anda ketahui tentang PT. Bumimulia Indah Lestari :

sebuah perusahaan yang bergerak dibidang manufaktur plastik kemasan seperti botol kemasan, produk kosmetik serta plastik
pallet yang berlokasi di beberapa daerah seperti Cikarang, Merak, Marunda, Gresik, Bandung, Jakarta, Cikande dan juga
Purwosari

Apa yang anda ketahui tentang PT. Bumimulia Indah Lestari, dari mana anda mendengar informasi PT. Bumimulia Indah Lestari :
di JobStreet dan juga website

Mengapa anda ingin bergabung dengan PT. Bumimulia Indah Lestari :

menurut saya kompetensi yang saya miliki relevan dengan pekerjaan yang saya lamar. Bergabung dengan perusahaan baru
merupakan peluang bagi saya untuk mengembangkan diri dan menambah relasi yang lebih luas, seperti bergabung dengan PT.
Bumimulia Indah Lestari

Apa yang akan anda lakukan bila bergabung dengan PT. Bumimulia Indah Lestari :
mau belajar hal baru dan juga bekerja dengan penuh tanggung jawab sesuai aturan yang berlaku di perusahaan

Menurut anda , apa yang menjadi keahlian anda :

Cepat beradaptasi, memiliki time management yang baik, komunikasi dan leadership baik, dapat diandalkan dan bertanggung
jawab, mau belajar hal baru

Menurut anda, apa yang menjadi kelemahan anda :

terkadang lupa dengan waktu apabila sedang fokus mengerjakan sesuatu, sebelum mengambil keputusan cenderung memikirkan
dampak keputusan tersebut bagi orang lain

Apa yang paling berkesan selama hidup anda :

selama ayah saya bisa hidup, dididik dengan baik serta segala kebutuhan tercukupi
 No.Dok : 04-1.08-01-02
PERSONAL DATA Revisi : 6
APLICATION FORM Tanggal
Halaman
:
:
8 September 2018
6 dari 6

Lampiran 2 Sarana dan Perlengkapan Kerja / Attachment 2 (Working Equipment & Supplies)

NIK / ID Number : Nama Lengkap / Full Name :

Tanggal Masuk / Joined dated :

KETERANGAN SARANA DAN PERLENGKAPAN KERJA

A. TRANSPORTASI

Service Point : Cikarang Bekasi Barat / Timur

Lemah Abang Cawang ~ UKI
Karawang Cideng

B. LOCKER & UNIFORM

Kunci Locker Baju nomor / no. : Sebanyak / amount :

Kunci Locker Sepatu nomor / no. : Sebanyak / amount :

Baju / Shirts nomor / size : XXL Sebanyak / amount :

Celana / Pants nomor / size : 42 Sebanyak / amount :

Sepatu / Shoes nomor / size : 44 Sebanyak / amount :

Sarung Tangan / Gloves Sebanyak / amount :

Topi / hat Sebanyak / amount :

Helm / helmet Sebanyak / amount :

Diterima oleh / Received by :

(_________________________)
Dated :

Inputed by GA / GS Head GA Staff

Dated Dated Dated