FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. PENGKAJIAN
A. Data Umum :
1. Nama KK :…………………………….
2. Umur :……………………………..
3. Jenis Kelamin :…………………………….
4. Pendidikan terakhir :……………………….
5. Pekerjaan :……………………….
6. Alamat :………………….........
7. Tanggal pengkajian :………………………..
8. Komposisi anggota keluarga:

Nama Jenis Hub.dg Umur Pendidikan Pekerjaan

kelamin klg

9. Genogram ( ……..3 generasi)

Keterangan genogram :
………………………………………….

10. Tipe keluarga

11. Suku bangsa
12. Agama
13. Status sosial ekonomi keluarga
14. Aktivitas dan rekreasi keluarga
15. Pola kebiasaan sehari – hari ( Makan, minum,
 tidur, personal hygiene )

B. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
3. Riwayat keluarga inti
4. Riwayat keluarga sebelumnya

C. Lingkungan
1. Karakteristik rumah ( denah, status rumah, bentuk
rumah, luas tanah& bangunan, ventilasi dan
penerangan, sumber air, jamban, pembuangan
sampah, penataan rumah, lingkungan sekitar rumah,
sarana transportasi dan komuniukasi, fasilitas
kesehatan )
2. Karakteristik tetangga dan komunitas
3. Mobilitas geografis keluarga
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan
masyarakat
5. Sistem pendukung keluarga

D. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi keluarga
2. Struktur kekuatan keluarga
3. Struktur peran
4. Nilai dan norma budaya

E. Fungsi keluarga
1. Fungsi afektif
2. Fungsi sosialisasi
3. Fungsi perawatan kesehatan ( kaitkan dengan
kemampuan keluarga dalam melaksanakan 5 tugas
keluarga dalam bidang kesehatan ) :
a. Mengenal masalah kesehatan
b. Mengambil keputusan
c. Merawat anggota keluarga yang sakit
d. Memodifikasi lingkungan yang menunjang kesehatan
e. Memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada
4. Fungsi reproduksi
5. Fungsi ekonomi

F.Stress dan koping keluarga

1. Stressor jangka pendek
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
3. Strategi koping yang digunakan
4. Strategi adaptasi disfungsional

G. Harapan keluarga
…………………………………………………..
H. Pemeriksaan fisik
(pemeriksaan fisik pada klien dilakukan dg head to
toe dan disesuaikan dengan masalah kesehatan yang
ditemukan saat pengkajian, aplikasikan pemeriksaan
fisik: Keperawatan Anak, Jiwa, Gerontik, Maternitas,
dan KMB).

I. Status imunisasi ( khusus Balita )

J. Pengkajian Gerontik ( Khusus )

K. Data Penunjang
( disesuaikan dengan kasus keluarga : lab, rotgent dll )
II. RUMUSAN MASALAH
A. Analisa Data:

Data Penyebab Masalah

DO :
…………………….

DS :
…………………….

B.Prioritas Masalah ( Skoring )

( sifat masalah , kemungkinan masalah untuk
dirubah, potensi masalah untuk dicegah dan
menonjolnya masalah )

C.Diagnosa Keperawatan Keluargaberdasarkan

prioritas

III. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana

Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar Tindakan
IV. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Tgl dan waktu Implementasi Evaluasi

Ke………
TUK 1 S……
O…….
………. A……..
P………

TUK 2 S……..
O ……
……….. A……..
P……..
Dst……