FORMULIR

EVALUASI MUTU SUMBER BELAJAR DAN MEDIA PEMBELAJARAN

STIKES KEPANJEN MALANG
(Formulir Diisi oleh Mahasiswa Setiap Semester Sekali)

Nama Mata kuliah : .................................................................................

Nama Dosen : 1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
Program Studi / Tingkat : .................................................................................
Semester : Ganjil / Genap (coret salah satu)
Tahun Akademik : .................................................................................
Petunjuk:
Mohon untuk mengisi hanya pada kolom Capaian Evaluasi dan disesuaikan dengan isi di
dalam kolom Standar Evaluasi (sesuai/tidak sesuai).
Skor

KEGIATAN PARAMETER STANDAR Dosen 1 Dosen 2

EVALUASI EVALUASI EVALUASI
CAPAIAN KATEGORI CAPAIAN KATEGORI
*) **) *) **)
EVALUASI EVALUASI
1.Handout, 1 buah per
modul, diktat mata kuliah    
   
2.Buku Teks 3 buku per
mata kuliah      
 
3.Buku ajar 1 buku
susunan
Sumber sendiri
     
Belajar  
4.Tahun ≤ 10 tahun
Terbitan
       
5.Leaflet, Ada
buklet, poster,      
brosur  
6.Majalah, Ada
koran, buletin,      
jurnal  
7.Kaset Ada      
 
8.Video, film Ada  

   

Media  
Pembelajara 9.Media Ada
n interaktif
       
10.e-learning Ada
       
11.Benda mati Ada
       
12.Benda Ada
hidup        
Keterangan:
*) = Kolom Capaian Evaluasi diisi oleh Mahasiswa
**) = Kolom Kategori diisi oleh Lembaga Penjaminan Mutu Internal (LPMI)
 FORMULIR
EVALUASI PROSES PEMBELAJARAN
STIKES KEPANJEN MALANG
(Formulir Diisi oleh Mahasiswa Setiap Semester Sekali)
PETUNJUK :
Beri tanda silang (X) pada salah satu angka/skor sesuai penilaian Saudara!
Skor
No Aspek Penilaian
Dosen 1   Dosen 2
PERSIAPAN PEMBELAJARAN
1 Menyampaikan garis besar rencana perkuliahan (Silabus/ RPS, RPP) 1 2 3 4   1 2 3 4
2 Membuat kesepakatan kontrak perkuliahan dengan mahasiswa 1 2 3 4 1 2 3 4
3 Indikator keberhasilan belajar disampaikan dengan jelas 1 2 3 4 1 2 3 4
4 Mendorong setiap mahasiswa untuk mencapai tujuan sesuai dengan 1 2 3 4 1 2 3 4
kemampuan dan kondisi masing-masing mahasiswa
5 Dosen memulai pembelajaran tepat waktu 1 2 3 4 1 2 3 4
PROSES PEMBELAJARAN
6 Dosen mampu melaksanakan pembelajaran dengan karakteristik yang 1 2 3 4   1 2 3 4
terdiri atas sifat interaktif, holistik, integratif, saintifik, kontekstual,
tematik, efektif, kolaboratif, dan berpusat pada mahasiswa
7 Menciptakan suasana pembelajaran yang kondusif dan 1 2 3 4 1 2 3 4
menyenangkan
8 Menguasai substansi mata kuliah 1 2 3 4 1 2 3 4
9 Materi pembelajaran di-update sesuai dengan perkembangan mutakhir 1 2 3 4 1 2 3 4
10 Materi pembelajaran bersifat kontekstual 1 2 3 4 1 2 3 4
11 Menggunakan metode pembelajaran yang bervariasi 1 2 3 4 1 2 3 4
12 Menggunakan media pembelajaran yang bervariasi 1 2 3 4 1 2 3 4
13 Mampu mengelola pembelajaran berbasis IT 1 2 3 4 1 2 3 4
14 Mendorong setiap mahasiswa untuk terlibat aktif dalam pembelajaran 1 2 3 4 1 2 3 4
15 Memberi kesempatan mahasiswa untuk bertanya 1 2 3 4 1 2 3 4
16 Tanggapan Dosen merangsang mahasiswa untuk berfikir kreatif 1 2 3 4 1 2 3 4
17 Memberi tugas kepada mahasiswa sesuai dengan tujuan dan materi 1 2 3 4 1 2 3 4
perkuliahan
18 Mampu berkomunikasi secara efektif dengan mahasiswa 1 2 3 4 1 2 3 4
19 Sumber belajar (buku teks, referensi, jurnal, dll.) untuk mata kuliah 1 2 3 4 1 2 3 4
tersebut mudah didapat
EVALUASI / PENILAIAN PEMBELAJARAN
20 Pengembalian tugas/ ujian mahasiswa disertai dengan umpan balik 1 2 3 4   1 2 3 4
untuk pengembangan lebih lanjut
21 Aspek yang dinilai sesuai dengan tujuan dan indikator yang akan 1 2 3 4 1 2 3 4
dicapai mahasiswa dalam pembelajaran

22 Evaluasi menggunakan berbagai cara dan alat penilaian 1 2 3 4 1 2 3 4

23 Evaluasi dilakukan secara terus menerus 1 2 3 4 1 2 3 4

KEPRIBADIAN DAN SOSIAL
24 Mampu menjadi suri tauladan dan bertindak arif bijaksana 1 2 3 4   1 2 3 4
25 Penampilan berwibawa 1 2 3 4 1 2 3 4
26 Mampu bersosialisasi secara efektif dengan mahasiswa 1 2 3 4 1 2 3 4

27 Berlaku adil 1 2 3 4 1 2 3 4
KETERANGAN : 1 = Buruk sekali 2 = Buruk 3 = Baik 4 = Baik sekali
 FORMULIR
EVALUASI PENILAIAN PEMBELAJARAN
STIKES KEPANJEN MALANG
(Formulir Diisi oleh Mahasiswa Setiap Semester Sekali)
PETUNJUK:
Beri tanda silang (X) pada salah satu angka/skor sesuai penilaian Saudara!
Skor
No. Aspek Penilaian
Dosen 1   Dosen 2
PRINSIP PENILAIAN
1 Edukatif (memotivasi mahasiswa agar mampu: memperbaiki cara 1 2 3 4   1 2 3 4
belajar dan meraih capaian pembelajaran)
2 Otentik (penilaian yang berorientasi pada proses belajar yang 1 2 3 4 1 2 3 4
berkesinambungan)
3 Objektif (penilaian yang didasarkan pada stándar yang disepakati 1 2 3 4 1 2 3 4
antara dosen dan mahasiswa serta bebas dari pengaruh
subjektivitas penilai dan yang dinilai)
4 Akuntabel (penilaian yang dilaksanakan sesuai dengan prosedur 1 2 3 4 1 2 3 4
dan kriteria yang jelas, disepakati pada awal kuliah)
5 Transparan (penilaian yang prosedur dan hasil penilaiannya dapat 1 2 3 4 1 2 3 4
diakses oleh semua pemangku kepentingan)
6 Dilakukan secara terintegrasi antara berbagai teknik dan instrumen 1 3 3 4 1 3 3 4
penilaian yang digunakan.
TEKNIK DAN INSTRUMEN PENILAIAN
7 Observasi ( Berdasarkan pengamatan ) 1 2 3 4   1 2 3 4
8 Partisipasi ( Berdasarkan tingkat partisipasi mahasiswa) 1 2 3 4 1 2 3 4
9 Unjuk Kerja (Berdasarkan tingkat penguasaan materi perkuliahan) 1 2 3 4 1 2 3 4

10 Tes (Tertulis, Lisan, Angket) 1 2 3 4 1 2 3 4

11 Dilakukan lebih dari satu teknik penilaian 1 2 3 4 1 2 3 4
MEKANISME DAN PROSEDUR PENILAIAN
12 Menyusun, menyampaikan, menyepakati tahap, teknik, instrumen, 1 2 3 4   1 2 3 4
kriteria, indikator, dan bobot penilaian antara penilai dan yang dinilai
13 Dilakukan sesuai dengan rencana pembelajaran 1 2 3 4 1 2 3 4
PELAKSANAAN PENILAIAN
14 Dilakukan sesuai dengan rencana pembelajaran (RPS) 1 2 3 4   1 2 3 4
15 Dilakukan oleh Dosen, Mahasiswa, dan pemangku kepentingan 1 2 3 4 1 2 3 4
yang relevan
PELAPORAN PENILAIAN
16 Penilaian berupa kualifikasi keberhasilan mahasiswa dalam 1 2 3 4   1 2 3 4
menempuh suatu mata kuliah
17 Dinyatakan dalam kisaran (A, B+, B, C+, C, D+, D, E) 1 2 3 4 1 2 3 4
KELULUSAN DALAM MATA KULIAH
18 Telah menempuh seluruh beban belajar yang ditetapkan. 1 2 3 4   1 2 3 4
19 Memiliki capaian pembelajaran yang ditargetkan. 1 2 3 4 1 2 3 4
KETERANGAN : 1 = Buruk sekali 2 = Buruk 3 = Baik 4 = Baik sekali
Tanggal Pengisian : _______________

Mahasiswa,

__________________________________
(Tanda Tangan & Nama Terang)

~TERIMA KASIH ATAS KERJASAMA DAN PARTISIPASI ANDA~