PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCABALI
JL. Taman Unyil Alamendah No. 07 Desa Alamendah Rancabali Tlp. (022) 5927075
Email: pkmrancabali_bandung@yahoo.com Kode Pos 40973

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RANCABALI
Nomor: 440 / /III / 2022/PKM-RCB

TENTANG

TATA NASKAH DINAS DI PUSKESMAS RANCABALI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RANCABALI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi diperlukan

pedoman penulisan tata naskah dinas;
b. bahwa pedoman penulisan tata naskah dinas diperlukan
agar terjadi keseragaman dalam penulisan tata naskah
dinas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, pertu ditetapkan keputusan Kepala UPT
Yankes Kecamatan Rancabali tentang pedoman tata
naskah dinas di lingkungan UPT Yankes Kecamatan
Rancabali
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1991 Nomor 111, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 176);
3.
Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 Tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
4.
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
 Daerah
Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
5. Negara Nomor 71 Tahun 1993 tentang Pedoman Umum
Tata Persuratan Dinas;
Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
6.
Negara Nomor 72/Kep/M.PAN/07/2003 tentang Pedoman
Umum Tata Naskah Dinas;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
7.
tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
8.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75
tahun 2014 tentang puskesmas;
Peraturan Bupati Bandung Nomor 51 Tahun 207 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bandung;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT YANKES KECAMATAN

RANCABALI TENTANG TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS RANCABALI

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini, yang dimaksud dengan:
a. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan UPT
Yankes Kecamatan Rancabali.
b. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
c. UPT Yankes Kecamatan Rancabali adalah unit pelaksana teknis dinas kabupaten
yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di wilayah
Kecamatan Rancabali.
d. Keputusan Kepala UPT Yankes Kecamatan Rancabali adalah peraturan yang
dibuat oleh Kepala UPT Yankes Kecamatan Rancabali.
e. Tata persuratan dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat
yang dilaksanakan oleh unit kerja dalam rangka pelaksanaan tugas.
f. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan stempel.
g. Logo adalah logo Kabupaten Bandung.
h. Stempel/cap UPT/Puskesmas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau
instansi.
i. Tinta adalah bahan berwarna yang mengandung pigmen dan digunakan untuk
mewarnai suatu permukaan naskah dinas.
j. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama
instansi yang ditempatkan dibagian atas kertas.
k. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
l. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya.
m. Paraf adalah tanda tangan singkat.
n. Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggungjawab maupun pelaksana.
o. Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi ke dalam maupun ke luar
tentang system manajemen mutu.
p. Rencana Lima Tahunan Puskesmas adalah rencana kerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan.
q. Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahunan adalah proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya.
r. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan.
s. Kerangka Acuan Program/kegiatan adalah kerangka acuan yang disusun untuk
program/kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP.
t. Prosedur Tetap (Prosedur Operasional Standar) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, di mana dan oleh siapa
dilakukan.
u. Prosedur Pengendalian Dokumen adalah pengendalian kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
v. Rekam Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
 BAB II
TATA PERSURATAN DINAS
Pasal 2
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan meliputi:
a. Tingkat keamanan;
b. Kecepatan proses;
c. Pengetikan naskah dinas; dan
d. Warna dan kualitas kertas.

Pasal 3
Pengetikan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, menggunakan spasi
1 atau 1,5 sesuai kebutuhan dan menggunakan jenis huruf Arial 11 atau 12 untuk
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat.

Pasal 4
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, berwarna
putih dengan kualitas baik.

BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk dan Susunan
Pasal 5
Bentuk dan susunan naskah dinas di lingkungan UPT Yankes Kecamatan Rancabali
meliputi bentuk dan susunan Surat.

Pasal 6
Naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 terdiri atas:
a. Kebijakan;
b. Manual Mutu;
c. Rencana Lima Tahunan;
d. Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahunan;
e. Pedoman/panduan;
f. Kerangka Acuan Program;
g. Standar Operasional Prosedur;
h. Rekam Implementasi;
 Pasal 7
(1) Kebijakan sebagaimana disebut pada pasal 6 point a merupakan peraturan/surat
keputusan yang ditetapkan oleh kepala FKTP yang merupakan garis besar, bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
(2) Format peraturan/surat keputusan sebagaimana disebut pada ayat (1) disusun
sebagai berikut:
A. Pembukaan ditulis dengan huruf capital
1. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
2. Nomor : ditulis sesuai system penomoran di FKTP,
3. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang,
4. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa,
5. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
B. Konsideran , meliputi :
1. Menimbang :
a. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b. Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
c. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan huruf “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
2. Mengingat :
a. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
b. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c. Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
d. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1,2,dst, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
3. Diktum ;
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan
huruf kapital;
 b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
DST
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijkan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat,
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
6. Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala
FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Peraturan/Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.

Pasal 8
(1) Manual mutu sebagaimana tercantum pada pasal (6) point b merupakan dokumen
yang memberi informasi secara konsisten ke dalam maupun ke luar tentang system
manajemen mutu.
(2) Format penyusunan manual mutu sebagaimana disebut pada ayat (1) diatas
meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan :
 A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen :
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggungjawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen :
A. Umum
B. Masukkan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya :
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upayan Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
 a. Pegendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indicator kinerja klinis
b. Pengukuran sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
 b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
5) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
6) Analisis data
7) Peningkatan berkelanjutan
8) Tindakan korektif
9) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

Pasal 9
(1) Rencana lima tahunan sebagaimana disebut pada pasal 6 point c merupakan
rencana lima tahunan puskesmas.
(2) Sistematika penulisan rencana lima tahunan sebagaimana tercantum pada ayat
(1) adalah sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan rencana
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan Of Action)
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
Bab VI. Pemantauan dan penilaian
Bab VII. Penutup

Pasal 10
Perencanaan tingkat puskesmas sebagaimana tercantum pada pasal 6 point d
diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan puskesmas pada tahun
yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagaian maslah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
 Pasal 11
(1) Pdoman/panduan sebagaiman tercantum pada pasal 6 point e merupakan
kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus
dilakukan.
(2) Sistematika penulisan pedoman/panduan adalah sebagai berikut:
a. Format pedoman pengorganisasian unit kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kulaifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan harian
B. Laporan bulanan
C. Laporan tahunan
b. Format pedoman layanan unit kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. langkah Kegiatan
 BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format panduan pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Pasal 12
Sistematika penulisan Kerangka acuan program/kegiatan sebagaimana tercantum
pada pasal 6 point f adalah sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum, masih
terkait dengan upaya kegiatan
b. Latar Belakang
Latar belakang adalah justifikasi atau alasan mengapa program tersebut diusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini merupakan tujuan program/kegiatan.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal pelaksanaan kegiatan merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, digambarkan dalam bentuk
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan merupakan evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwal yang direncanakan.
 Pelaporan yang dimaksud adalah bagaimana membuat evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan serta kepada siapa laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh.

Pasal 13
(1) Format standar opersional prosedur (SOP) sebagaimana tercantum pada pasal 6
point g tercantum dalam lampiran yang tidak dapat dipisahkan dengan keputusan
ini.
(2) Uraian Format SOP sebagai berikut :
a. Kop/heading SOP
1) Heading hanya dicetak halaman pertama
2) Judul diisi judul SOP sesuai proses kerjanya
3) Nomor dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
a) SOP
b) Tiga digit nomor SOP
c) ADMEN/UKM/UKP (sesuai dengan jenis SOP)
d) Bulan terbit menggunakan angka romawi
e) Tahun terbit
Contoh: SOP/001/ADMEN/I/2017

4) Nomor Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Total
Contoh dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf
B dan sterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan untuk revisi pertama diberi
nomor 1 dan seterusnya.
5) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai dengan terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP
6) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (missal 1/5). Tetapi di tiap halaman selanjutnya dibuat
footer. Misalnya halaman pada halaman kedua 2/5, halaman terakhir 5/5.
b. Komponen SOP :
1) Pengertian
 Diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci “sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
3) Kebijakan
Berisi kebijakan kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut.
4) Referensi
Berisi dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
5) Prosedur/langkah-langkah
Menguraikan langkah-langkah sesuai pedoman SPO (subjek, predikat,
objek)
6) Diagram Alir (jika dibutuhkan)
Dikosongkan memakai tanda “ – “
7) Unit terkait.

Bagian Kedua
Penggunaan Kertas
Pasal 14
Kertas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat menggunakan:
a. HVS 80 gram atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
b. HVS diatas 80 gram atau jenis lain yang mempunyai nilai keasaman (PH) paling
rendah 7 hanya terbatas untuk jenis naskah dinas tertentu.

Pasal 15
Ukuran kertas untuk naskah dinas menggunakan kertas folio/F4 (215 x 330 mm);

BAB IV
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN TINTA
UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 16
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
(2) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan tanda tangan singkat
sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi, dan
pengetikan naskah dinas.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi:
a. paraf hirarki; dan
b. paraf koordinasi.
(4) Paraf hirarki sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a merupakan paraf pejabat
sesuai jenjang jabatan yang dibubuhkan searah jarum jam.
(5) Paraf koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b merupakan paraf
pejabat sesuai substansi tugasnya pada masing-masing unit kerja yang berbentuk
matriks.

Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 17
Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas menggunakan nama jabatan
dan Nomor Induk Pegawai.

Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Rancabali
Pasal 18
Kepala Puskesmas Rancabali menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 meliputi:
a. Kebijakan;
b. Rencana Lima Tahunan;
c. Rekam Implementasi;

Pasal 19
Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
meliputi:
a. Manual Mutu;
b. Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahunan;
c. Pedoman/panduan;
d. Kerangka Acuan Program;
e. Standar Operasional Prosedur;
f. Rekam Implementasi;

Bagian Keempat
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
 Pasal 20
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna
biru tua.
(3) Tinta yang digunakan untuk stempel berwarna ungu.

BAB VI
STEMPEL
Tata persuratan dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat
menyurat yang dilaksanakan oleh unit kerja dalam rangka pelaksanaan tugas.

Bagian Kesatu
Jenis, Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 21
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Puskesmas Rancabali terdiri atas:
a. Stempel jabatan;
b. Stempel Puskesmas.
Pasal 22
(1) Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf a berbentuk empat persegi
panjang.
(2) Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf b dan c berbentuk lingkaran.

Bagian Kedua
Penggunaan
Pasal 23
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 14 huruf a adalah Kepala Puskesmas.
(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal
14 huruf c adalah Kepala Puskesmas.
(3) Pembubuhan stempel dilakukan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.

Bagian Ketiga
Penyimpanan dan Tanggung Jawab Penggunaan Stempel
Pasal 24
1. Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf a disimpan pada unit kerja
yang membidangi tata usaha.
2. Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf b dan huruf c, disimpan
pada unit kerja yang membidangi ketatausahaan.
3. Pimpinan unit kerja yang membidangi ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel.

BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 25
Jenis kop naskah dinas di lingkungan Puskesmas Rancabali terdiri atas kop naskah
dinas Puskesmas Rancabali;

Bagian Kedua
Ukuran dan Isi
Pasal 26
(1) Kop naskah dinas unit kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ,memuat logo
Kabupaten Bandung, tulisan Pemerintah Kabupaten Bandung , Dinas Kesehatan,
nama unit kerja, alamat, nomor telepon dan kode pos,.
(2) Tulisan pada kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18, untuk
Pemerintah Kabupaten Bandung ditulis menggunakan huruf Arial ukuran 14 , Dinas
Kesehatan ditulis menggunakan huruf Arial ukuran 18, nama unit kerja Puskesmas
Rancabali ditulis menggunakan huruf Arial dengan ukuran 18 dan untuk alamat
ditulis menggunakan huruf Arial dengan ukuran 11.

Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 27
Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18, digunakan untuk naskah
dinas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Rancabali.

BAB VIII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 28
(1) Kepala Puskesmas melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan
naskah dinas.
(2) Kepala Sub Bagian Tata Usaha melakukan pembinaan dan pengawasan
penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan Puskeskesmas Rancabali.
 BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 29
Peraturan Kepala Puskesmas Rancabali ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Rancabali
Pada tanggal : Maret 2022
Kepala Puskesmas Rancabali

dr Hj. Yuniar Sri Maulani

NIP. 19710306 200212 2 006

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RANCABALI

NOMOR : 440 / / III / 2022/ PKM-RCB
TANGGAL : MARET 2022
TENTANG : TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS
KECAMATAN RANCABALI

A. Format SOP
 JUDUL

No.Dokumen :
No Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman :
Puskesmas Rancabali Ditanda tangani oleh: dr. Yuniar Sri
Jln. Taman Unyil Maulani
Alamendah No. 07 NIP. 19710306
Alamendah Rancabali 200212 2 006
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur / Langkah-
langkah
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait
8. Dokumen terkait
9. Rekaman historis No Yang Dirubah Isi Perubahan
Tanggal Mulai
Diberlakukan
perubahan

B. Kop Puskesmas Rancabali

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCABALI
JL. Taman Unyil Alamendah No. 07 Desa Alamendah Rancabali Tlp. (022) 5927075
Email: pkmrancabali_bandung@yahoo.com Kode Pos 40973

KEPALA PUSKESMAS RANACBALI

DR HJ YUNIAR SRI MAULANI
PEMBINA /IV A
NIP. 19710306 200212 2 006