Lampiran : Berita Acara Evaluasi Penawaran

EVALUASI DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

Pemilihan Mitra Kerja sama Investasi Jangka Pendek (Deposito)

Tahun Anggaran 2021

● Nama Perusahan : PT/CV. ……………………………….

● NPWP :
● Alamat Perusahaan : Jalan …………………………………

Ada Ada Memenuhi

Tidak
No Unsur Evaluasi Tidak Keterangan
Sesuai Ada Ya Tidak
Sesuai

Evaluasi dilakukan terhadap Dokumen Isian

Kualifikasi, meliputi :

Dokumen Isian Kualifikasi ditandatangani

1 Penandatanganan Dokumen Isian Kualifikasi √ √
oleh Direktur/Pimpinan Perusahaan

Dibuat sesuai format dan ditandatangani

oleh Direktur/Pimpinan Perusahaan sesuai
2 Pakta Integritas √ √
ketentuan Dokumen Pengadaan dan
addendumnya

3 Formulir Isian Kualifikasi √ √

a Data Administrasi
Nama Perusahaan √ √ CV. ……………………
Status Perusahaan √ √ Pusat

Alamat √ √ Jalan ………………….

b Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

Akte Pendirian Perusahaan
Nomor √ √ No : ………
Tanggal √ √ Tanggal ………………………
Notaris √ √ ……………………
Akte Perubahan Terakhir
Nomor √ √ No : ………
Tanggal √ √ Tanggal ………………………
Notaris √ √ ……………………
c Pengurus
Komisaris (untuk PT)
Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus
√ √
Perusahaan
d Data Keuangan
Susunan Kepemilikan Saham (untuk
√ √
PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
Pajak
Nomor Pokok Wajib Pajak √ √ Nomor : ………………………………
Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir √ √ SPT Tahunan Tahun 2020/2021
f Data Pengalaman Perusahaan √ √
g Modal Kerja √ √
h Lain-Lain
Bank Umum Pemerintah √ √ Lengkap
 Ada Ada Memenuhi
Tidak
No Unsur Evaluasi Tidak Keterangan
Sesuai Ada Ya Tidak
Sesuai
Bank dibawah penjaminan LPS (Lembaga
√ √ Lengkap
Penjamin Simpanan)
Bank sebagai Bank BUKU IV atau Bank BUKU √ √ Lengkap
Bank BO (Bank Operasional) di Indonesia
√ √ Lengkap
yang memiliki perwakilan di Bali
Bank Kategori sehat √ √ Lengkap

Kesimpulan : LULUS EVALUASI KUALIFIKASI

PEMBUKTIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

1 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dan meminta salinannya
2 Bila diperlukan, dilakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen

Kesimpulan : LULUS PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Bukit Jimbaran, …………………..

Panitia Pemilihan Mitra Universitas Udayana :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Dr. Sayu Ketut Sutrisna Dewi, SE., MM., Ak Ketua

2 Ida Bagus Suanda Putra, SE., MM Wakil Ketua

3 Dr. Made Surya Negara Sudirman, SE., MM., Ak Sekretaris

4 I Dewa Made Ary Swanjaya, SST.Par Anggota

5 I Ketut Diana Adhi, S.Kom Anggota

6 I Gede Agus Sudarma Yasa, SE., Ak., MM Anggota

7 A.A. Ngurah Surya Negara, SE., M.Si Anggota