Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan ( D.

0010)

Berisiko mengalami ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang

Definisi : STIKER PASIEN
adekuat untuk menunjang kehidupan

Rencana Perawatan / Nursing Care Plan Kondisi klinis terkait : Bradikardia, Takikardia, Sindrom koroner akut, Gagal jantung, Kardiomiopati, Miokarditis, Disritmia, Trauma, Perdarahan

(mis. perdarahan gastrointestinal, ruptur aorta, perdarahan intrakranial), Keracunan, Overdosis, Tenggelam, Emboli paru.

Tgl No Diagnosa Keperawatan Luaran Rencana Tindakan Keperawatan Tgl ditegakkan Nama & Tgl teratasi

Paraf Nama & paraf

Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan dibuktikan dengan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __________ IMPLEMENTASI UTAMA :

 Kekurangan volume cairan sirkulasi spontan membaik (L.02011) Manajemen (I.06190)

 Hipoksia Kriteria hasil :

 Hipotermia (perfusi perifer) L.02011 Pendukung :

 Hipokalemia/hiperkalemia
 Denyut nadi perifer meningkat  Pemantauan neurologis (I.06197)

 Hipoglikemia/hiperglikemi  Warna kulit pucat menurun  Pemantauan tanda vital (I.02060)

 Asidosis  Edema perifer menurun

 Taksin (mis. keracunan, overdosis obat)  Nyeri ekstremitas menurun

 Tamponade jantung  Akral membaik Tindakan

 Tension pneumothorax 
 Trombosis jantung.  Manajemen Disrefleksia (I.06190)

Observasi
 Trombosis paru (emboli paru) (fungsi sensori) L.06048
 Ketajaman pendengaran
 Identifikasi rangsangan yang dapat memicu disrefleksia (mis. distensi kandung kemih, kalkuli ginjal,

 Ketajaman penglihatan
infeksi, impaksi feses, pemeriksaan rektal, supositoria, kerusakan kulit)

 Persepsi stimulasi kulit

 Identifikasi penyebab pemicu disrefleksia (mis. distensi kandung kemih. impaksi feses, lesi kulit, stoking

 Persepsi dosis 1 kepala

suportif, dan pengikat perut)

 Persepsi posisi tubuh

 Monitor tanda dan gejala disleksia otonom (mis. hipertensu paroksismal, bradikardia, takikardia,

 diaforesis di atas tingkat cedera, pucat dibawah tingkat cedera, sakit kepala, menggigil tanpa demam,

ereksi pilomotor, dan nyeri dada)


 Monitor kepatenan kateter urine, jika terpasang
(status sirkulasi) L.02016
 Kekuatan nadi
 Monitor terjadinya hiperrefleksia

 Output urine
 Monitor tanda-tanda vital

 Saturasi oksigen

 
Akral dingin
Terapeutik
 Pitting edema
 Minimalkan rangsangan yang dapat memicu disrefleksia
 Distensi vena jugularis
 Berikan posisi Fowler, jika perlu

 Pasang kateter urine, jika perlu


Edukasi
 Jelaskan penyebab dan gejala disrefleksia

 Jelaskan penanganan dan pencegahan disrefleksia

 Anjurkan pasien dan/atau keluarga jika mengalami tanda dan gejala disrefleksia

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian agen antihipertensi intravena, sesuai indikasi

Pemantauan neurologis (I.06197)

Observasi
 Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktifitas pupil

 Monitor tingkat kesadaran

 Monitor tingkat orientasi

 Monitor ingatan terakhir, rentang perhatian, memori masa lalu, mood, dan perilaku

 Monitor tanda tanda vital

 Monitor status pernapasan: Analisa Gas Darah, oksimetri nadi, Kedalaman napas, Pola nafas, dan usaha

napas
  Monitor ICP (Intracranial Pressure) dan CPP (Cerebral Perfusion Pressure)

 Monitor korne

 Monitor batuk dan refleks muntah

 Monitor irama otot, gerakan motor, gaya berjalan, dan propriosepsi



Terapeutik
 Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis, jika perlu

 Hindari avtivitas yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial

 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

 Dokumentasi pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Pemantauan tanda vital (I.02060)

Observasi
 Monitor tekanan darah

 Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)

 Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)

 Monitor suhu tubuh

 Monitor oksimetri nadi

 Identifikasi penyebab perubahan tanda vital


Terapeutik
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI