MR.

47/2018

Nama Pasien :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. RM :

Tanggal Lahir :
Tanggal : Jam :
Definisi :
Diagnosis Keperawatan : Disrefleksia Otonom (D.0061)
Respon sistem saraf simpatis yang terjadi secara spontan dan mengancam
Kategori : Fisiologis
jiwa terhadap stimulus berbahaya akibat cedera medula spinalis pada T7
Subkategori : Neurosensori
atau diatasnya
Perencanaan Keperawatan
Diagnosis Keperawatan
Luaran dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Disrefleksia Otonom (D.0061) Setelah dilakukan intervensi selama …………., maka Manajemen Disrefleksia
Berhubungan dengan : Status Neurologis (L.06053) membaik, dengan
 Cedera medula spinalis criteria hasil : Observasi
 Pembedahan medula spinalis pada T7 keatas  Tingkat kesadaran meningkat  Identifikasi rangsangan yang dapat memicu
 Reaksi pupil meningkat disrefleksia (mis. distensi kandung kemih, kalkuli
 Proses keganasan pada medula spinalis ginjal, infeksi)
 Orientasi kognitif meningkat
 Status kognitif meningkat  Identifikasi penyebab pemicu disrefleksia (mis.
Dibuktikandengan :  Kontrol motorik pusat meningkat distensi kandung kemih, impaksi feses, lesi kulit)
Gejaladantanda mayor  Fungsi sensorik kranial meningkat  Monitor tanda dan gejala disleksia otonom (mis.
Subjektif :  Fungsi sensorik spinal meningkat hipertensi, bradikarida, takikardia, menggigil tanpa
 Sakit kepala  Fungsi motorik spinal meningkat demam, nyeri dada)
Objektif :  Fungsi otonom meningkat  Monitor kepatanen kateter urine, jika terpasang
 Tekanan darah sistolik meningkat >20%  Komunikasi meningkat  Monitor terjadinya hiperrefleksia
 Bercak merah pada kulit diatas lokasi cedera  Sakit kepala menurun  Monitor tanda-tanda vital
 Pucat dibawah lokasi cedera  Frekuensi kejang menurun
Terapeutik
 Diaforesis diatas lokasi cedera  Hipertermia menurun
 Minimalkan rangsangan yang dapat memicu
 Bradikardia dan atau takikardia  Diaforesis menurun
disrefleksia
 Pucat menurun
 Berikan posisi fowler, jika perlu
Gejaladantanda minor  Kongesti konjungtiva menurun
 Pasang kateter urine, jika perlu
 Kongesti nasal menurun
Subjektif :
 Nyeri dada
 Pandangan kabur
 Kongesti konjungtiva
 Kongesti nasal
 Sensasi logam dimulut
Objektif :
 Mengigil
 Sindrom horner
 Refleks pilomotorik
 Dilatasi pupil
 Penile erection
 Semen emission
Nama dan Tanda Tangan Perawat
 Parastesia menurun
 Sensasi logam dimulut menurun Edukasi
 Sindrom horner menurun  Jelaskan penyebab dan gejala disrefleksia
 Pandangan kabur menurun  Jelaskan penanganan dan pencegahan disrefleksia
 Penife erection menurun  Anjurkan pasien atau keluarga jika mengalami tanda
 Tekanan darah sistolik membaik dan gejala disrefleksia
 Frekuensi nadi membaik Kolaborasi
 Ukuran pupil membaik  kolaborasi pemberian agen antihipertensi intravena,
 Gerakan mata membaik sesuai indikasi
 Pola napas membaik
 Pola istirahat tidur membaik
 Frekuensi napas membaik
 Denyut jantung apikal membaik
 Denyut nadi radialis membaik
 Refleks pilomotorik membaik
(........................................................)