ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN STANDART DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA (SDKAI)

RISIKO PERDARAHAN D.0012
STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN STANDAR LUARAN KEPERAWATAN STANDAR INTERVENSI
INDONESIA INDONESIA KEPERAWATANINDONESIA
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
D.0012 Risiko Perdarahan Tingkat Perdarahan L.02017 Pencegahan Perdarahan (I.02067)
Kategori : Fisiologis Definisi : Definisi :
Subkategori : Sirkulasi Kehilangan darah baik internal (terjadi di Mengidentifikasi dan menurunkan risiko atau
dalam tubuh) maupun eksternal (terjadi komplikasi stimulus yang menyebabkan
Definisi : hingga keluar tubuh). perdarahan dan risiko perdarahan.
Berisiko mengalami kehilangan darah baik Setelah dilakukan intervensi keperawatan
internal (terjadi di dalam tubuh) maupun selama…., maka tingkat perdarahan membaik Tindakan
eksternal (terjadi hingga keluar tubuh). dengan Observasi
Kriteria Hasil Target - Monitor tanda dan gejala perdarahan
Faktor Risiko : Kelembapan membrane - Monitor nilai hematokrit/hemoglobin
1. Aneurisma mukosa sebelum dan setelah kehilangan darah
2. Gangguan gastrointestinal (mis. ulkus, Kelembapan kulit - Monitor tanda-tanda vital ortostatik
polip, varises) Kognitif - Monitor koagulasi (mis. prothrombin
3. Gagguan fungsi hati (mis. sirosis Keterangan : time (PT), partial thromboplastin time
hepatitis) 1 = menurun, 2 = cukup menurun, 3 = (PTT), fibrinogen, degradrasi fibrin
4. Komplikasi kehamilan (mis. ketuban sedang, 4 = cukup meningkat, 5 = meningkat dan/atau platelet
pecah sebelum waktunya, plasenta
Terapeutik
previa/absrupsio, kehamilan kembar)
Kriteria Hasil Target - Pertahankan bed rest selama
5. Komplikasi pasca partum (mis. atoni
Hemoptisis perdarahan
uterus, retensi plasenta)
Hematemesis - Batasi tindakan invasive, jika perlu
6. Gangguan koagulasi (mis.
Hematuria - Gunakan Kasur pencega decubitus
trombositopenia)
7. Efek agen farmakologis Perdarahan anus - Hindari pengukuran suhu rectal
8. Tindakan pembedahan Distensi abdomen Edukasi
9. Trauma Perdarahan vagina - Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
10. Kurang terpapar informasi tentang Perdarahan pasca operasi - Anjurkan menggunakan kaus kaki saat
pencegahan perdarahan Keterangan : ambulasi
11. Proses keganasan 1 = meningkat, 2 = cukup meningkat, 3 = - Anjurkan meningkatkan asupan cairan
sedang, 4 = cukup menurun, 5 = menurun untuk menghindari konstipasi
- Anjurkan menghindari aspirin atau
Kriteria Hasil Target antikoagulan
Hemoglobin - Anjurkan meningkatkan asupan
Hematokrit makanan dan vitamin K
Tekanan darah - Anjurkan segera melapor jika terjadi
Denyut nadi apical perdarahan
Suhu tubuh Kolaborasi
Keterangan : - Kolaborasi pemberian obat pengontrol
1 = memburuk, 2 = cukup memburuk, 3 = perdarahan, jika perlu
sedang, 4 = cukup membaik, 5 = membaik - Kolaborasi pemberian produk darah,
jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja,
jika perlu

Balut Tekan (I.02028)

Definisi :
Membalut luka dengan tekanan untuk
mencegah atau menghentikan perdarahan.

Tindakan
Observasi
- Monitor perban untuk memantau
drainase luka
- Monitor umlah dan warna cairan
drainase dari luka
- Periksa kecepatan dan kekuatan
denyut nadi distal
- Perika akral, kondisi kulit dan
pengisian kapiler distal
 Terapeutik
- Pasang sarung tangan
- Tinggikan bagian tubh yang cedera di
atas level jantung, jika tidak ada
fraktur
- Tutup luks dengan kasa tebal
- Tekan kasa dengan kuat di atas luka
- Fiksasi kasa dengan plester setelah
perdarahan berhenti
- Tekan arteri (pressure point) yang
mengarah ke area perdarahan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur balut
tekan
- Anjurkan membatasi gerak pada area
cedera

Kondisi Klinis Terkait :

1. Aneurisma
2. Koagulopati intravaskuler diseminata
3. Sirosis hepatis
4. Ulkus lambung
5. Varises
6. Trombositopenia
7. Ketuban pecah sebelum waktunya
8. Plasenta previa/abrupsio
9. Atonia uterus
10. Retensi plasenta
11. Tindakan pembedahan
12. Kanker
13. Trauma