Form Keterampilan RS

MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG TRAMPIL
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
NAMA LENGKAP PESERTA/NIP :

NOMOR UJIAN :
NOMOR REGISTER ON LINE :
JENIS JABATAN FUNGSIONAL :
JENJANG JABATAN FUNGSIONAL :
Rumah Jabatan: Rumah Sakit (Rawat Inap)

Target Kriteria penilaian JUMLAH DOKUMEN
Jenis TERPENUHI
NO Butir Kegiatan/unit kompetensi Level kompete
Bukti nsi M V A T
1 Melakukan pengkajian keperawatn dasar CPPT 1 10
pada individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik Logbook 1 20
3 Memberikan oksigenasi sederhana CPPT 1 10

4 Memberikan dukungan/fasilitasi Logbook 1 5
kebutuhan spiritual pada kondisi
kehilangan/berduka/menjelang ajal dalam
pelayanan keperawatan
5 Memfasilitasi suasana lingkungan yang Logbook 1 10

tenang dan aman sertabebas resiko
penularan infeksi
6 Melakukan perawatan luka CPPT 1 10

7 Melakukan pendokumentasian tindakan Logbook 1 10
keperawatan
8 Melakukan tindakan keperawatan CPPT 2 10

pemenuhan kebutuhan nutrisi

pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
pengaturan suhu tubuh

pemenuhan kebutuhan eliminasi
pemenuhan kebutuhan mobilisasi
JUMLAH 115 115
NILAI KOMPONEN UTAMA 80
Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot 20%
1 Pelatihan PPGDON tingkat Nasional 30
Pelatihan PPGDON tingkat Propinsi 20
Pelatihan Kabupaten 10
Karya Pengembangan Profesi Jurnal
2 40
Terakreditasi Nasional NILAI AKHIR : SKORE YA X 100 % =
Penghargaan Tingkat Nasional/Propinsi
3 (sesuai jabatan fungsional yang 30
diduduki) TOTAL
NILAI KOMPONEN TAMBAHAN
TOTAL NILAI
KETERANGAN PENILAI,
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI
( )
NIP
MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT MAHIR
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR

NOMOR UJIAN :
Rumah Jabatan: Rumah Sakit (Rawat Inap)
Target Kriteria penilaian JUMLAH
Jenis DOKUMEN
NO Butir Kegiatan/unit kompetensi Level kompeten
Bukti TERPENUHI
si M V A T
1 Memberikan oksigenasi sederhana CPPT 2 10
3 Memberikan perawatan pada pasien terminal CPPT 2 5
4. Memberikan perawatan pada pasien dalam CPPT 2 10

rangka melakukan perawatan paliatif
5 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan Logbook 2 5

spiritual pada kondisi
pelayanan keperawatan
6 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang Logbook 3 10

dan aman serta bebas resiko penularan infeksi
7 Melakukan perawatan luka CPPT 2 10

keperawatan




keperawatan
13 Melakukan upaya promotif pada individu CPPT 3 10
dalam pelayanan keperawatan (PenKes)
JUMLAH 130 130


Bobot 20%
Pelatihan PPGDON tingkat Nasional
1 30

2 Terakreditasi Nasional 40
NILAI AKHIR : SKORE YA X 100 % =
(sesuai jabatan fungsional yang diduduki)
3 30
TOTAL
TOTAL NILAI
KETERANGAN PENILAI,
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI
( )
NIP
MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG TRAMPIL
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

NOMOR UJIAN :
Rumah Jabatan: Rumah Sakit Jiwa

Kriteria penilaian Jumlah
Target dokumen
NO Butir Kegiatan/unit kompetensi Jenis Bukti Level
kompetensi yang
M V A T memenuh
1 Melakukan pengkajian keperawatan CPPT 1 10 i 4 kriteria
dasar pada individu penilaian
3 melakukan intervensi keperawatan CPPT 1 10

spesifik yang sederhana diarea jiwa
4 Melakukan tindakan keperawatan Logbook 1 10

5 Melakukan tindakan terapi CPPT 1 5

komplementer/holistik

keperawatan

8 Melakukan pemantauan perkembangan CPPT 2 5

pasien sesuai dengan kondisinya
9 Melakukan restrain/fiksasi pada Logbook 1 10

pasiendalam rangka melakukan upaya
preventif asuhan keperawatan

pemenuhan kebutuhan istirahat dan
tidur

keperawatan

pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
JUMLAH 120 120


Bobot 20%
Pelatihan PPGDON tingkat Nasional
1 30
Pelatihan PPGDON tingkat Propinsi

20
2 40
Terakreditasi Nasional NILAI AKHIR : SKORE YA X 100 % =
Penghargaan Tingkat
3 Nasional/Propinsi (sesuai jabatan 30
fungsional yang diduduki) TOTAL
TOTAL NILAI
KETERANGAN PENILAI,
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI
( )
NIP
MATERI UJI KOMPETENSI PERAWAT MAHIR
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR

NOMOR UJIAN :
Rumah Jabatan: Rumah Sakit Jiwa

Target Kriteria penilaian jumlah
Jenis dokumen
NO Butir Kegiatan/unit kompetensi Level kompete
Bukti nsi terpenuhi
M V A T
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada CPPT 2 10
keluarga
3 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang CPPT 2 10
sederhana diarea jiwa
4 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Logbook 2 5
dalam rangka upaya preventif pada individu
5 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan CPPT 2 10

kebutuhan nutrisi
6 Melakukan tindakan terapi CPPT 3 5
komplementer/holistik

keperawatan
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien Logbook 3 10
sesuai dengan kondisinya

kebutuhan istirahat dan tidur
kebutuhan kebersihan diri
11 Melakukan restrain/fiksasi pada pasiendalam Logbook 3 10

rangka melakukan upaya preventif asuhan
keperawatan
JUMLAH 110 110


Bobot 20%
1 Pelatihan PPGDON tingkat Nasional 30
2 Terakreditasi Nasional 40
NILAI AKHIR : SKORE YA X 100 % =
3 (sesuai jabatan fungsional yang diduduki) 30
TOTAL
TOTAL NILAI
KETERANGAN
M : MEMADAI PENILAI,
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI
( )
NIP
JUDUL KOMPETENSI
NO
1 2 3 4
Jumlah Pasien Kelolaan
1 Melakukan pengkajian keperawatn dasar pada

individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik
3 Memberikan oksigenasi sederhana
4 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan

5 pelayanan keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman sertabebas resiko penularan infeksi
6 Melakukan perawatan luka
7 Melakukan pendokumentasian tindakan

keperawatan
8 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan nutrisi

kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu
tubuh
kebutuhan eliminasi

kebutuhan mobilisasi
LOG BOOK KOMPETENSI PERAWAT
Tangg
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
NSI PERAWAT
Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Jml
25 26 27 28 29 30 31
JUDUL KOMPETENSI
NO
1 2 3 4 5
1 Memberikan oksigenasi sederhana
3 Memberikan perawatan pada pasien

terminal
4. Memberikan perawatan pada pasien dalam

rangka melakukan perawatan paliatif
5 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan

6 pelayanan keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman serta bebas resiko
penularan infeksi
7 Melakukan perawatan luka

keperawatan
9 Melakukan tindakan keperawatan



keperawatan
13 Melakukan upaya promotif pada individu

dalam pelayanan keperawatan (PenKes)
Tanggal
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
RAWAT
Tanggal
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
JUDUL KOMPETENSI
NO
1 2 3 4
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

individu
3 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang


kebutuhan nutrisi
5 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik

keperawatan

kebutuhan nutrisi
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien

9 Melakukan restrain/fiksasi pada pasiendalam

keperawatan

keperawatan

Tangg
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
ENSI PERAWAT
Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
JUDUL KOMPETENSI
NO
1 2 3 4
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

keluarga
3 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

4 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

rangka upaya preventif pada individu

kebutuhan nutrisi
6 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik

keperawatan
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien



11 Melakukan restrain/fiksasi pada pasiendalam

keperawatan
Tangg
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
ENSI PERAWAT
Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31

Form Keterampilan RS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Keterampilan RS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG TRAMPIL

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

NAMA LENGKAP PESERTA/NIP :

Rumah Jabatan: Rumah Sakit (Rawat Inap)

3 Memberikan oksigenasi sederhana CPPT 1 10

5 Memfasilitasi suasana lingkungan yang Logbook 1 10

6 Melakukan perawatan luka CPPT 1 10

8 Melakukan tindakan keperawatan CPPT 2 10

9 Melakukan tindakan keperawatan CPPT 1 10

10 Melakukan tindakan keperawatan CPPT 2 10

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

NAMA LENGKAP PESERTA/NIP :

2 Melakukan komunikasi terapeutik Logbook 2 20

3 Memberikan perawatan pada pasien terminal CPPT 2 5

4. Memberikan perawatan pada pasien dalam CPPT 2 10

5 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan Logbook 2 5

6 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang Logbook 3 10

7 Melakukan perawatan luka CPPT 2 10

8 Melakukan pendokumentasian tindakan Logbook 2 10

9 Melakukan tindakan keperawatan CPPT 2 10

10 Melakukan tindakan keperawatan CPPT 2 10

11 Melakukan tindakan keperawatan CPPT 2 10

12 Melakukan pendokumentasian tindakan Logbook 2 10

JUMLAH 130 130

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Pelatihan PPGDON tingkat Propinsi 20

NAMA LENGKAP PESERTA/NIP :

Rumah Jabatan: Rumah Sakit Jiwa

2 Melakukan komunikasi terapeutik Logbook 1 20

3 melakukan intervensi keperawatan CPPT 1 10

4 Melakukan tindakan keperawatan Logbook 1 10

5 Melakukan tindakan terapi CPPT 1 5

6 Melakukan pendokumentasian tindakan Logbook 1 10

7 Melakukan tindakan keperawatan CPPT 1 10

8 Melakukan pemantauan perkembangan CPPT 2 5

9 Melakukan restrain/fiksasi pada Logbook 1 10

10 Melakukan tindakan keperawatan CPPT 2 10

11 Melakukan pendokumentasian tindakan Logbook 1 10

12 Melakukan tindakan keperawatan CPPT 2 10

JUMLAH 120 120

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Pelatihan PPGDON tingkat Propinsi

NAMA LENGKAP PESERTA/NIP :

Rumah Jabatan: Rumah Sakit Jiwa

5 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan CPPT 2 10

7 Melakukan pendokumentasian tindakan Logbook 2 10

9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan CPPT 2 10

11 Melakukan restrain/fiksasi pada pasiendalam Logbook 3 10

JUMLAH 110 110

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

1 Melakukan pengkajian keperawatn dasar pada

2 Melakukan komunikasi terapeutik

3 Memberikan oksigenasi sederhana

4 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan

6 Melakukan perawatan luka

7 Melakukan pendokumentasian tindakan

8 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

11 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

1 Memberikan oksigenasi sederhana

2 Melakukan komunikasi terapeutik

3 Memberikan perawatan pada pasien