PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes : Pos Pelabuhan Sadai Tanggal Pengkajian : 21 Maret

Nama Perawat yang mengkaji : Melan Saputra 2022
IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. Zulkifli Agama : Islam
Umur : 51 Tahun Diagnosa Medis : Suspect Dyspepsia
Alamat : Lubuk Besar
Keluhan Umum :
Klien datang dengan keluhan nyeri perut, pusing dan susah nafas

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan

Kesadaran : Composmentis * Edema: Tidak ada
GCS : 15 * Asites : Tidak Ada
* Tanda Perdarahan :Tidak ada
Tanda Vital * Pengisisan Kapiler >3 detik : Ya
TD : 129/76 * Akral : Dingin
SaO2 : 74 %
T : 36,1 c Perkemihan
N : 89 x/mnt * Pola BAK : Normal
* Nyeri saat BAK : Tidak
* Alat Bantu :
* Nyeri saat BAB : Tidak
* Alat Bantu :
Neurosensori
Pencernaan Neurosensori Fungsi Penglihat
* Mual / Muntah : Ada
* Nafsu Makan : Menurun * Kemampuan BA * Buram :
* Sulit Menelan : Tidak ada * Fraktur : * Tidak bisa meli
* Konstipasi : * Nyeri Otot/ Tulang : Ya * Alat bantu :
* Diare : * Drop Foot Lokasi : Lutut * Visus :
* Maag : * Tremor jenis : Fungsi Pendenga
* Alergi makanan/ minuman : * Malaise / Fatigue : * Kurang jelas
* Alat bantu : Normal * Atropi : * Tuli

Muskuloskuletal
* Nyeri Otot / Tulang : Tidak ada * Kekuatan Otot : * Alat bantu
* Tremor : Tidak ada * Postur tidak normal : * Tinnitus
* Fraktur : * RPS Atas : bebas Fungsi Perasa
* Alat Bantu : * RPS Bawah :terbatas(ka) * Mampu
* Stomatitis : * Berdiri : bantu sebagian * Terganggu
* Riwayat obat pencahar : * Berjalan : bantu sebagian
* Maag : * Alat Bantu : tongkat
* Konsistensi : * Nyeri :ya
* Diet khusus :
* Kebiasaan makan minu :
* Alergi makanan/ minuman :
* Alat bantu :

Kulit Tidur dan Istirahat

* Jaringan Parut : * Susah tidur : ya
* Bulae/ Lepuh : * Waktu tidur : 23.00 wib
* Luka bakar : * Bantuan obat : tidak
* Decubitus :
* Memar : Komunikasi dan Budaya
* Perdarahan bawah kulit : * Interaksi dengan keluarga : baik
* Ulserasi : * Berkomunikas :lancar
* Pus : * Kegiatan sosial sehari-hari : -
* Krustae :
:
Mental : Kebersihan Diri
* Cemas : * Gigi-Mulut Kotor :-
* Takut : * Mata Kotor :
* Rendah diri : * Perineal/ genital kotor :
* Agresif : * Hidung kotor :
* Respon pasca trauma : * Telinga kotor :
* Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak :............ Rambut-Kepala kotor :...................
* Deniel :
* Putus asa : Perawatan Diri Sehari-hari
* Marah : * Mandi : 2 x sehari
* Depresi : * Berpakaian : bantu sebagian
* Menarik diri : * Menyisir Rambut : : mandiri
 * Perilaku kekerasan :................

Keterangan Tambahan Terkait Individu :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium : pemeriksaan asam urat: 12,4
DIAGNOS KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisijk yang ditandai dengan nyeri pada lutut sebelah ka

Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

: 01.08.38

Pernapasan
: baik* Sianosis:_
: tidak* Sekret/ Slym:_
: tidak* Irama irreguler
:tidak* Wheezing
: Normal* Ronkhi
:* Otot bantu nafas B :Normal* Alat bantu nafas
:tidak ada* Dispnea
Sesak
Stridor
Krepirasi

an : Fungsi Perabaan :
Kesemutan pada : jari-jari kaki
hat Kebas pada : jari tangan
Disorientasi
Halusinasi :
ran Amnesia :
: Refleks patologis :
: Kejang :
: Parase :
: Disartia :
: Paralisis :
: Fungsi Penciuman :
: Mampu :
Terganggu :

: 01 Feb 2017

: Gout
: dr.erwin juniawan
nan
 ASUHAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes : Puskesmas Mekar Baru No. Register : 01.08.38

Nama Perawat yang mengkaji : Rina Friyuli Tanggal Pengkajian : 01 feb 2017
Nama Klien : NY. Zarkiyah
Penyakit/ Masalah Kesehatan : Gout

no Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Implementasi

1 1-Feb-17 Nyeri akut berhubungan dgn
kerusakan mobilitas fisik yg
ditandai dg nyeri pada lutut
kanan
setekah dilakukan tindakan
keperawatan klien mengalami
penurunan rasa nyeri serta
dapat merespon nyeri dgn
kriteria hasil:
- nyeri berkurang
-klien dalam kondisi nyaman
dan tenang
1) bina hubungan saling percaya 1) membina hubungan saling percaya S=klien men
2) observasi pqrs nyeri dan ttv 2) mengobservasi pqrs nyeri dan ttv kurang se
3) atur lingkungan yg 3) mengatur lingkungan yg nyaman O=klien nam
nyaman 4)ajarkan teknik 4) mengajarkan teknik relaksasi tanpa ba
relaksasi 5) mengkolaborasi dg tim medis A=masalah t
5) kolaborasi tim medis dlm pemberian dlm pemberian analgetik P=intervensi
analgetik

2 1-Feb-17 Gangguan pola tidur berhubungan dg setelah dilakukan tindakan 1) kaji pola tidur klien 1) mengkaji pola tidur klien S=klien men
nyeri dilutut keperawatan klien bisa tidur dan nyeri 2) ciptakan suasana nyaman 2) menciptakan suasana nyaman
berkurang 3) minta klien untuk mengurangi asupa 3) meminta klien untuk mengurangi as O=klien nam
cairan pada malam hari cairan pada malam hari
4) kolaborasi tim medis dlm pemberian 4) mengkolaborasikan dg tim medis A=masalah t
obat dlm pemberin obat P=intervensi
 TTd
Evaluasi
Perawat
gatakan bahwa nyeri ber
telah makan obat
pak sudah bisa berjalan
n tuan

eratasi sebagian
dilanjutkan

gatakan sudah bisa tidur

pak segar

eratasi
dihentikan
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Fasilitas Yankes : No. Register
Nama Perawat yang mengkaji : Rina Friyuli Tanggal Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. A Diagnosa Medik
Alamat : Kp . Wonoyoso Dokter penanggung jawab
Agama / Suku : Islam/melayu

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan

Kesadaran : Composmentis * Edema:- * Bunyi Jantung:Normal * Pola BAK
GCS : 15 * Asites:- * Akral dingin * Hematuri
TD : 120/80 * Tanda Perdarahan :Tidak ada * Poliuria
P : 26 x/mnt * Tanda Anemia: Tidak ada * Inkontinensia
S : 37 c * Tanda Dehidrasi :tidak ada * Nyeri saat BAK
N : 60 x/mnt * Pusing:tidak * Kesemutan: ada * Alat bantu
Takikardi : - * Berkeringat * Rasa haus : ya * Kemampuan BA
Bradikardi : - * Pengisisan Kapiler >3 detik * Alat bantu
Tubuh teraba hangat : Tidak *Poliuri: Ya
Menggigil : -

Pencernaan Muskuloskletal Neurosensori

* Mual, Muntah, Kembung :- * Tonus Otot :normal Fungsi Penglihat
* Nafsu Makan :baik * Kontraktur : * Buram : Ya
* Sulit Menelan :tidak * Fraktur : * Tidak bisa meli
* Disphagia :tidak * Nyeri Otot/ Tulang : Ya * Alat bantu :
* Bau Nafas :tidak ada * Drop Foot Lokasi : Lutut * Visus : tidak no
* Kerusakan gigi/ gusi/ lidah dll : ya * Tremor jenis : Fungsi Pendenga
* Distensi Abdomen : tidak * Malaise / Fatigue : * Kurang jelas
* Bising Usus : normal * Atropi : * Tuli
* Konstipasi : tidak * Kekuatan Otot : * Alat bantu
* Diare : tidak * Postur tidak normal : * Tinnitus
* Hemoroid : tidak * RPS Atas : bebas Fungsi Perasa
* Teraba Masa Abdomen : tidak ada * RPS Bawah : * Mampu
* Stomatitis : tidak ada * Berdiri : * Terganggu
* Riwayat obat pencahar : * Berjalan :
* Maag : ada * Alat Bantu :
* Konsistensi : * Nyeri :tidak
* Diet khusus : tidak ada
* Kebiasaan makan minum :
* Alergi makanan/ minuman : tidak ada
* Alat bantu :

Kulit Tidur dan Istirahat

* Jaringan Parut: * Susah tidur :
* Bulae/ Lepuh : * Waktu tidur :
* Luka bakar : * Bantuan obat : tidak
* Decubitus :
* Memar : Komunikasi dan Budaya
* Perdarahan bawah kulit : * Interaksi dengan keluarga : baik
* Ulserasi : * Berkomunikas :lancar
* Pus : * Kegiatan sosial sehari-hari : -
* Krustae :
:
Mental : Kebersihan Diri
* Cemas : * Gigi-Mulut Kotor :-
* Takut : * Mata Kotor :
* Rendah diri : * Perineal/ genital kotor :
* Agresif : * Hidung kotor :
* Respon pasca trauma : * Telinga kotor :
* Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak :............ Rambut-Kepala kotor :...................
* Deniel :
* Putus asa : Perawatan Diri Sehari-hari
* Marah : * Mandi : 2 x sehari
* Depresi : * Berpakaian :
* Menarik diri : * Menyisir Rambut : : mandiri
* Perilaku kekerasan :................

Keterangan Tambahan Terkait Individu :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium : pemeriksaan GDS: 215 mmhg
Pemeriksaan kolesterol: 235
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 : 00.00.90
: 13 oktober 2016

: Diabetes Mellitus
: dr.erwin juniawan

Pernapasan
* Sianosis:_
:- * Sekret/ Slym:_
: Ya * Irama irreguler
:tidak * Wheezing
: Normal * Ronkhi -
: * Otot bantu nafas
B :Normal * Alat bantu nafas
:tidak ada * Dispnea
* Sesak
* Stridor
* Krepirasi

an : Fungsi Perabaan :
* Kesemutan pada : jari-jari tangan
hat * Kebas pada : jari tangan
* Disorientasi
rmal * Halusinasi :
ran * Amnesia :
: * Refleks patologis :
:- * Kejang :
:- * Parase :
: * Disartia :
: * Paralisis :
: ya Fungsi Penciuman :
: * Mampu :
* Terganggu :
 ASUHAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes : Puskesmas Mekar Baru No. Register : 00.31.58

Nama Perawat yang mengkaji : Rina Friyuli Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2016
Nama Klien : Tn J
Penyakit/ Masalah Kesehatan : Gout

no Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Implementasi

1 20-Jul-16 Gangguan eliminasi urin berhubungan

dengan nefropati diabetikum
 TTd
Evaluasi
Perawat
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Fasilitas Yankes : No. Register
Nama Perawat yang mengkaji : Rina Friyuli Tanggal Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. K umur : 60 th Diagnosa Medik
Alamat : Kp . Sumber Karya Dokter penanggung jawab
Agama / Suku : Islam/Melayu

Keadaan Umum :klien mengeluh sakit p Sirkulasi/ Cairan Perkemihan

Kesadaran composmentis * Edema:- * Bunyi Jantung:Normal * Pola BAK
GCS * Asites:- * Akral dingin * Hematuri
TD : 120/80 * Tanda Perdarahan :Tidak ada * Oliguria
P : 24 x/mnt * Tanda Anemia: Tidak ada * Inkontinensia
S : 37 c * Tanda Dehidrasi :tidak ada * Nyeri saat BAK
N : 65 x/mnt * Pusing:Ya * Kesemutan: ada * Alat bantu
Takikardi : - * Berkeringat * Rasa haus : tidak * Kemampuan BA
Bradikardi : - * Pengisisan Kapiler >3 detik * Alat bantu
Tubuh teraba hangat : Tidak
Menggigil : Tidak ada

Pencernaan Muskuloskletal Neurosensori

* Mual, Muntah, Kembung : ya * Tonus Otot :normal Fungsi Penglihat
* Nafsu Makan : kurang * Kontraktur : * Buram : ya
* Sulit Menelan : tidak * Fraktur : * Tidak bisa meli
* Disphagia : tidak * Nyeri Otot/ Tulang : tidak * Alat bantu : kac
* Bau Nafas : tidak ada * Drop Foot Lokasi : - * Visus : 30/60
* Kerusakan gigi/ gusi/ lidah dll : : caries+ * Tremor jenis : Fungsi Pendenga
* Distensi Abdomen : ya * Malaise / Fatigue : * Kurang jelas
* Bising Usus : 8 x/mnt * Atropi : * Tuli
* Konstipasi : tidak ada * Kekuatan Otot : * Alat bantu
* Diare : tidak ada * Postur tidak normal : * Tinnitus
* Hemoroid : tidak ada * RPS Atas : bebas Fungsi Perasa
* Teraba Masa Abdomen : tidak ada * RPS Bawah : * Mampu
* Stomatitis : tidak ada * Berdiri : bantu sebagian * Terganggu
* Riwayat obat pencahar :- * Berjalan : bantu sebagian
* Maag : ya * Alat Bantu : tongkat
: * Nyeri :ya
* Diet khusus : tidak
* Kebiasaan makan minum : tidak teratur
* Alergi makanan/ minuman : tidak ada
* Alat bantu :-

Kulit Tidur dan Istirahat

* Jaringan Parut : * Susah tidur : tidak
* Bulae/ Lepuh : * Waktu tidur : 6 s/d 7 jam seh
* Luka bakar : * Bantuan obat : tidak
* Decubitus :
* Memar : Komunikasi dan Budaya
* Perdarahan bawah kulit : * Interaksi dengan keluarga : baik
* Ulserasi : * Berkomunikas :lancar
* Pus : * Kegiatan sosial sehari-hari : -
* Krustae :
:
Mental : Kebersihan Diri
* Cemas : * Gigi-Mulut Kotor : Tidak
* Takut : * Mata Kotor :-
* Rendah diri : * Perineal/ genital kotor :
* Agresif : * Hidung kotor :
* Respon pasca trauma : * Telinga kotor :
* Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak :............ Rambut-Kepala kotor :...................
* Deniel :
* Putus asa : Perawatan Diri Sehari-hari
* Marah : * Mandi : 2 x sehari
* Depresi : * Berpakaian : Mandiri
* Menarik diri : * Menyisir Rambut : : mandiri
* Perilaku kekerasan :................

Keterangan Tambahan Terkait Individu : -

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium
DIAGNOS KEPERAWATAN
:
: 09 AGUSTUS 2016

: Gastritis
: dr.erwin juniawan

Pernapasan
: baik* Sianosis:_
: tidak* Sekret/ Slym:_
: tidak* Irama irreguler
:tidak* Wheezing
: Normal* Ronkhi
:* Otot bantu nafas B :Normal* Alat bantu nafas
:tidak ada* Dispnea
Sesak
Stridor
Krepirasi

an : Fungsi Perabaan :
Kesemutan pada : -
hat amata Kebas pada :-
Disorientasi
ran Halusinasi : tidak ada
: ya Amnesia :
:- Refleks patologis : -
: Kejang : -
:- Parase : -
: Disartia :
: ya Paralisis :
:- Fungsi Penciuman :
Mampu : ya
Terganggu : -

ari
 ASUHAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes : Puskesmas Mekar Baru No. Register : 00.31.58

Nama Perawat yang mengkaji : Rina Friyuli Tanggal Pengkajian : 09 Agustus 2016
Nama Klien : Tn K
Penyakit/ Masalah Kesehatan : Gastritis

no Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Implementasi

1 9-Aug-16 kekurangan volume cairan berhubung setelah dilakukan tindakan keperawa 1) obs ttv dan evaluasi turgor kulit 1) mengobs ttv dan evaluasi turgor kulit
pkl 09.00 wib an dengan intake yang tidak adekuat tsn 1x24 jam intake cairan adekuat 2) kolaborasi dokter utk memberikan 2) mengkolaborasikan dg dokter utk
dan output cairan yang berlebihan denagn kriteria hasil: cairan intavena sesuai indikasi memberikan cairan infus RL 30
(mual dan Muntah ) -mukosa bibir lembab 3) penkes tentang pola makan yg tts/mnt dan inj.ranitidin sesuai
-turgor kulit baik baik instruksi dokter
- input dan output seimbang 3) Memberikan penkes tentang pola
makan yg baik

2 9-Aug-16 Gangguan rasa nyaman (Nyeri)
pkl 09.30 wib berhubungan dg peradangan pada
dinding mukosa lambung (gaster)
ditandai dg :
S= klien mengatakan nyeri perut
O=klien tampak meringis kesakitan
setelah dilakukan tindakan keperawa
tan rasa nyeri berkurang dengan tidak
ada peradangan mukosa lambung
1) catat keluhan nyeri,lokasi dan
lama nya nyeri
2) berikan makanan porsi kecil tapi
sering
3) beri pendidikan kesehatan
tentang gastritis meliputi :
* pengertian gastritis
* penyebab gastritis
* makanan yg hrs dihindari
1) mencatat keluhan nyeri,lokasi & lama
nya nyeri
2) memberikan makanan porsi kecil tapi
sering
3)memberikan pendidikan kesehatan
ttg gastritis meliputi :
* pengertian gastritis
* penyebab gastritis
* makanan yg hrs dihindari
 TTd
Evaluasi
Perawat
09.30 wib
S=klien mengatakan sudah
tidak mual lagi
O=klien nampak segar setelah
bebera pa menit pemasangan
infus dan injeksi ranitidin iv
A= masalah teratasi
P= intervensi dihentikan
10.00 wib
S=klien mengatakan nyeri berkurang
O=klien tampak lebih rileks dan tidak
meringis
A=masalah teratasi
P=intervensi
dihentikan

10.15 wib
S=klien mengatakan sudah mengerti
makanan yg hrs dihindari
O=klien menganggukkan kepala
saat dijelaskan
A=msalah teratasi
P=intervensi dihentikan
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Fasilitas Yankes : No. Register
Nama Perawat yang mengkaji : Rina Friyuli Tanggal Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : An. N umur : 2,10 th Diagnosa Medik
Alamat : Perum.nusa indah Dokter penanggung jawab
Agama / Suku : Islam/Melayu

Keadaan Umum: orgtua klien mengatakSirkulasi/ Cairan Perkemihan

anaknya panas tinggi sudah 2 hariyg lalu
Kesadaran compos mentis * Edema:- * Bunyi Jantung:Normal * Pola BAK
GCS * Asites:- * Akral dingin * Hematuri
TD :- * Tanda Perdarahan :Tidak ada * Oliguria
P : 29 x/mnt * Tanda Anemia: Tidak ada * Inkontinensia
S :39 * Tanda Dehidrasi :tidak ada * Nyeri saat BAK
N : 85 x/mnt * Pusing:- * Kesemutan: - * Alat bantu
Takikardi :ya * Berkeringat:ya * Rasa haus : tidak * Kemampuan BA
Bradikardi :- * Pengisisan Kapiler >3 detik * Alat bantu
Tubuh teraba hangat : ya
Menggigil : ya

Pencernaan Muskuloskletal Neurosensori

* Mual, Muntah, Kembung : ya * Tonus Otot :normal Fungsi Penglihat
* Nafsu Makan : kurang * Kontraktur : * Buram :
* Sulit Menelan : ya * Fraktur : * Tidak bisa meli
* Disphagia : * Nyeri Otot/ Tulang : tidak * Alat bantu :
* Bau Nafas : * Drop Foot Lokasi : - * Visus :
* Kerusakan gigi/ gusi/ lidah dll : * Tremor jenis : Fungsi Pendenga
* Distensi Abdomen : * Malaise / Fatigue : * Kurang jelas
* Bising Usus : * Atropi : * Tuli
* Konstipasi : * Kekuatan Otot : * Alat bantu
* Diare : * Postur tidak normal : * Tinnitus
* Hemoroid : * RPS Atas : bebas Fungsi Perasa
* Teraba Masa Abdomen : * RPS Bawah : * Mampu
* Stomatitis : ya * Berdiri : bantu sebagian * Terganggu
* Riwayat obat pencahar : * Berjalan : bantu sebagian
* Maag : tidak ada * Alat Bantu : tongkat
* Konsistensi : * Nyeri :ya
* Diet khusus :
* Kebiasaan makan minum : 3x sehari
* Alergi makanan/ minuman : tidak ada
* Alat bantu :-

Kulit Tidur dan Istirahat

* Jaringan Parut * Susah tidur : ya
* Bulae/ Lepuh : * Waktu tidur : 5 jam Sehari
* Luka bakar : * Bantuan obat : tidak
* Decubitus :
* Memar : Komunikasi dan Budaya
* Perdarahan bawah : * Interaksi dengan keluarga : baik
* Ulserasi * Berkomunikasi :
* Pus : * Kegiatan sosial sehari-hari : -
* Krustae :
:
Mental : Kebersihan Diri
* Cemas : * Gigi-Mulut Kotor :-
* Takut : * Mata Kotor :
* Rendah diri : * Perineal/ genital kotor :
* Agresif : * Hidung kotor :
* Respon pasca traum: : * Telinga kotor :
* Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak :............ Rambut-Kepala kotor :...................
* Deniel
* Putus asa : Perawatan Diri Sehari-hari
* Marah : * Mandi : 2 x sehari
* Depresi : * Berpakaian : dibantu orangtu
* Menarik diri : * Menyisir Rambut : : dibantu orangtu
* Perilaku kekerasan ::

Keterangan Tambahan Terkait Individu :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT
RL -
DIAGNOS KEPERAWATAN
: 03.02.38
: 08 Desember 2016

: Febris
: dr.erwin juniawan

Pernapasan

: baik* Sianosis:_
: tidak* Sekret/ Slym:_
: tidak* Irama irreguler
:tidak* Wheezing
: Normal* Ronkhi
:* Otot bantu nafas B :Normal* Alat bantu nafas
:tidak ada* Dispnea
Sesak
Stridor
Krepirasi

an : Fungsi Perabaan :
Kesemutan pada : -
hat Kebas pada :-
Disorientasi
Halusinasi :
ran Amnesia :
: Refleks patologis :
: Kejang :
: Parase :
: Disartia :
: Paralisis :
: Fungsi Penciuman :
: Mampu :
Terganggu :

aa
 ASUHAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes : Puskesmas Mekar Baru No. Register : 03.02.38

Nama Perawat yang mengkaji : Rina Friyuli Tanggal Pengkajian : 08 desember 2016
Nama Klien :An. N
Penyakit/ Masalah Kesehatan : Febris

no Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Implementasi

1 8-Dec-16 cemas berhubungan dengan
pkl 09.00 wib hipertermi
ditandai dg :
S= ibu klien mengatakan cemas dg
kondisi anaknya yang panas tinggi
O=ibu klien tampak bingung
setelah dilakukan tindakan keperawa
tan cemas hilang
1) beri informasi kepada keluarga
tentang demam dan penanganan
dirumah sebelum dibawa kepuskes
mas terdekat
2) Yakinkan keluarga bahwa cemas
merupakan respon yang normal
1) memberi informasi kepada keluarga
tentang demam dan penanganan
dirumah sebelum dibawa kepuskes
mas terdekat
2) memberikan keyakinan keluarga bhw
cemas merupakan respon yang
normal

2 8-Dec-16 Hipertermi berhubungan dengan
pkl 09.30 wib proses infeksi
ditandai dengan :
S=ibu klien mengatakan badan
anaknya panas sejak 2 hri yg lalu
O= suhu tubuh anak 39 celcius
menggigil
setelah dilakukan tindakan keperawa
tan temperatur dalam batas normal
1) pantau suhu klien
2) berikan minum sesuai kebutuhan
3) berikan kompres hangat
4) kolaborasi dokter dalam pemberian
antipiretik
1) memantau suhu klien
2) memberikan minum sesuai kebutuhan
3) memberikan kompres hangat
4)melakukan kolaborasi dokter
dalam
pemberian anti piretik
 TTd
Evaluasi
Perawat
S=ibu klien mengatakan sudah tidak
mengerti ttg penanganan demam dirumah
O=ibu klien masih terlihat agak sedikit
khawatir karena anaknya masih
demam
A= masalah teratasi sebagian
P= intervensi dilanjutkan
pkl 10.00 wib
S= ibu klien mengatakan badan anak
nya sudah tidak panas lagi
O= suhu tubuh anak 37 celcius
A= masalah teratasi
P= intervensi dihentikan
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes : Puskesmas Mekar Baru No. Register
Nama Perawat yang mengkaji : Okta. N Tanggal Pengkajian
DATA KELUARGA
Kepala Keluarga : Ahmad Johari
Alamat : RT 03 / RW 01
Agama / Suku : Islam / Melayu
DATA ANGGOTA KELUARGA
NO NAMA HUB dg UMUR JK SUKU PENDIDI PEKERJA Status Gizi
KK KAN AN (TB, BB, BMI)

1 Tn 'A' KK 50 th L SD Bangunan 69 kg
2 Ny. 'M' Istri 44 th P SD IRT 59 kg
3 An. 'I' Anak 16 th L SMA - 40 kg
4 An. 'D' Anak 10 th L SD - 29 kg
5 An. 'P' Anak 4 th L Blm Sklh - 20 kg

LANJUTAN
NO NAMA Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit Alergi
Saat ini

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan
* Kondisi Rumah ; tipe 36, lantai dari semen, Semipermanen
* Ventilasi ; Ventilasi setiap ruangan, jendela kamar cukup
* Pencahayaan Rumah ; Baik
* Saluran Buang Limbah ; Baik, ada septi tank
* Sumber Air Bersih ; Sehat, Ada sumur pribadi
* Jamban Memenuhi Syarat ; Ya
* Tempat Sampah ; Ya
* Rasio Luas Bangunan Rumah dg Juml Anggota Keluarga 8m2/orang ; Ya
PHBS Di Rumah Tangga
* Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan ;-
* Jika ada Bayi, Memberi ASI Ekslusif ;-
* Jika ada Balita, Menimbang balita tiap bulan ; Ya
* Menggunakan air bersih untuk makan & minum ; Ya
* Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri ; Ya
* Mencuci tangan dengan air bersih & sabun ; Ya
* Melakukan Pembuangan sampah pada tempatnya ; Ya
* Menjaga Lingkungan rumah tampak bersih ; Ya
* Mengkonsumsi lauk pauk tiap hari ; Ya
* Menggunakan jamban sehat ; Ya
* Memberantas jentik di rumah sekali seminggu ; Tidak
* Makan buah dan sayur setiap hari ; Tidak
* Melakukan aktivitas fisik setiap hari ; ya
* Tidak merokok di dalam rumah ; Ya
KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1 Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang sedang sakit ; Ya
2 Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarga ;Ya
3 Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarga ;Ya
4 Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
5 Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/
dirawat 6 Pada siapa keluarga bisa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya
7 Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya ; Perlu berobat ke
puskesma
8 Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami angota keluarganya secara aktif
9 Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota
keluarganya 10 Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialaminya
11 Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya
12 Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalam 13 Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan
anggota keluar

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA KESIMPULAN

1 Menerima petugas puskesmas - Kemandirian I
2 Menerima yankes sesuai rencana - Kemandirian II
3 Menyatakan masalah kesehatan secara benar - Kemandirian III
4 Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV
5 Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
 6 Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif 7 Melaksanakan promotif secara aktif

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Tn. "A"
Sumber Dana Kesehatan : Pribadi
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan
Kesadaran : CM * Edema * Bunyi Jantung * Pola BAK
GCS :- * Asites * Akral dingin * Hematuri
TD : 100/80 mmhg * Tanda Perdarahan : * Oliguria
P : 22 x/menit * Tanda Anemia * Inkontinensia
S : 38 0C * Tanda Dehidrasi * Nyeri saat BAK
N : 120 x/menit * Pusing * Kesemutan * Alat bantu
* Takikardi * Berkeringat * Rasa haus * Kemampuan BA
* Bradikardi * Pengisisan Kapiler >3 detik * Alat bantu
* Tubuh teraba hangat
* Menggigil

Pencernaan Muskuloskletal Neurosensori

* Mual, Muntah, Kembung : baik * Tonus Otot : baik
Fungsi Penglihat
* Nafsu Makan : baik * Kontraktur : baik * Buram :
* Sulit Menelan : baik * Fraktur :- * Tidak bisa meli
* Disphagia : baik * Nyeri Otot/ Tulang : * Alat bantu :
* Bau Nafas : baik * Drop Foot Lokasi : * Visus : +2
* Kerusakan gigi/ gusi/ lidah dll : baik * Tremor jenis : Fungsi Pendenga
* Distensi Abdomen : baik * Malaise / Fatigue : * Kurang jelas
* Bising Usus : baik * Atropi : * Tuli
* Konstipasi : baik * Kekuatan Otot : * Alat bantu
* Diare : baik * Postur tidak normal : * Tinnitus
* Hemoroid : baik * RPS Atas : Fungsi Perasa
* Teraba Masa Abdomen : baik * RPS Bawah : * Mampu
* Stomatitis : baik * Berdiri : * Terganggu
* Riwayat obat pencahar : baik * Berjalan :
* Maag : baik * Alat Bantu :
* Konsistensi : baik * Nyeri :
* Diet khusus : baik
* Kebiasaan makan minum : sedang
* Alergi makanan/ minuman : tidak ada
* Alat bantu : tidak ada

Kulit Tidur dan Istirahat

* Jaringan Parut : sedang * Susah tidur : ya
* Bulae/ Lepuh :- * Waktu tidur : 6 jam
* Luka bakar :- * Bantuan obat :-
* Decubitus :-
* Memar :- Komunikasi dan Budaya
* Perdarahan bawah kulit : * Interaksi dengan keluarga :
* Ulserasi :- * Berkomunikas :
* Pus :- * Kegiatan sosial sehari-hari :
* Krustae :-

Mental Kebersihan Diri

* Cemas : sedang * Gigi-Mulut Kotor : baik
* Takut : tidak * Mata Kotor : tidak
* Rendah diri : tidak * Perineal/ genital kotor :
* Agresif : tidak * Hidung kotor : tidak
* Respon pasca trauma : * Telinga kotor : tidak
* Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak : - * Rambut-Kepala kotor : tidak
* Deniel :-
* Putus asa :- Perawatan Diri Sehari-hari
* Marah :- * Mandi : 3x sehari
* Depresi :- * Berpakaian :
* Menarik diri :- * Menyisir Rambut :
* Perilaku kekerasan : -
 Keterangan Tambahan Terkait Individu :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium: GDS ; 477

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko terjadinya komplikasi Diabetes melistus pada Tn.'A' berhubungan dengan ketidakmampuan keluar pada k
Ketidakefektifan pemeliharaan keluarga pada Tn.'A' khusunya Tn.'A' sendiri berhubungan dengan ketidak meraw
: 00,01,12
: 02 Mei 2016

TTV Status Alat

(TD, N, S, Imunisasi Bantu/
P) Dasar Protesa
100/80 - -
90/70 - -
- v -
- v -
- v -

Analisis Masalah Kesehatan

INDIVIDU

: Ya
; Ya
; Tetangga
s
; Ya
; Ya
; Ya
; Ya
i masalah kesehatan ; Ya
ganya ; Ya

; jika memenuhi kriteria 1 & 2

; jika memenuhi kriteria 1 & 5
; jika memenuhi kriteria 1 & 6
; jika memenuhi kriteria 1 & 7
 Pernapasan
: >4 x/hr Sianosis
: Sekret/ Slym
: Irama irreguler
Wheezing
: Ronkhi
: Otot bantu nafas
B: Alat bantu nafas
: Dispnea
Sesak
Stridor
Krepirasi

an :Fungsi Perabaan :
Kesemutan pada :
hat* Kebas pada : kaca mata* Disorientasi
Halusinasi :
ran* Amnesia :
:* Refleks patologis :
:* Kejang :
:* Parase :
:* Disartia :
:* Paralisis :
:Fungsi Penciuman :
:* Mampu :
Terganggu :
ga mengenal masalah mampuan keluarga
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Fasilitas Yankes : No. Register
Nama Perawat yang mengkaji : Rina Friyuli Tanggal Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. Suriaton Diagnosa Medik
Alamat : Jl. Cendrawasih Dokter penanggung jawab
Agama / Suku : Islam/Jawa
Keluhan Utama:sakit kepala,berdenyut
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan
Kesadaran : Composmentis * Edema:- * Bunyi Jantung:Normal * Pola BAK
GCS : * Asites:- * Akral dingin * Hematuri
TD : 150/100 * Tanda Perdarahan :Tidak ada * Oliguria
P : 24 x/mnt * Tanda Anemia: Tidak ada * Inkontinensia
S : 37 c * Tanda Dehidrasi :tidak ada * Nyeri saat BAK
N : 65 x/mnt * Pusing:Ya * Kesemutan: ada * Alat bantu
Takikardi : - * Berkeringat * Rasa haus : tidak * Kemampuan BA
Bradikardi : - * Pengisisan Kapiler >3 detik * Alat bantu
Tubuh teraba hangat : Tidak
Menggigil : Tidak ada

Pencernaan Muskuloskletal Neurosensori

* Mual, Muntah, Kembung :ya * Tonus Otot :normal Fungsi Penglihat
* Nafsu Makan :kurang * Kontraktur : * Buram :
* Sulit Menelan :ya * Fraktur : * Tidak bisa meli
* Disphagia :- * Nyeri Otot/ Tulang : * Alat bantu :
* Bau Nafas :tidak * Drop Foot Lokasi : Lu * Visus :
* Kerusakan gigi/ gusi/ lidah dll : * Tremor jenis : Fungsi Pendenga
* Distensi Abdomen : * Malaise / Fatigue : * Kurang jelas
* Bising Usus : * Atropi : * Tuli
* Konstipasi : * Kekuatan Otot : * Alat bantu
* Diare : * Postur tidak normal : * Tinnitus
* Hemoroid : * RPS Atas : bebas Fungsi Perasa
* Teraba Masa Abdomen : * RPS Bawah :terbatas(ka) * Mampu
* Stomatitis : * Berdiri : * Terganggu
* Riwayat obat pencahar : * Berjalan :
* Maag : * Alat Bantu :
* Konsistensi : * Nyeri :ya
* Diet khusus :
* Kebiasaan makan minu :
* Alergi makanan/ minuman :
* Alat bantu :

Kulit Tidur dan Istirahat

* Jaringan Parut : * Susah tidur : ya
* Bulae/ Lepuh : * Waktu tidur : 5 jam sehari
* Luka bakar : * Bantuan obat : tidak
* Decubitus :
* Memar : Komunikasi dan Budaya
* Perdarahan bawah kulit : * Interaksi dengan keluarga : baik
* Ulserasi : * Berkomunikas :lancar
* Pus : * Kegiatan sosial sehari-hari : -
* Krustae :
:
Mental : Kebersihan Diri
* Cemas : * Gigi-Mulut Kotor :-
* Takut : * Mata Kotor :
* Rendah diri : * Perineal/ genital kotor :
* Agresif : * Hidung kotor :
* Respon pasca trauma : * Telinga kotor :
* Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak :............ Rambut-Kepala kotor :...................
* Deniel :
* Putus asa : Perawatan Diri Sehari-hari
* Marah : * Mandi : 2 x sehari
* Depresi : * Berpakaian :
* Menarik diri : * Menyisir Rambut : : mandiri
* Perilaku kekerasan :................

Keterangan Tambahan Terkait Individu :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

: 00.00.08
: 14 Maret 2017

: Hipertensi
: dr.erwin juniawan

Pernapasan
: baik* Sianosis:_
: tidak* Sekret/ Slym:_
: tidak* Irama irreguler Vesikuler
:tidak* Wheezing
: Normal* Ronkhi
:* Otot bantu nafas B :Normal* Alat bantu nafas
:tidak ada* Dispnea
Sesak
Stridor
Krepirasi

an : Fungsi Perabaan :
Kesemutan pada : jari-jari kaki
hat Kebas pada : jari tangan
Disorientasi
Halusinasi :
ran Amnesia :
: Refleks patologis :
: Kejang :
: Parase :
: Disartia :
: Paralisis :
: Fungsi Penciuman :
: Mampu :
Terganggu :
 ASUHAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes : Puskesmas Mekar Baru No. Register : 00.00.08

Nama Perawat yang mengkaji : Rina Friyuli Tanggal Pengkajian : 14 Maret
2017 Nama Klien :Ny.Suriaton
Penyakit/ Masalah Kesehatan : Hipertensi

no Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Implementasi

1 14-Mar-17 gangguan rasa nyaman nyeri b/d Nyeri dan pusing hilang * atur posisi semi powler ps * mengatur posisi semi powler ps
peningkatan tekanan darah ditandai * berikan istirahat yg cukup * memberikan istirahat yg cukup
dgn ps tampak meringis keskitan dan * hindari makanan yg *menghindari makanan yg mengandung
Kondisi Badan lemah mengandung garam garam
*kolaborasi dokter dlmpemberian obat *melakukan kolaborasi dokter
TD : 150/100 dlm pemberian obat
N: 65 x/mnt
S:37
p:24x/mnt
 TTd
Evaluasi
Perawat
S: ps mengatakan sudah tidak pusing lagi
o: ps tampak rileks
A:masalah teratasi
P: intervensi stop
 ASUHAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes : Puskesmas Mekar Baru No. Register :

Nama Perawat yang mengkaji : Rina Friyuli Tanggal Pengkajian :
Nama Klien :
Penyakit/ Masalah Kesehatan :

no Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Implementasi

 TTd
Evaluasi
Perawat
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Fasilitas Yankes : No. Register
Nama Perawat yang mengkaji : Rina Friyuli Tanggal Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn.Ruslan sarjan Diagnosa Medik
Alamat : jl.pemuda Dokter penanggung jawab
Agama / Suku : Islam/melayu

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan

Kesadaran : Composmentis * Edema:- * Bunyi Jantung:Normal * Pola BAK
GCS : 15 * Asites:- * Akral dingin * Hematuri
TD : 120/80 * Tanda Perdarahan :Tidak ada * Poliuria
P : 26 x/mnt * Tanda Anemia: Tidak ada * Inkontinensia
S : 37 c * Tanda Dehidrasi :tidak ada * Nyeri saat BAK
N : 60 x/mnt * Pusing:tidak * Kesemutan: ada * Alat bantu
Takikardi : - * Berkeringat * Rasa haus : ya * Kemampuan BA
Bradikardi : - * Pengisisan Kapiler >3 detik * Alat bantu
Tubuh teraba hangat : Tidak *Poliuri: Ya
Menggigil : -

Pencernaan Muskuloskletal Neurosensori

* Mual, Muntah, Kembung :- * Tonus Otot :normal Fungsi Penglihat
* Nafsu Makan :baik * Kontraktur : * Buram : Ya
* Sulit Menelan :tidak * Fraktur : * Tidak bisa meli
* Disphagia :tidak * Nyeri Otot/ Tulang : Ya * Alat bantu :
* Bau Nafas :tidak ada * Drop Foot Lokasi : Lutut * Visus : tidak no
* Kerusakan gigi/ gusi/ lidah dll : ya * Tremor jenis : Fungsi Pendenga
* Distensi Abdomen : tidak * Malaise / Fatigue : * Kurang jelas
* Bising Usus : normal * Atropi : * Tuli
* Konstipasi : tidak * Kekuatan Otot : * Alat bantu
* Diare : tidak * Postur tidak normal : * Tinnitus
* Hemoroid : tidak * RPS Atas : bebas Fungsi Perasa
* Teraba Masa Abdomen : tidak ada * RPS Bawah : * Mampu
* Stomatitis : tidak ada * Berdiri : * Terganggu
* Riwayat obat pencahar : * Berjalan :
* Maag : ada * Alat Bantu :
* Konsistensi : * Nyeri :tidak
* Diet khusus : tidak ada
* Kebiasaan makan minum :
* Alergi makanan/ minuman : tidak ada
* Alat bantu :

Kulit Tidur dan Istirahat

* Jaringan Parut: * Susah tidur :
* Bulae/ Lepuh : * Waktu tidur :
* Luka bakar : * Bantuan obat : tidak
* Decubitus :
* Memar : Komunikasi dan Budaya
* Perdarahan bawah kulit : * Interaksi dengan keluarga : baik
* Ulserasi : * Berkomunikas :lancar
* Pus : * Kegiatan sosial sehari-hari : -
* Krustae :
:
Mental : Kebersihan Diri
* Cemas : * Gigi-Mulut Kotor :-
* Takut : * Mata Kotor :
* Rendah diri : * Perineal/ genital kotor :
* Agresif : * Hidung kotor :
* Respon pasca trauma : * Telinga kotor :
* Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak :............ Rambut-Kepala kotor :...................
* Deniel :
* Putus asa : Perawatan Diri Sehari-hari
* Marah : * Mandi : 2 x sehari
* Depresi : * Berpakaian :
* Menarik diri : * Menyisir Rambut : : mandiri
* Perilaku kekerasan :................

Keterangan Tambahan Terkait Individu :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium : pemeriksaan GDS: 215 mmhg
Pemeriksaan kolesterol: 235
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 : 90.27.71
:

: asma
: dr.erwin juniawan

Pernapasan
* Sianosis:_
:- * Sekret/ Slym:_
: Ya * Irama irreguler
:tidak * Wheezing
: Normal * Ronkhi -
: * Otot bantu nafas
B :Normal * Alat bantu nafas
:tidak ada * Dispnea
* Sesak
* Stridor
* Krepirasi

an : Fungsi Perabaan :
* Kesemutan pada : jari-jari tangan
hat * Kebas pada : jari tangan
* Disorientasi
rmal * Halusinasi :
ran * Amnesia :
: * Refleks patologis :
:- * Kejang :
:- * Parase :
: * Disartia :
: * Paralisis :
: ya Fungsi Penciuman :
: * Mampu :
* Terganggu :
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes : Puskesmas Mekar Baru No. Register : 00,01,12

Nama Perawat yang mengkaji : Okta. N Tanggal Pengkajian : 02 Mei 2016
Kepala Keluarga : Ahmad Johari
Penyakit/ Masalah Kesehatan : Diabetes Mellitus

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindak

1. Resiko terjadinya komplikasi Diabetes
melistus pada Tn.'A' berhubungan
dengan ketidakmampuan keluarga
mengenal masalah pada komplikasi
Diabetes Melitus.
1) Melakukan pengkajian
DS : Keluarga Tn."A" mengatakan
belum mengerti tentang penyakit DM
DO : Tn."A" tampak bingung
2) Memberikan PENKES
DS : Keluarga mengatakan sudah
mengerti tentang pengertian,
penyebab , tanda dan gejala DM
DO : Keluarga tampak memperhatikan
saat diberikan penkes
S : Keluarga mengatakan s
mengerti tentang penyakit
O : Keluarga sudah tidak b
ditanya dan mampu
A : Masalah kurang
penget teratasi
P : Hentikan intervensi

2. Ketidakefektifan pemeliharaan 1) Mengkaji pengetahuan keluarga S : Keluarga Tn."A"

keluarga pada Tn."A" khususnya
Tn."A" sendiri berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga merawat
anggota keluarga dengan Diabetes
Mellitus
tentang cara merawat dan makanan
yang harus dihindari
DS : Keluarga mengatakan tidak
mengerti tentang makanan yang harus O : Keluarga Tn."A" bisa m
dihindari pada penyakit DM
DO : Keluarga tampak bingung saat
ditanya
2) Memberikan PENKES
DS : Keluarga mengatakan sekarang
sudah mengerti tentang makanan yang
harus dihindari pada DM
menga mengerti tentang
makana harus dihindari
pada peny
tentang makanan yang ha
pada penyakit DM
A : Masalah
ketidakmampu merawat
DM teratasi
P : Hentikan intervensi

DO : Keluarga memperhatikan saat

diberikan penkes, kontak mata ada,
keluarga kooperatif dan mau bertanya
 TTd
an
Perawat
udah
DM
ingung saat

ahuan

takan sudah
n yang
akit DM

enjelaskan
rus dihindari

an