Anda di halaman 1dari 3

FORM EVALUASI KEPAT

DALAM PELAKSANAAN SO
SOP PELAYANAN (ceklis)
NO NAMA PETUGAS
MEMBACA MEMAHAMI MELAKSANAKAN
1 CONTOH. Am.Kep v v -
2 contoh2, dr - - -

ket : kolom putih diisi setiap petugas pelayanan


kolom berwarna kuning diisi oleh penanggung jawab unit pelayanan
VALUASI KEPATUHAN PETUGAS
AKSANAAN SOP PELAYANAN .....
HAMBATAN
KETERANGAN
SDM ALAT SARANA
v alat pemeriksaan tidak lengkap
v petugas tak mau membaca SOP

Penanggung jawab Unit Pelayanan

( ............................................ )
PARAF PETUGAS
paraf
paraf

Anda mungkin juga menyukai