Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

11204332 - KARANGGAYAM II

No Kunjungan: 112043320920P000429

Nomor Rekam Medis : 03-1306 Tanggal Lahir : 01/02/1980

Nomor Kartu Peserta : 0000544110625 Umur : 40 tahun 7 bulan 29 hari

NIK : 3305214402800005 Tanggal Pelayanan : 30/09/2020

Nama : YAYUK SRI UTAMI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUKUH PESAWAHAN

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan KB

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

YAYUK SRI UTAMI

No telp yang dapat dihubungi:

30/09/2020 13:13:52