ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Ny.

A DENGAN KISTE
TIROIDEKTOMI DI INSTALASI BEDAH CENTRAL RS PKU MUHAMMADIYAH
GOMBONG.

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Ny. A DENGAN KISTE

TIROIDEKTOMI DI INSTALASI BEDAH CENTRAL RS PKU MUHAMMADIYAH
GOMBONG.

Disusun oleh :

PRODI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN  MUHAMMADIYAH GOMBONG
2010

TINJAUAN KASUS.

1.      PENGKAJIAN.
 Hari                             : Rabu
Tanggal                       : 27 Oktober 2010
Tempat                        : Instalasi Bedah Central ( IBS )
Jam                              : 10.20 WIB.
Diterima Oleh                         :  Kami
a.       Identitas Pasien.
Nama                     : Ny. A
Umur                     : 29 th
Jenis Kelamin        : Perempuan
Alamat                  : Plumbon. Karang Sambung. Alian 
Pekerjaan               : Ibu Rumah Tangga.
Diagnosa               : Kiste Tyroid
No.RM                  : 187461

b.      Penanggung Jawab.

Nama                                             :  Tn. M
Umur                                             :  39 th
Alamat                                          :  Plumbon. Karang Sambung. Alian 
Hubungan dengan pasien              :  Paman

2.      RIWAYAT KESEHATAN

a.       Keluhan utama                     : cemas dengan benjolan yang ada di lehernya.
b.       Riwayat Kesehatan sekarang  :     Pasien datang ke poli Instalasi Bedah Central RS PKU
Muhammadiyah Gombong pada tanggal 27 Oktober 2010 jam 09.00 WIB dengan keluhan
ada benjolan yang membesar di leher. Benjolan tersebut di deritanya kurang lebih sejak 2
tahun yang lalu. Sebelumnya pasien belum pernah memeriksakan ke dokter ataupun ke
puskesmas. Pasien mengatakan terganggu dengan adanya benjolan tersebut.  Dan saat di
periksa oleh dokter di poli bedah, dokter menyarankan untuk di operasi. Dengan keputusan
yang di sarankan oleh dokter, pasien tampak cemas atas tindakan yang akan di lakukan.
c.       Riwayat Kesehatan dahulu
  Pernah dirawat di rumah sakit     :           Belum Pernah dirawat di Rumah sakit sebelumnya.
  Tindakan ( operasi )                      :           Tidak pernah
  Alergi                                           :           Tidak punya
d.      Riwayat Kesehatan keluarga  :     Pasien mengatakan dalam Keluarga ada yang memiliki
penyakit yang sama yaitu kakek. Tetapi keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit menular.
3.      POLA FUNGSIONAL MENURUT VIRGINIA HANDERSON.
No Pola fungsional Sebelum sakit Saat sakit
1. Bernafas Ps.mengatakan Ps. Mengatakan
bernafas dengan tdk sesak nafas.
normal. RR = 20 RR = 25 x/mnt.
x /mnt.
2. Nutrisi Ps.mengatakan Ps mengatakan
makan 3x/hari dg puasa sejak td
porsi yg sedang. pagi karena mau
Minum ± 1200cc operasi.
3. Eliminasi Ps.mengatakan Ps.tidak terpasang
BAB nya 1x/hr kateter.pasien
dg konsistensi mengatakan sejak
lunak. BAK 6-8 tadi pagi BAK ±
x/hr. 250cc dan  blm
BAB.
4. Gerak dan Ps mengatakan Ps.mengatakan
keseimbangan biasanya tidak bisa
tubuh berjalan-jalan bergerak dengan
dengan bebas. bebas.
5. Istirahat dan tidur Ps. Mengatakan Ps.mengatakan
Tidur : 8jam /hari masih dapat tidur
semalam dengan nyenyak.
±8 jam /hari.
6. Berpakaian Ps dapat memilih Ps.memakai baju
dan memakai operasi.
pakaian yang di
inginkan.
7. Mampertahankan Ps  mengatakan Suhu Ps. 36,8 0 C.
suhu tubuh. suhu tubuhnya
DBN → 36,0 0 C.
 Jika udara panas
Ps hanya
memakai daster,
dan jika dingin
memakai jaket

8. Personal Higiene Ps mengatakan Ps mengatakan

mandi 2-3x/hr. mandi 2X sehari.
Gosok gigi 3x/hr.
9. Rasa Aman dan Ps. mengatakan Ps mengatakan
Nyaman ketika berada di cemas dengan 
rumah  merasa pembedahan yang
aman dan akan dilakukan
nyaman karena karena tidak
bersama dengan pernah operasi.
keluarga yang pasien bertanya
dicintainya. apakah
pembedahannya
terasa sakit.
10. Komunikasi Ps mengatakan Ps mau ngomong
dapat jika ditanya oleh
berkomunikasi perawat.
dngan baik.
11. Spiritual Ps mengatakan Pasien
manjalankan mengatakan masih
ibadah dengan bisa menjalankan
tepat waktu solat 5 waktu
12. Bekarja Pasien Ps pasien tidak
mengatakan dapat kerja.
bekerja sebagai
ibu rumah
tangga.
13. Rekreasi Pasien Pasien tidak dapat
 mengatakan berekreasi.
jarang berekreasi.
Kadang-kadang
kepasar.
14. Belajar Pasien Pasien
mengatakan mengatakan
bmendapatkan mendapatkan
informasi dari informasi tentang
mendengarkan kesehatan dari
radio dan dokter dan
menonton TV. perawat.

4.      KEADAAN UMUM

KU                              :           baik
Kesadaran          :        CM (GCS → 15)
TD                      :        100/80 mmHg
N                        :        105  x/mnt
S                         :        36,80 C
RR                      :        25 x/mnt

5.      PEMERIKSAAN FISIK.

No Bagian Hasil
1 Kepala Rambut bersih, hitam, distribusi
2 Muka merata,
3 Mata Simetris terlihat pucat
Mata sipit, Pupil iskohor,  skera
4 Telinga tidak ikterik, konjungtiva tidak
5 Leher anemis,
6 Hidung Bersih, tidak ada serumen
7 Mulut Tampak benjolan pada kelenjar
8 Leher tiroid.
9 Dada Polip tidak ada , secret  tidak
 ada
Mukosa bibit kering.
Tidak terjadi Pembesaran
kelenjar tiroid 
10 Abdomen I :  bentuk simetris, tidak ada
retraksi dada, tidak ada jejas
P : tidak ada nyeri dada
P :  tidak ada edema pulmo.
11 Ektrimitas atas A :  ronchi tidak ada, suara
12 Ektrimitas nafas vesikuler
13 bawah I : tidak ada bekas insisi
Genital A : bising usus 10 X per menit
Kulit P : bunyi timpani.
P : nyeri tekan tidak ada.
Tangan Kanan terpasang Infus
RL di guyur.
Pada kaki tidak ada Edema
Tidak terpasang kateter ,
Perempuan
Turgor kulit baik

6.      PEMERIKSAAN PENUNJANG.

Laboratorium darah tanggal 16 Oktober 2010
Hemoglobin    : 12,6 g%                     ( 13 – 16 )
Hematokrit      : 36,3 %                       ( 35 – 45 )
Eritrosit           : 4,19 jt/mmk               ( 3,9 – 5,6 )
MCH               : 36,20 pg                    ( 27 -32 )
MCV               : 86,8 fl                        ( 76 – 96 )
MCHC                        : 34,8 g/dL                  ( 29 – 36 )
Leukosit          : 11.20 rb / mmk          ( 4,0 – 10,0 )
Trombosit        : 286 rb/mmk               ( 150 -400 )

7.      TERAPI
 Pre operatif :
a.         Petidine 25 mg
b.         Trivam 100 mg
c.         Ondansetron 8 mg
d.        Atropin 30 mg
e.         Fimahes 500 cc
f.          Rl 500 cc
Intra operatif :
a.         Cevocloram inhalasi
b.         RL 500 cc
c.         Dexa
d.        SA
e.         Ondansetron
f.          Propofol
Post operatif :
a.         RL 500cc

8.      ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

a.         Analisa Data
Tnggl Data Patway etiologi Problem
27-10- DS : Pembesaran ketidaktahuan Kecemasan  
2010.       Ps kelenjar tiroid tentang
mengatakan ↓ prosedur dan
12.10 cemas dengan  Rencana risiko
pembedahan pembedahan pembedahan
yang akan “kiste .
dilakukan tiroidektomi”
 karena tidak ↓
pernah operasi. Ketidaktahuan
      Klien tentang
bertanya apakah prosedur
pembedahan anestesi dan
terasa sakit?pembedahan

DO: Kecemasan
      Klien tampak
gelisah dan
pucat.
      Frekuensi
nadi dan
pernapasan
meningkat
      VS
RR : 25 x/mnt
N : 105 x/mnt

b.         Rumusan Diagnosa Keperawatan.

Kecemasan b/d ketidaktahuan tentang prosedur dan risiko pembedahan

c.         Rencana Pre Operasi.

Tgl DX Tujuan Intervensi Rasional
/jam
27-10- Kecemasan b/d Setelah 1.      Observasi
1.      Ansietas ringan
2010. ketidaktahuan dilakukan tingkah laku dapat ditunjukkan
tentang tindakan yang dengan peka
12.15 prosedur dan keperawatan menunjukkan rangsang dan
risiko selama 1 x 30 tingkat ansietas imsomnis
pembedahan mnt
diharapkan 2.      Bicara
2.      Rentang
 kecemasan singkat dengan perhatian
dapat kata yang mungkin menjadi
berkurang sederhana pendek ,
dengan KH : konsentrasi
                - Pasien berkurang, yang
tampak lebih membatasi
tenang. kemampuan
3.      Jelaskan untuk
prosedur mengasimilasi
tindakan informasi
3.      Memberikan
informasi yang
akurat yang dapat
menurunkan
kesalahan
interpretasi

d.        Pelaksanaan Pre Operasi

Tggl/ Implementasi Respon Paraf
jam
27-10- 1.      Mengobservasi1.    Ps tampak gelisah
2010. tingkah laku yang
menunjukkan tingkat
12.15. ansietas. 2.    Pasien hanya mau berbicara
2.      Mengobservasi bicara ketika ditanya oleh perawat.
pasien yang singkat
dengan kata yang3.    Pasien mengerti dan
sederhana memahaminya.
3.      Jelaskan prosedur4.    Injeksi masuk melalui IV bolus
tindakan Petidine 25 mg, Trivam 100 mg,
4.      Memberikan obat Ondansetron 8 mg, Atropin 30
injeksi Petidine 25 mg, mg.
Trivam 100 mg,
 Ondansetron 8 mg,
Atropin 30 mg.

e.         Evaluasi Pre Operasi.

Tgl / Evaluasi Paraf
jam
27-10- S : pasien masih mengatakan sudah tidak cemas
2010. O : pasien tampak tenang dan sudah mau banyak bicara.
A : masalah kecemasan sudah teratasi
12.30 P:-

f.       ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF.

1.      Analisa Data
Tnggl Data Patway etiologi Problem
27-10- DS : - Insisi jaringan Cedera Resiko
2010. DO: otot dan vaskuler pendarahan
      Insisi pada vaskuler area akibat insisi
12.45 daerah tiroid  ± 10 tiroid bedah
cm ↓
      Pendarahan ± Terputusnya
200 cc kontinuitas
      Terpasang O2 4L vaskuler
      VS ↓
Td : 127/85 mmHg Risiko
N : 90 x/mnt perdarahan
SAO2 : 97
2.      Rumusan Diagnosa Keperawatan
Risiko perdarahan b/d cedera vaskuler akibat insisi bedah.

3.      Rencana Intra Operatif

Tgl/jm Dx Kep dan Kreteria Intervensi Rasionalisasi
 hasil
27-10- Risiko perdarahan1.   Pastikan1.    Tindakan
2010. b/d cedera vaskuler ketersedian darah antisipatif untuk
akibat insisi bedah. dan transfusi set. mengontrol
12.55 perdarahan bila
Kriteria hasil: terjadi.
-      perdarahan yang
berlebihan tidak2.   Bantu operator2.    Mencegah
terjadi atau dapat menutup semua perdarahan ber-
dikontrol. perdarahan yang lebihan.
tejadi.

3.   Cek volume3.    Memastikan perlu

perdarahan. tidak-nya tindakan
transfusi.

4.   Pasang transfusi4.    Transfusi

bila perlu. merupakan tera-pi
pengganti
kehilangan darah.

4.      Pelaksanaan Intra Operatif

Tgl/jam Pelaksanaan Respon hasil Paraf
27-10- 1.    Ps di posisikan supinasi.
2010. 2.    Memasang bed side
monitor dan O2 4L
13.15 3.    Menganestesi Pasien
dengan anestesi general.
4.    Memasang  ET.
5.    Mendesinfeksi  daerah
operasi.
 6.    mendrapping
7.    menginsisi area operasi,
8.    menghecting area operasi
9.    mendesinfeksi area jahitan
1 0.             menutup area
operasi dengan kasa steril.

5.      Evaluasi Intra Operatif

Tgl Diagnosa Evaluasi Paraf

27-10- 1. RisikoS:  --
2010. perdarahan
O:  Perdarahan ± 200 ml
13.55 (normal)

A:  Masalah perdarahan tidak

terjadi

P:  -

g.      ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF.

1.      Analisa Data
Tgl/jam Data Patway Etiologi Problem
27-10- DS : . Pengaruh belum Risiko
2010. DO : anestetik pasca pulihnya aspirasi
          Terpasang bedah kesadaran
14.05 nasal kanul ↓ pasca
 oksigen 2,5 l/mnt Proses pembedahan
          N : 80  x/mnt, pemulihan
          RR 22 x/mn kesadaran
↓
Pusing, letargi,
mual, muntah
↓
Risiko aspirasi

2.      Rumusan diagnosa keperawatan.

Risiko aspirasi b/d belum pulihnya kesadaran pasca pembedahan
3.      Rencana post operatif
Tgl/jm Dx Kep dan Kreteria Intervensi Rasionalisasi
hasil
27-10- Risiko aspirasi b/d
1.      Observasi Mual muntah dapat
2010. belum pulihnya secara ketat mengakibatkan
kesadaran pasca respon mual- aspirasi..
14.15 pembedahan. muntah pasca
anestesi
Kriteria hasil:
-      Resiko aspirasi tidak
2.      Atur  posisi Agar cairan yang
terjadi kepala miring ke keluar tidak masuk
samping (kanan), kembali ke saluran
menyiapkan pernafasan ( hidung )
bangkok dan
membantu klien
saat muntah
4.      Pelaksanaan post operatif
Tgl/jam Pelaksanaan Respon hasil Paraf
27-10- 1.      Mengobservasi 1. Klien mengeluh pusing
2010. secara ketat respon dan mual
mual-muntah pasca
 14.20 anestesi
    

2.      Mengatur posisi

kepala miring ke
2.  Klien tidak muntah
samping (kanan),
menyiapkan bangkok
dan membantu klien
saat muntah.
      

5.      Evaluasi post operatif

Tgl &
Diagnosa Evaluasi Paraf
No.
27-10- 1.   Risiko aspirasi S :  Mual (-), muntah (-)
2010.
O :  Tanda-tanda aspirasi (-)
14.30
A:  Aspirasi tidak terjadi

P:   --