Alamat : Desa Mekar Mulya Kec. Penarik Kab. Mukomuko Prov.

Bengkulu
No. Izin : 0220007742304

DATA PESERTA (STUDENT'S INFORMATION)

Nomor Peserta/ Test Number : 24212001524
Nama/ Name : MILATUN NAZIBAH
Jenis Kelamin/ Gender : Perempuan
Usia/ Age : 19 Tahun
Program Studi/ Study Program : Sejarah S1
Fakultas/ Faculty : Fakultas Ilmu Budaya
Universitas Diponegoro
KONDISI FISIK (PHYSICAL CONDITION)

Tinggi Badan : …...……. Berat Badan : ……...…. Tekanan Darah : ……...….

(Height) (Weight) (Blood pressure)

FUNGSI INDERA (SENSES)

Fungsi penglihatan (vision) Normal / Gangguan Paraf Dokter

Fungsi pendengaran (hearing) Normal / Gangguan (Doctor's sign)

Fungsi bicara (verbal) Normal / Gangguan

Cacat fisik (physical disability) Normal / Gangguan (Dr. Nurman, M.Kes)

*) lingkari yang sesuai atau coretyang tidak perlu

BUTA WARNA (Color blindness)
Buta warna Normal
(Color blindness)
Parsial Merah Paraf Dokter
Parsial Hijau (Doctor's sign)

Total Merah
Total Hijau (Dr. Nurman, M.Kes)

Buta Warna Total

Catatan/ Note : ................................................. Mukomuko, ...............................................

Dokter Yang Memeriksa

Dr. NURMAN, M. Kes

NIP. 198301102014081001