Nama :

No. RM :
ASSESMEN MEDIS GERIATRI Tgl. Lahir :

(RAWAT JALAN) (tempelkan stiker identitas pasien)

TGL KUNJUNGAN : ........ / ......../ ........

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

No Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun

Anamnesa dengan
:

KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

 PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital
Tekanan darah : mmHg Denyut jantung : /menit Saturasi O2 : %

Pernapasan : /menit Suhu : O

C Reguler / Ireguler*

Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak pucat □ Lemah □ Sesak □ Kejang □ Lainnya

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS :

TERAPI :

Obat – obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.

2.

3.
RAWAT INAP : Ruang Indikasi : DPJP :

Pengantar pasien : Ada / Tidak *(bila tidak, rujuk dinas social)

Rujuk ke : □ Rumah Sakit □ Puskesmas

□ Dokter Keluarga □ Homecare

Kontrol klinik/Homecare di : Tanggal :

Eduaksi awal, disampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada :

□ Pasien □ Keluarga pasien, nama

□ Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga, karena

Tanggal , jam WIB

Tanda tangan dan nama terang Dokter spesialis

( )
Lampiran I
PENILAIAN STATUS MENTAL MINI
(Mini-Mental State Eximination/MMSE)

Isilah hasil penilaian pada kolom DICAPAI : Skor

No Orientasi Tertinggi Dicapai

1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari), apa? 5

2. Kita berada di mana ? (negara), (provinsi), (kota), (RS), (lantai/kamar) 5
Registrasi Memori
3. Sebut 3 obyek. 3
Tiap obyek 1 detik, kemudian lansia diminta mengulangi 3 nama obyek tadi. Nilai 1
untuk setiap nama obyek yang benar. Ulangi sampai lansia dapat menyebutkan
dengan benar. Catat jumlah pengulangannya.
Atensi dan Kalkulasi
4. Kurangkan 100 dengan 5, kemudian hasilnya berturut-turut kurangkan dengan 5 5
sampai pengurangan kelima (100, 95, 90, 85, 80, 75). Nilai 1 untuk setiap jawaban
yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban benar. Atau
Eja secara berbalik kata “WAHYU”. Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum
kesalahan, misal “UYAHW”
Pengenalan Kembali (recalting)
5. Lansia diminta menyebut 3 obyek di atas 3
(pertanyaan ke 3)
Bahasa
6. Lansia diminta menyebut 2 benda yang ditunjukkan perawat. 2
Misal : pensil, buku
7. Lansia diminta mengulangi ucapan perawat : 1
Namun, tanpa, apabila
8. Lansia mengikuti 3 perintah : ambil kertas dengan tangan kanan anda, lipatlah 1
menjadi dua, dan letakkan di lantai
9. Lansia diminta membaca dan melakukan perintah :
Pejamkan mata anda
10. Lansia diminta menulis kalimat singkat 1 tentang pikiran / perasaan secara spontan di 1
bawah ini. Kalimat terdiri dari 2 kata (sibyek dan predikat):
.........................................................................................................
.......
11. Lansia diminta menggambar bentuk di bawah ini : 1

Skor total 30

Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor ≤ : terdapat gangguan kognitif
(2) Skor 17-23 : kemungkinan terdapat gangguan kognitif
(3) Skor 24-30 : tidak ada gangguan kognitif

Kesimpulan :
Lampiran II
SKALA DEPRESI GERIATRI
(Geriatric Depression Scale 15-Item / GDS-15)

Nilai Respon
No KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA SEMINGGU TERAKHIR
YA TIDAK
1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda ? 0 1
Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau 1 0
2.
kesenangan Anda ?

3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong ? 1 0

4. Apakah Anda sering merasa bosan ? 1 0

5. Apakah Anda masih memiliki semangat hidup ? 0 1

Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadipada anda 1 0
6.
?

7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ? 0 1

8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya 1 0

Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, dari pada pergi keluar 1 0
9.
untuk mengerjakan sesuatu yang baru ?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat 1 0
10.
anda dibanding kebanyakan orang?

11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ? 0 1

12. Apakah anda merasa tidak berharga ? 1 0

13. Apakah anda merasa penuh semangat ? 0 1

14. Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan ? 1 0

Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada
anda ?

SKOR

Interpretasi
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi : (1). Skor
10 – 15 = depresi berat
(2). Skor 6 – 9 = depresi sedang
(3). Skor 0 – 5 = depresi ringan

Kesimpulan :
Lampiran III
Penilaian Nutrisi Mini
MNA

NAMA DEPAN : NAMA BELAKANG :

JENIS KELAMIN : L/P USIA : Th BERAT (Kg) : TINGGI (Cm) : TANGGAL :

Lengkapi skrining berikut dengan mengisi kotak yang tersedia dengan angka yang sesuai. Jumlahkan seluruh angka untuk
memperoleh skor akhir skrining

Skrining

A. Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan nafsu makan, gangguan
pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = tidak tahu
2 = asupan makan tidak berkurang
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir

0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg

1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1 hingga 3 kg

3 = tidak ada penurunan berat badan

C. Mobilitas
0 = terbatas ditempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/ kursi tetapi tidak bepergian ke luar rumah

2 = dapat bepergian ke luar rumah

D. Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir
0 = ya 2 = tidak
E. Gangguan neuropsikologis
0 = depresi berat atau kepikunan berat
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis
F. 1. Indeks massa tubuh (IMT) (berat dalam Kg) (tinggi dalam m)2
0 = IMT kurang dari 19 (IMT <19)
1 = IMT 19 hingga kurang dari 21 (IMT : 19 hingga ≥23)
BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2.
ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI
F. 2. Lingkar betis (Cm)
0 = Lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis <31)
3 = lingkar betis sama dengan atau lebih besar daripada 31 (lingkar betis ≥31)
Skor skrining ( skor maksimal 14)
Skor 12 – 14 : Status gizi normal Skor 8-11
Simpan
: berisiko malnutrisi Skor 0-7 : malnutrisi
Cetak
Ulang
Kesimpulan :
Lampiran IV
PEMERIKSAAN STATUS FUNGSIONAL
( INDEKS ACTIVITY DAY LIVING / ADL BARTHEL )

NO FUNGSI SKOR KETERANGAN

1 Mengendalikan rangsang BAB
2 Mengendalikan rangsang BAK
3 Membersihkan diri (seka, sisir,
sikat gigi)
4 Penggunaan WC ( masuk dan
keluar, lepas/pakai celana,
membersihkan,menyiram )
5 Makan
6 Berubah sikap dan berbaring ke
duduk
7 Berpindah / berjalan
8 Mengenakan pakaian
9 Naik turun anak tangga
10 Mandi
20 : mandiri
12-19 : ketergantungan ringan 9-
11 : ketergantungan sedang 5-8
: ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan total
Kesimpulan :
0 Tak terkendali / tak terukur ( perlu pencahar )
1 Kadang-kadang tak terkendali ( 1 X seminggu )
2 Mandiri
0 Tak terkendali atau pakai kateter
1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri
0 Butuh pertolongan orang lain
1 mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu pertolongan memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk ( 2 orang )
2 Bantuan minimal 1 orang
3 mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa ( pindah ) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu ( missal mengancing baju )
2 mandiri
0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Mandiri