Antituberkulosis

Kasus tuberkulosis (TB) dapat digolongkan berdasarkan tempat infeksi, beratnya penyakit, hasil
pemeriksaan bakteriologis dan riwayat pengobatan sebelumnya.

Tempat infeksi
Disebut TB paru adalah bila penyakit mengenai parenkim paru. TB ekstra paru adalah TB tanpa
kelainan radiologis di parenkim paru. Termasuk dalam kelompok ini TB kelenjar getah bening
(mediastinum dan/atau hilus) atau TB dengan efusi pleura. Pasien dengan TB paru dan ekstra paru
dicatat sebagai kasus TB paru. TB ekstra paru di beberapa tempat dikategorikan berdasarkan
kelainan pada lokasi yang paling berat.
Beratnya penyakit
Banyaknya bakteri, luasnya lesi dan lokasi anatomis menentukan beratnya penyakit dan pendekatan
pengobatan. Dianggap kasus berat bila penyakit tersebut mengancam jiwa (misalnya TB
perikarditis) atau adanya risiko gejala sisa yang serius (misalnya: TB medula spinalis) atau
keduanya.
Berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, TB ekstra paru dibagi menjadi TB ekstra paru berat
dan TB ekstra paru ringan.

TB ekstra paru berat: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa duplex,  TB tulang
belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin.TB ekstra paru ringan: TB kelenjar getah
bening, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi dan kelenjar adrenal.
Bakteriologi
Sputum BTA positif,  bila:Dua kali pemeriksaan menunjukkan hasil BTA positif, atau satu kali
pemeriksaan dengan hasil BTA positif dan hasil pemeriksaan radiologis sesuai dengan TB paru,
atau satu kali sputum BTA positif dan hasil kultur positif. Sputum BTA negatif, bila: Dua kali
pemeriksaan dengan jarak 2 minggu dengan hasil BTA negatif. Pemeriksaan radiologis sesuai
dengan TB paru dan gejala klinis tidak hilang dengan pemberian antibiotik spektrum luas selama
satu minggu dan dokter memutuskan untuk mengobati dengan pengobatan regimen anti TB secara
penuh.
Riwayat pengobatan sebelumnya
Penting diketahui apakah sebelum ini pasien sudah mendapat pengobatan anti TB atau belum,
dengan alasan:
- Identifikasi pasien dengan risiko resistensi dan pemilihan obat yang tepat.
- Epidemiologi.
* Kasus baru:  Pasien yang belum pernah mendapat anti TB atau mendapat anti TB selama kurang
dari 4 minggu. Relaps: Pasien yang sudah dinyatakan sembuh setelah menyelesaikan regimen
pengobatan, tapi BTA sputum kembali positif.
*  Kasus gagal: Pasien yang tetap BTA positif atau menjadi positif lagi setelah pengobatan selama 5
bulan. Dalam kategori ini termasuk juga pasien dengan BTA negatif pada awal pengobatan, tapi
menjadi positif setelah bulan kedua pengobatan.
*  Pengobatan terputus: Pasien yang terputus berobat selama 2 bulan atau lebih dan kembali dengan
keadaan BTA positif (kadang-kadang BTA negatif tapi pemeriksaan radiologi memberikan kesan TB
aktif).
*  Kasus kronik:  Pasien dengan BTA tetap positif atau menjadi positif lagi setelah menjalani
pengobatan ulang di bawah pengawasan.
Prinsip pengobatan
Regimen pengobatan terdiri dari fase awal (intensif) selama 2 bulan dan fase lanjutan selama 4-6
bulan.
Selama fase intensif yang biasanya terdiri dari 4 obat, diharapkan terjadi pengurangan jumlah
kuman disertai perbaikan klinis. Pasien yang berpotensi menularkan infeksi menjadi noninfeksi
dalam waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien dengan sputum BTA positif akan menjadi negatif
dalam waktu 2 bulan.

Selama fase lanjutan diperlukan lebih sedikit obat, tapi dalam waktu yang lebih panjang. Efek
sterilisasi obat pada fase ini bertujuan untuk membersihkan sisa-sisa kuman dan mencegah
kekambuhan.

Pada pasien dengan sputum BTA positif ada risiko terjadinya resistensi selektif. Penggunaan 4 obat
selama fase intensif dan 2 obat selama fase lanjutan akan mengurangi risiko resistensi selektif.
Pada pasien dengan sputum BTA negatif atau TB ekstra paru tidak terdapat risiko resistensi selektif
karena jumlah bakteri di dalam lesi relatif sedikit. Pengobatan fase intensif dengan 3 obat dan fase
lanjutan dengan 2 obat biasanya sudah memadai.

Tabel 5.2. Pemeriksaan Sputum Untuk Pemantauan Hasil Pengobatan

Regimen Regimen
Pemeriksaan 6 bulan 8 bulan
Akhir fase intensif Akhir bulan kedua Akhir bulan kedua

Pada fase lanjutan Akhir bulan keempat Akhir bulan kelima

Akhir pengobatan Akhir bulan keenam Akhir bulan kedelapan

Pada pasien yang pernah diobati ada risiko terjadinya resistensi. Paduan pengobatan ulang terdiri
dari 5 obat untuk fase intensif dan 3 obat untuk fase lanjutan. Selama fase intensif sekurang-
kurangnya 2 diantara obat yang diberikan haruslah yang masih efektif.

Wanita hamil atau menyusui:

Pengobatan standar dengan INH, rifampisin dan pirazinamid dapat diberikan pada wanita hamil dan
menyusui; dianjurkan pemberian piridoksin. Streptomisin tidak boleh diberikan.
Anak-anak:
Anak-anak diberi INH, rifampisin dan pirazinamid untuk 2 bulan fase intensif dilanjutkan dengan INH
dan rifampisin selama 4 bulan. Jika pirazinamid tidak diberikan selama fase intensif, maka
pemberian INH dan rifampisin dilanjutkan selama 9 bulan. Untuk anak resiko tinggi infeksi resisten,
etambutol harus termasuk dalam pengobatan 2 bulan fase intensif. Akan tetapi diperlukan perhatian
khusus pada anak yang kurang dari 6 tahun, karena sulitnya menilai fungsi penglihatan. Jenis dan
dosis obat TB pada anak: berat badan <10 kg: isoniazid 50 mg, rifampisin 75 mg, pirazinamid 150
mg; berat badan 10-20 kg: isoniazid 100 mg, rifampisin 150 mg, pirazinamid 300 mg; berat badan
20-33 kg: isoniazid 200 mg, rifampisin 300 mg, pirazinamid 600 mg.
Pasien Immunocompromised:
Pasien terserang kuman TB yang aktif kembali atau infeksi baru. Sering terjadi multi resisten atau
infeksi oleh mikobakterium lain seperti M. avium. Kultur dan uji kepekaan sebaiknya selalu dilakukan.
Infeksi M. tuberkulosis  yang peka terhadap obat primer diobati dengan regimen standar selama 6
bulan.
Pemantauan hasil terapi
Hasil pengobatan pada pasien BTA positif harus dipantau dengan pemeriksaan sputum.
Pemeriksaan dengan cara lain bukan merupakan keharusan. Untuk pasien BTA negatif dan TB
ekstra paru, hasil pengobatan didasarkan pada pemeriksaan klinis. Biasanya diperlukan dua kali
pemeriksaan ulang sputum. Tabel di atas memperlihatkan saat-saat pemeriksaan sputum
berdasarkan regimen pengobatan.
Kategori I (Kasus baru dengan BTA positif, kasus baru dengan BTA negatif/rongent positif yang
sakit berat dan ekstra paru berat):
Hasil negatif menunjukkan hasil yang baik.
Pada akhir bulan kedua, sebagian besar pasien akan menjadi BTA negatif. Pasien tersebut dapat
memasuki pengobatan fase lanjutan. Jika sputum masih positif, hal ini menunjukkan kemungkinan
berikut:
* Pengobatan fase intensif tidak diawasi dengan baik dan kepatuhan pasien buruk.
* Konversi sputum yang lambat, misalnya akibat adanya kavitas yang luas dan jumlah kuman yang
terlalu banyak pada awal terapi.
* Kemungkinan adanya resistensi.
Apapun penyebabnya, bila sputum BTA masih positif pada akhir bulan kedua, maka pengobatan
awal (intensif) harus diteruskan satu bulan lagi dengan obat sisipan dan pemeriksaan sputum
diulangi pada akhir bulan ketiga. Jika sputum menjadi negatif maka pengobatan diteruskan dengan
fase lanjutan. Jika pada akhir bulan kelima sputum BTA tetap positif, maka pengobatan dianggap
gagal. Pasien ini harus didaftarkan dalam pengobatan yang gagal dan harus menjalani pengobatan
ulang secara penuh sebagai kategori II. Dalam hal ini pasien perlu dirujuk ke unit perawatan
spesialis dan dipertimbangkan untuk diobati dengan obat sekunder.

Bila tersedia fasilitas kultur, maka kultur sputum harus dilakukan pada awal pengobatan, di akhir
bulan kedua dan pada akhir pengobatan.

Kategori II (Relaps BTA positif; gagal BTA positif; Pengobatan terputus):

Pemeriksaan sputum dilakukan pada akhir pengobatan fase intensif (akhir bulan ketiga), selama
fase lanjutan (akhir bulan kelima) dan pada akhir pengobatan (akhir bulan kedelapan). Jika pada
akhir bulan ketiga BTA masih positif, pengobatan intensif dilanjutkan sampai satu bulan lagi dengan
obat sisipan dan sputum diperiksa lagi. Jika pada akhir bulan keempat sputum masih positif, maka
sputum dikirim untuk kultur dan uji kepekaan. Selanjutnya diberikan pengobatan fase lanjutan. Jika
hasil kultur dan uji kepekaan menunjukkan bahwa kuman resisten terhadap dua atau lebih dari tiga
obat yang digunakan untuk fase lanjutan, maka pasien harus dirujuk ke unit perawatan spesialis
untuk kemungkinan pemberian obat sekunder. Jika tidak tersedia fasilitas kultur dan uji kepekaan,
pengobatan diteruskan sampai regimen pengobatan selesai.
Kategori III (Kasus rontgen positif, pasien ekstra paru ringan):
Pemeriksaan sputum dilakukan pada akhir bulan kedua pengobatan karena dua kemungkinan
berikut ini: kesalahan pemeriksaan pertama (BTA positif yang didiagnosis sebagai BTA negatif): dan
ketidakpatuhan pasien. Jika pada mulanya pasien termasuk kategori III (sputum negatif) tapi pada
akhir bulan kedua ternyata positif, maka pasien didaftarkan sebagai sputum positif dan dimulai
pengobatan untuk kategori I.