Journal Reading

Updates in Ocular Surface Tumor Diagnostics

Diajukan sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
Pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Unsyiah/
RSUD dr Zainoel Abidin Banda Aceh

Disusun oleh:

Lia Indria Wati

2007501010147
Intannia Nurrizky
2007501010035
Muammar
2007501010033
Mhd. Fitra Ardiata
2007501010031

Pembimbing:
dr. Harmaini, Sp. M

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2022
 Updates in Ocular Surface Tumor Diagnostics
Afshan A. Nanji, MD, MPH1, Carolina Mercado, BA2, Anat Galor, MD, MPH2, Sander
Dubovy, MD2, and Carol L. Karp, MD2 1Casey Eye Institute, Oregon Health and
Science University, Portland, Oregon 2Bascom Palmer Eye Institute, University of
Miami, Miami, Florida

Abstrak

Tujuan : Untuk mengevaluasi teknologi dan teknik yang tersedia untuk

diagnosis tumor permukaan okular.
Metode : Tinjauan literatur dari tahun 1947 hingga 2017, melalui Database
PubMed, dilakukan untuk mengevaluasi metode diagnostik terkini untuk tumor
permukaan okular.
Hasil : Neoplasia skuamosa permukaan okular, melanoma konjungtiva, dan
limfoma konjungtiva adalah tiga keganasan permukaan okular yang paling
umum. Teknologi yang tersedia untuk membantu diagnosis kondisi ini, selain
biopsi ketebalan penuh, termasuk pewarna vital, sitologi aspirasi dan impresi,
mikroskop confocal in vivo, biomikroskopi ultrasound, pengujian genetik, dan
tomografi koherensi optik segmen anterior.
Kesimpulan : Histologi tetap menjadi standar emas untuk diagnosis ketiga
keganasan ini. Namun, beberapa teknik diagnostik tersedia untuk membantu
dalam membuat diagnosis awal dan awal, dalam membedakan antara lesi yang
tampak serupa, dan dalam beberapa kasus, menghindari biopsi sebelum
memulai pengobatan. Karena pencitraan dan teknologi terus berkembang, teknik
tambahan ini kemungkinan akan terus memainkan peran yang lebih besar dalam
praktik klinis.

Kata kunci : neoplasia skuamosa permukaan okular, melanoma konjungtiva,

limfoma konjungtiva, sitologi, mikroskop confocal, tomografi koherensi optik,
OSSN, neoplasia intraepitel konjungtiva, CIN, OCT.

Pendahuluan

Tumor permukaan okular mewakili berbagai kondisi, dari lesi jinak hingga
ganas. Mereka berasal dari berbagai jenis sel, membentuk epitel, melanositik,
limfoid, leukemia, fibrosa, lipomatous, dan lesi lainnya. Tumor ganas kornea dan
konjungtiva yang paling umum adalah neoplasia skuamosa permukaan okular
(OSSN), melanoma konjungtiva (CM), dan limfoma konjungtiva (CL). Masing-
masing tumor ini muncul dari lesi pra-ganas yang tampak serupa atau dapat
menyerupai lesi pra-ganas. Membedakan antara lesi jinak dan ganas, serta antara
ketiga kondisi ganas ini, terkadang dapat menimbulkan tantangan klinis. Namun,
diagnosis yang akurat sangat penting karena perbedaan dalam pengobatan lesi ini.
Di dalam tinjauan, kami akan menyoroti berbagai modalitas yang tersedia untuk
diagnosis tumor konjungtiva dan khususnya untuk tiga tumor ganas yang paling
umum ini.

I. Neoplasia Squamos Permukaan Mata

OSSN adalah istilah umum yang mencakup spektrum gangguan
mulai dari displasia hingga karsinoma sel skuamosa invasif, dan
merupakan tumor ganas yang paling umum pada permukaan mata. Faktor
risiko termasuk paparan sinar ultraviolet, human immunodeficiency virus
dan bentuk lain dari imunosupresi, usia, dan jenis kelamin laki-laki. OSSN
umumnya muncul sebagai penyakit unilateral, tetapi mungkin bilateral
pada pasien imunosupresi. Pasien sering tidak menunjukkan gejala, tetapi
gejala yang paling umum adalah kemerahan, robek, berpasir, atau nyeri.

OSSN dapat muncul pada kornea atau konjungtiva dalam berbagai

cara, termasuk sebagai massa agar-agar, pertumbuhan tinggi dengan
leukoplakia di atasnya, nodul, atau ketika pada kornea, sebagai lapisan
opalescent datar. Diagnosis sering dapat dibuat secara klinis, berdasarkan
penampilan klasik. Kadang-kadang, bagaimanapun, lesi bisa halus, dan
sulit ditentukan secara klinis. Selain itu, terdapat lesi yang luas, baik jinak
maupun ganas, yang dapat menyamar sebagai OSSN. Ini termasuk
pterigia, melanoma amelanotic, pannus kornea, degenerasi nodular kornea,
granuloma piogenik, karsinoma sel sebaceous, dan lain-lain. Untuk
membedakan antara pertumbuhan ini, modalitas diagnostik lain selain
pemeriksaan klinis kadang-kadang diperlukan. Standar emas untuk
diagnosis OSSN melibatkan biopsi eksisi, dengan histologi spesimen.

Keuntungan dari biopsi eksisi adalah memungkinkan seseorang

untuk mendapatkan diagnosis histologis untuk keseluruhan spesimen.
Namun, untuk lesi yang besar dan difus tanpa batas yang jelas, bahkan
biopsi eksisi yang dimaksudkan tidak dapat menghilangkan seluruh lesi.
Juga, untuk lesi besar atau berulang, biopsi eksisi menyebabkan
peningkatan risiko defisiensi sel induk limbal, symblepharon, dan jaringan
parut. Terakhir, karena pilihan medis untuk pengobatan OSSN meningkat
jumlahnya dan menjadi lebih banyak digunakan, metode diagnosis non-
invasif menjadi lebih penting.

A. Pewarna Vital
Selain pemeriksaan klinis saja, pewarnaan pewarna vital dapat membantu
dalam membuat diagnosis OSSN baik murah dan cepat; pewarna vital ini
termasuk mawar bengal, biru metilen, dan biru toluidin. Rose bengal adalah
turunan iodinasi dari fluorescein yang menodai sel-sel epitel yang mengalami
degenerasi, devitalisasi, dan mati dalam warna merah muda cerah. Karena
kemampuannya untuk menodai sel yang tidak sehat dan mengalami gangguan
metabolisme, pewarna ini menyoroti neoplasma epitel pada mata (Gambar 1).
Gambar 1. An 81 year old female with OSSN of the left eye.
Rose bengal highlights devitalized and metabolically deranged epithelial cells, thus
highlighting her limbal tumor.

Namun, karena menodai jaringan yang rusak, itu tidak spesifik untuk
OSSN dan juga akan menodai epitel yang terbuka di sepanjang pterigium yang
meningkat atau epitel yang tidak sehat pada sindrom mata kering. Metilen biru
adalah pewarna asidofilik yang menembus sel dan memiliki afinitas selektif untuk
asam nukleat, sehingga pewarnaan sel dengan tingkat metabolisme yang tinggi.
Pewarna ini berguna untuk mendeteksi lesi ganas, karena neoplasia permukaan
mengambil noda dengan kecepatan tinggi. Seperti mawar bengal, bagaimanapun,
metilen biru tidak spesifik untuk OSSN dan lesi jinak juga dapat menunjukkan
serapan pewarna positif.14. Toluidin biru, pewarna asidofilik lainnya, juga
mewarnai sel dengan tingkat mitosis yang tinggi, serta terakumulasi di antara sel
dan karenanya pewarnaan jaringan dengan adhesi sel-ke-sel yang buruk. Mirip
dengan metilen biru, tes ini sensitif, artinya lesi OSSN memiliki tingkat
pewarnaan yang tinggi; namun, lesi jinak juga dapat menyerap pewarna15.
Pewarnaan lesi jinak dengan pewarna asidofilik ini kemungkinan karena jalur
kausal yang sama antara OSSN dan lesi jinak seperti pterigia dan keratosis
aktinik. Oleh karena itu, pewarna vital membantu pemeriksaan klinis tetapi
pewarnaannya tidak spesifik untuk lesi skuamosa ganas. Rose bengal juga dapat
menyebabkan beberapa pembakaran yang signifikan pada saat berangsur-angsur,
kurang begitu untuk agen lainnya.

B. Sitologi

Metode diagnostik tambahan lainnya melibatkan sitologi, baik dengan

aspirasi atau impresi. Dalam sitologi aspirasi (AC), sel diaspirasi dari permukaan
konjungtiva dengan jarum suntik berisi cairan; jarum suntik tanpa jarum
digunakan daripada aspirasi sel dari dalam tumor. Sebuah studi kecil AC untuk
OSSN telah menunjukkan korelasi histologis yang baik antara teknik ini dan
biopsi berikutnya. Namun, keterbatasan termasuk kurangnya pengambilan sampel
yang memadai, baik dalam hal jumlah sel dan pengambilan sampel hanya sel
superfisial, sehingga tidak memungkinkan pembedaan antara penyakit invasif dan
non-invasif.

Teknik ini juga membutuhkan pengalaman, baik praktisi yang melakukan

sitologi aspirasi maupun ahli sitologi yang membaca spesimen. Karena
keterbatasan ini, AC memiliki penerapan yang terbatas. Sitologi impresi (IC)
menggunakan teknik pengumpulan sel superfisial dari permukaan mata dengan
kertas saring; makalah ini dilampirkan ke perangkat pengumpul. Perangkat
diterapkan pada permukaan mata untuk menempelkan sel ke kertas. Sel kemudian
difiksasi, diwarnai, dipasang, dan dievaluasi untuk atypia, berdasarkan fitur
seperti inti yang membesar, garis inti yang tidak teratur, kromatin kasar dan
adanya nukleolus yang menonjol, dan hiperkromasia. Studi IC, seperti AC,
menunjukkan korelasi yang baik secara keseluruhan, dari 80 hingga 84%, dengan
spesimen histologi dari biopsi. Mirip dengan AC dan tidak seperti biopsi, IC
memiliki keuntungan menjadi minimal invasif dan melestarikan sel induk limbal.
Ini cepat dan dapat dilakukan bahkan pada anak-anak di klinik.

Namun, ada keterbatasan serupa dengan AC, termasuk teknik yang terbatas
pada pengambilan sampel sel yang dangkal dan kebutuhan ahli sitologi yang
berpengalaman. Selain itu, IC mengalami penurunan sensitivitas bila digunakan
untuk lesi keratotik, karena banyaknya keratin permukaan dapat mengurangi
pengambilan sampel sel yang sebenarnya. Aplikasi berulang dari kertas saring,
untuk mengakses epitel yang lebih dalam dan menghilangkan keratin superfisial,
telah terbukti meningkatkan sensitivitas. Namun, penyakit invasif masih belum
dapat diidentifikasi secara pasti.

C. Mikroskop Confocal Vivo

In vivo confocal microscopy (IVCM) adalah teknik non-invasif yang
memungkinkan gambar wajah dari permukaan mata. Ini menggunakan sumber
cahaya titik atau celah dan detektor titik atau celah dengan titik fokus yang
sama; sumber dan detektor menggunakan lubang jarum konjugasi untuk
meningkatkan resolusi optik dengan mengurangi interferensi dari kontaminasi
cahaya20. Resolusi yang mengesankan, hingga ke tingkat seluler, diperoleh,
meskipun hanya satu bidang yang dapat dicitrakan selama titik waktu mana pun.
Teknik ini aman dan non-invasif serta dapat dilakukan di klinik sehingga
informasi segera tersedia. Namun, meskipun non-invasif, ada keduanya formulir
kontak dan non-kontak; teknik kontak memang memiliki risiko abrasi kornea
dan infeksi.
Studi IVCM untuk OSSN memiliki kesimpulan yang beragam. Beberapa
telah menunjukkan beberapa ciri khas tumor, termasuk sel pleomorfik
hiperreflektif dengan berbagai bentuk dan ukuran, nukleus besar, titik terang di
dalam sel lapisan tengah yang sesuai dengan nukleolus yang menonjol, lapisan
sel basal dengan batas sel yang tidak jelas dan nukleus yang terang, dan sel yang
tampak jelas, tidak adanya saraf subbasal karena reflektifitas sel OSSN yang
tinggi menyebabkan kesulitan dalam pencitraan (bukan karena saraf yang
mengalami degenerasi).
Dalam studi kecil IVCM, telah ditunjukkan bahwa teknologi tersebut
memiliki korelasi yang baik dengan histologi; Namun, karena ini semua adalah
studi korelasi, sensitivitas dan nilai prediksi positif dari teknik ini belum
diketahui. Salah satu penelitian ini menunjukkan bahwa IVCM berguna untuk
memprediksi tingkat displasia dan tingkat keterlibatan epitel serta invasi stroma.
Berbeda dengan studi yang lebih kecil ini, dalam studi terbesar hingga saat ini
IVCM untuk OSSN tidak menemukan IVCM sebagai membantu; penelitian ini
melibatkan 120 pasien, 52 di antaranya menjalani biopsi eksisi dengan
histopatologi. Tumpang tindih yang signifikan diidentifikasi antara temuan
IVCM untuk lesi jinak dan ganas, termasuk sel hiperreflektif dan pleomorfik dan
penampilan "malam berbintang" dari lapisan sel basal pada kedua kelompok.
Selain itu, beberapa lesi OSSN tidak menunjukkan karakteristik IVCM
yang mencurigakan sama sekali. Sementara IVCM mungkin merupakan
adjuvant yang berguna untuk histologi, temuan ini menunjukkan bahwa IVCM
tidak dapat menggantikan biopsi. Keterbatasan termasuk persyaratan keahlian
operator dalam menangkap dan interpretasi gambar, dan penurunan visualisasi
pada lesi yang sangat tebal/keratin yang menurunkan sifat optik dari epitel
konjungtiva dan kornea yang biasanya transparan.

D. Tomografi Koherensi Optik Segmen Anterior

Munculnya optical coherence tomography (OCT) telah memungkinkan
dokter untuk mendapatkan in vivo, penampang, gambar resolusi tinggi dari
jaringan okular. OCT, yang awalnya terbatas pada segmen posterior, pertama
kali digunakan untuk pencitraan segmen anterior pada tahun 1994. Baru-baru ini
terbukti sangat membantu untuk lesi permukaan okular juga. OCT menggunakan
interferometer Michelson, yang membagi berkas cahaya menjadi berkas
referensi yang dipantulkan dari cermin, dan berkas pengukuran, yang
dipantulkan dari lapisan jaringan reflektif mata yang bervariasi. Lampu-lampu
ini kemudian digabungkan pada refleksi untuk menciptakan pola interferensi,
yang terdeteksi. Beberapa pola interferensi dibuat di atas struktur yang
dicitrakan, dan digunakan untuk membuat serangkaian A-scan yang
digabungkan menjadi gambar penampang jaringan komposit.
Dengan teknologi OCT domain waktu asli (TD-OCT), gambar dibuat
saat cermin referensi bergerak secara linier. Sebaliknya, dengan domain spektral
OCT (SD-OCT) yang lebih baru, lengan detektor interferometer menggunakan
spektrometer alih-alih detektor tunggal, memungkinkan deteksi simultan dari
berbagai kedalaman; seluruh A-scan kemudian diproduksi menggunakan
transformasi Fourier dari analisis spektrometer. Karena pemindaian dapat
dilakukan lebih cepat menggunakan SD-OCT, resolusinya juga lebih baik,
dibandingkan dengan 18 mikron resolusi dengan TD-OCT, resolusi dengan SD-
OCT adalah 3 mikron dengan perangkat resolusi ultratinggi yang dibuat khusus
dan 5 mikron dengan mesin resolusi tinggi yang tersedia secara komersial.
Sementara studi awal menggunakan TD-OCT untuk pencitraan tumor
konjungtiva menemukan bahwa TD-OCT dan UBM memiliki kemampuan yang
mirip dengan gambar tumor permukaan. Peningkatan resolusi SD-OCT
meningkatkan kemampuan diagnostik perangkat OCT. Karakteristik klasik OCT
segmen anterior (AS-OCT) untuk OSSN, menggunakan SD-OCT, termasuk
transisi mendadak antara epitel normal dan abnormal, serta penebalan epitel dan
hiperreflektifitas epitel di area tumor. (Gambar 2).

Gambar 2. A 63 year old male with OSSN of the left eye

A. Slit lamp photograph of a sessile conjunctival lesion extending to the limbus.
B. AS-OCT reveals an abrupt transition (arrow) between normal and thickened
hyperreflective (asterisk) epithelium.

SD-OCT untuk segmen anterior berguna dalam membedakan antara

OSSN dan kondisi jinak seperti pterigium, jaringan parut, degenerasi nodular
Salzmann, dan defisiensi sel induk limbal serta antara OSSN dan kondisi ganas
lainnya seperti melanoma. Keuntungan OCT dibandingkan dengan pencitraan
lain untuk segmen anterior termasuk tidak hanya non-invasif tetapi juga non-
kontak. Pencitraan dapat dilakukan di klinik, sehingga hasilnya segera tersedia.
Dan, tidak seperti mikroskop confocal, yang membutuhkan pengguna
berpengalaman untuk interpretasi, AS-OCT dapat dengan cepat diajarkan
bahkan kepada pengguna pemula dengan sensitivitas sedang tetapi spesifisitas
tinggi (data tidak dipublikasikan). Namun, keterbatasan teknologi ini termasuk
kesulitan dalam mencitrakan bagian posterior dari lesi yang tebal, berkeratin,
dan berpigmen karena bayangan gambar. Dengan tumor yang tebal, pencitraan
dapat dilakukan di tepi untuk meminimalkan bayangan, tetapi tetap sulit untuk
mencitrakan seluruh batas posterior. Ada juga pengetahuan yang terbatas
mengenai kemampuan teknik untuk mendeteksi invasi ke stroma.

II. Melanoma Konjungtiva

CM adalah tumor permukaan okular yang jarang namun berpotensi
mengancam jiwa. Ini terdiri dari 2% dari semua keganasan okular, tetapi mirip
dengan melanoma kulit, insiden CM meningkat. CM paling sering terjadi pada
populasi kulit putih non-Hispanik, tetapi dapat terjadi pada kelompok mana pun,
termasuk orang kulit hitam, Hispanik, Asia, dan penduduk asli Amerika. CM
umumnya timbul dari melanosis didapat primer (PAM), tetapi juga dapat timbul
dari nevus konjungtiva atau de novo. Presentasi klinis CM biasanya berupa lesi
berpigmen dan nodular pada konjungtiva bulbi dengan feeder vessel di
sekitarnya.
Namun, CM juga dapat terjadi pada konjungtiva palpebra atau caruncle,
dan mungkin sedikit meningkat. Selain itu, tumor ini mungkin amelanotik atau
berpigmen minimal hingga seperlima kasus, menyebabkan kesulitan diagnostik
dan seringkali, keterlambatan diagnostik. Risiko penyakit metastasis dengan CM
bervariasi dengan asal, dan pada sepuluh tahun adalah 25-49%, sedangkan
kematian terkait tumor 10 tahun adalah 9-35%. Faktor risiko untuk penyakit
metastasis dan kematian termasuk peningkatan ketebalan tumor, kekambuhan
lokal, dan asal tumor de novo.
Seperti OSSN, standar emas untuk diagnosis CM adalah histologi,
setelah eksisi dengan cryotherapy dilakukan untuk menghilangkan lesi secara
lengkap. Pembedahan eksisi memungkinkan pengangkatan seluruh lesi,
sehingga semua area dapat diperiksa untuk penyakit invasif dan sehingga margin
dapat dievaluasi untuk sel atipikal. Eksisi total, meskipun penting untuk semua
tumor, memiliki implikasi yang lebih besar untuk melanoma konjungtiva,
karena eksisi yang tidak lengkap menyebabkan peningkatan risiko kekambuhan
lokal, penyakit metastasis, dan kematian terkait tumor.
Oleh karena itu, pencitraan diagnostik sangat penting dalam CM, untuk
menghindari biopsi insisional dan untuk melanjutkan langsung ke prosedur
eksisi penuh. Diagnosis CM tergantung pada diferensiasi tidak hanya antara
berbagai tumor ganas tetapi juga antara CM dan prekursornya. Diagnostik untuk
prekursor CM karena itu juga akan dibahas dalam bagian ini.

A. Sistologi
Studi pertama gambaran sitologi keganasan pada lesi melanositik meliputi
peningkatan rasio nukleus terhadap sitoplasma, nukleolus yang membesar, pola
kromatin nukleus yang tidak teratur, anisokaryosis, dan mitosis; proporsi relatif
tinggi dari sel-sel atipikal dengan ciri-ciri ini konsisten dengan diagnosis
melanoma maligna. Korelasi antara sitologi impresi dan histologi untuk diagnosis
pada penelitian tersebut adalah 73%; kesalahan termasuk diagnosis melanoma
sebagai PAM di satu mata. Studi kedua dengan IC menggunakan kriteria penilaian
yang sama menemukan korelasi dengan histologi sebesar 88%, dengan kesalahan
lagi termasuk melanoma yang didiagnosis oleh IC sebagai kondisi pra-ganas
daripada melanoma. IC, seperti yang telah dibahas sebelumnya, memiliki
keuntungan karena tidak menimbulkan rasa sakit dan invasif minimal. Selain itu,
mengambil keuntungan dari kenaikan melanosit atipikal ke permukaan epitel yang
merupakan indikasi keganasan.
Laporan kasus baru-baru ini tentang lesi amelanotik yang tidak biasa pada
kornea, di mana IC memberikan indikasi pertama melanoma, menunjukkan
kegunaan IC dalam kasus diagnostik yang menantang dan penggunaannya sebagai
adjuvant untuk diagnosis histologis. Namun, dengan risiko metastasis lokal dan
jauh yang meningkat seiring pertumbuhan dan penebalan tumor, hasil negatif
palsu yang terlihat pada kedua penelitian memang menimbulkan kekhawatiran.
Juga, karena IC terbatas pada sel-sel superfisial, IC tidak dapat mendeteksi atypia
pada PAM awal yang dimulai pada epitel basal. IC juga dibatasi oleh lokasi
tumor, karena pengambilan sampel sulit untuk tumor di forniks, konjungtiva
palpebra, dan karunkel.

B. Dalam Mikroskop Confocal Vivo

Karakteristik IVCM untuk PAM, nevi, dan melanoma dikembangkan oleh
Messmerdkk.47Untuk nevus konjungtiva, IVCM menunjukkan sarang atau
kumpulan sel stroma seragam berukuran sedang serta struktur mirip pseudokista.
Untuk PAM dengan atypia, sel-sel hiper-reflektif dan sel dendritik besar terlihat di
seluruh epitel, sedangkan pada PAM tanpa atypia, sel-sel hiper-reflektif sebagian
besar tetap berada di epitel basal dan sel-sel dentritik berukuran kecil. Melanoma
konjungtiva memiliki ciri khas sel besar dengan nukleus/nukleolus yang
menonjol. Sel-sel subepitel yang sangat reflektif juga terlihat secara langsung,
memastikan invasi. Mikroskop confocal in vivo untuk diagnosis CM memiliki
sensitivitas 89% dan spesifisitas 100%47. Meskipun hal ini menunjukkan bahwa
IVCM tidak dapat menggantikan histologi sebagai baku emas diagnosis, hal ini
menunjukkan bahwa perlunya biopsi eksisi dapat dipandu oleh temuan IVCM.

C. Tomografi Koherensi Optik Segmen Anterior

AS-OCT dapat membantu dalam membedakan antara berbagai tumor asal
melanositik. Seperti yang pertama kali dicatat oleh Shields dkk. AS-OCT dari
nevi konjungtiva menunjukkan kista intrinsik yang menyimpulkan lesi jinak.
Menggunakan AS-OCT resolusi tinggi, kista intrinsik dapat terlihat bahkan ketika
tidak terlihat oleh pemeriksaan klinik; selain itu, dengan OCT resolusi tinggi, nevi
menunjukkan lapisan epitel basal yang hiperreflektif. Untuk AS-OCT dari
melanosis didapat primer, beberapa penelitian telah menunjukkan pita hiper-
reflektif yang seragam di sepanjang epitel basal, dengan epitel di atasnya yang
normal dan tidak adanya kista.
Namun, AS-OCT, bahkan pada resolusi ultra-tinggi, tidak dapat
membedakan antara PAM dengan dan tanpa atypia, karena perangkat ini tidak
dapat mengevaluasi detail seluler dan tidak ada perbedaan antara ketebalan pita
hiper-reflektif antara lesi dengan dan tanpa atypia. Untuk CM, baik berpigmen
dan amelanotic, AS-OCT mengungkapkan epitel hiper-reflektif dari penebalan
variabel di atas massa sub-epitel hiper-reflektif, dan tidak adanya kista. AS-OCT,
dalam diagnosis CM, pada prinsipnya membantu dalam membedakannya dari
jenis tumor lainnya. Perbedaan yang jelas antara AS-OCT untuk CM dan OSSN
memungkinkan diferensiasi tumor ini, bahkan dalam kasus yang sulit seperti
melanoma amelanotik (Gambar 3) atau OSSN berpigmen.
Gambar 3. A 56 year old male with amelanotic melanoma of the left eye
A. Slit lamp photograph of a conjunctival lesion, extending to the limbus. The mass
is predominately amelanotic with the exception of small area of pigment at the
limbus.
B. AS-OCT showing a thin epithelium overlying a large and elevated subepithelial
mass with shadowing of the underlying tissue. The OCT is consistent with the
appearance of a conjunctival melanoma.
C. Atypical basophilic cells with prominent nucleoli present within the substantia
propria (Original magnification x40)
D. Melan-A with red chromogen highlights the tumor cells within the substantia
propria (Original magnification x100), consistent with conjunctival melanoma

D. Biomikroskopi Ultrasound (UBM)

UBM menggunakan gelombang suara untuk menganalisis struktur;
frekuensi gelombang yang digunakan lebih tinggi daripada ultrasonografi okular
klasik, yang meningkatkan resolusi tetapi menurunkan penetrasi ke dalam
jaringan. Resolusi UBM adalah 42 mikron dan penetrasi 4-5mm. UBM mampu
menembus tumor buram, memungkinkan margin posterior CM, bahkan melanoma
berpigmen tinggi, untuk divisualisasikan. Kemampuan ini meningkatkan deteksi
invasi tumor. Sebuah studi kecil pasien dengan CM juga menunjukkan korelasi
yang baik antara ketebalan tumor pada UBM dan histologi, yang berguna untuk
prognostik. Namun, sementara UBM mampu menggambarkan margin dan luas
tumor, resolusi detail tumor internal terbatas. Kerugian lain dari UBM adalah
membutuhkan kontak dengan permukaan mata dan umumnya hanya tersedia di
pusat-pusat besar.

E. Genetik
Genetika melanoma, meskipun tidak digunakan secara ketat untuk
diagnosis, penting dalam proses diagnostik karena kemampuannya yang potensial
untuk memandu terapi. Jalur mitogen-activated protein kinase (MAPK) adalah
salah satu jalur regulasi utama yang terlibat dalam pengembangan CM, terutama
melalui mutasi pada BRAF, NRAS, dan KIT. Mutasi BRAF, terlihat pada 50%
CM, sering terjadi pada melanoma kulit tetapi jarang pada melanoma mukosa dan
uveal. Mutasi BRAF tampaknya merupakan kejadian awal dalam perkembangan
CM, seperti yang terlihat pada nevi konjungtiva juga. CM dengan mutasi BRAF
cenderung terjadi pada pasien yang lebih muda dan dikaitkan dengan CM yang
berasal dari nevus. Mutasi pada NRAS, yang terdiri hingga 18% dari mutasi pada
CM, juga terjadi pada melanoma kulit, tetapi lebih sering terjadi pada melanoma
mukosa; Namun, mutasi NRAS sangat jarang terjadi pada melanoma uveal.
Mutasi KIT, yang terdiri dari mutasi CM yang paling tidak umum di jalur MAPK,
terjadi pada melanoma kulit dan mukosa.

III. Limfoma Konjungtiva

Limfoma adalah sekelompok neoplasma yang berasal dari proliferasi klonal
limfosit. Sekitar seperempat dari limfoma adneksa okular terbatas pada
konjungtiva. Sembilan puluh delapan persen limfoma konjungtiva (CL) berasal
dari garis keturunan sel B, dan sebagian besar berasal dari empat subtipe utama:
1) limfoma zona marginal ekstranodular, 2) limfoma folikular, 3) limfoma sel B
besar difus, dan 4) limfoma sel mantel.
CL cenderung muncul pada populasi lanjut usia, tetapi dapat terjadi pada
semua usia. Biasanya muncul sebagai lesi merah muda, atau berwarna salmon,
yang asimtomatik. Ini juga memiliki bentuk klinis folikel, yang mungkin tidak
kentara.60 CLs, meskipun tumor ganas, sering hadir tanpa fitur klasik ganas dari
feeder vessel atau pertumbuhan yang cepat. Tidak ada perbedaan klinis yang jelas
dapat diidentifikasi antara CL dan hiperplasia limfoid reaktif, yang terakhir adalah
jinak. Secara umum, lesi ganas, jika dibandingkan dengan lesi jinak, cenderung
terjadi pada pasien yang lebih tua, di forniks, dan cenderung lebih besar dan
bilateral.
Namun, tidak satu pun dari karakteristik ini yang secara definitif mencirikan
massa sebagai ganas. Seperti disebutkan di atas, CL dapat muncul sebagai
konjungtivitis folikular kronis, suatu entitas yang memiliki banyak etiologi, yang
sebagian besar juga jinak.. Untuk lesi yang mencurigakan untuk CL, standar
diagnosis emas adalah biopsi konjungtiva, yang kemudian dikirim untuk histologi
dan flow cytometry dan penataan ulang gen. Pengobatan utama CL melibatkan
radiasi orbital jika penyakitnya lokal atau kemoterapi sistemik jika penyakitnya
metastasis. Jarang, eksisi dengan cryotherapy atau kemoterapi intralesi atau
imunoterapi digunakan. Sekitar 17% CL dengan keterlibatan unilateral dan 47%
CL dengan keterlibatan bilateral menunjukkan penyakit sistemik, baik pada saat
diagnosis atau yang berkembang setelahnya.

A. Mikroskop Confocal Vivo

Pekerjaan terbatas menggunakan IVCM telah dilakukan untuk lesi limfoid.
Demonstrasi pertama, pada tahun 2008, IVCM untuk CL menunjukkan sel kecil,
hiper-reflektif, padat di sarang atau ruang seperti kista66. Atipia seluler, untuk
membedakan sel-sel ini dari yang terlihat dalam kondisi inflamasi, bagaimanapun,
tidak dapat diidentifikasi. Oleh karena itu IVCM dapat membantu dalam
membedakan CL dari tumor ganas lainnya, tetapi mengingat kemiripannya
dengan lesi inflamasi, tidak dapat menggantikan histologi untuk diagnosis
definitif.

B. Tomografi Koherensi Mata Segmen Anterior

AS-OCT untuk CL ditandai dengan massa hipo-reflektif yang homogen,
dengan bayangan jaringan di bawahnya pada lesi yang tebal (Gambar 4).
Gambar 4. A 57 year old male with conjunctival lymphoma of the left eye
A. Slit lamp photograph of the left eye showing a nasal, fleshy, salmon patch lesion.
B. AS-OCT shows a dark, monomorphic, hyporeflective subepithelial lesion (arrow)
with normal overlying epithelium.

Pada UHR-OCT, massa gelap tampaknya terdiri dari titik-titik kecil yang
hiper-reflektif, sedangkan pada OCT dengan resolusi lebih rendah, titik-titik ini
mungkin tidak dapat divisualisasikan. Selanjutnya, pada HR-OCT, pita jaringan
yang hiper-reflektif dapat terlihat di atas tumor. Ini kemungkinan mewakili
jaringan konjungtiva yang dipindahkan ke atas oleh infiltrat subkonjungtiva.
Tidak ada penelitian AS-OCT sampai saat ini, bagaimanapun, telah menunjukkan
perbandingan antara limfoma konjungtiva dan hiperplasia reaktif jinak, sehingga
tidak jelas apakah ASOCT dapat digunakan untuk diferensiasi antara CL dan
rekan penyamarannya yang jinak.

Kesimpulan

Neoplasia skuamosa permukaan okular, melanoma konjungtiva, dan

limfoma konjungtiva adalah tumor ganas yang paling umum dari permukaan
okular. Masing-masing memiliki tampilan klinis klasik, tetapi juga dapat hadir
secara halus atau atipikal, sehingga membutuhkan lebih dari pemeriksaan lampu
celah untuk diagnosis. Standar emas untuk diagnosis masing-masing lesi ini tetap
histologi. Namun, banyak modalitas termasuk sitologi, IVCM, AS-OCT, dan
UBM dapat membantu diagnosis yang cepat. Memahami genetika tumor ini juga
penting, karena meningkatkan pengembangan terapi yang ditargetkan. Seiring
dengan kemajuan teknologi, kemungkinan besar kita akan melihat sejumlah
modalitas diagnostik baru di masa depan dan perluasan penggunaannya untuk
patologi permukaan mata.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Shields CL, Demirci H, Karatza E, Shields JA. Clinical survey of 1643

melanocytic and nonmelanocytic conjunctival tumors. Ophthalmology. 2004;
111(9):1747–1754. [PubMed: 15350332]
2. Grossniklaus HE, Green WR, Luckenbach M, Chan CC. Conjunctival lesions in
adults. A clinical and histopathologic review. Cornea. 1987; 6(2):78–116.
[PubMed: 3301209]
3. Lee GA, Williams G, Hirst LW, Green AC. Risk factors in the development of
ocular surface epithelial dysplasia. Ophthalmology. 1994; 101(2):360–364.
[PubMed: 8115157]
4. Waddell K, Kwehangana J, Johnston WT, Lucas S, Newton R. A case-control
study of ocular surface squamous neoplasia (OSSN) in Uganda. International
journal of cancer. 2010; 127(2):427– 432. [PubMed: 19908234]
5. Guech-Ongey M, Engels EA, Goedert JJ, Biggar RJ, Mbulaiteye SM. Elevated
risk for squamous cell carcinoma of the conjunctiva among adults with AIDS in
the United States. International journal of cancer. 2008; 122(11):2590–2593.
[PubMed: 18224690]
6. Furahini G, Lewallen S. Epidemiology and management of ocular surface
squamous neoplasia in Tanzania. Ophthalmic epidemiology. 2010; 17(3):171–
176. [PubMed: 20455848]
7. Lee GA, Hirst LW. Retrospective study of ocular surface squamous neoplasia.
Australian and New Zealand journal of ophthalmology. 1997; 25(4):269–276.
[PubMed: 9395829]
8. Hirst LW, Axelsen RA, Schwab I. Pterygium and associated ocular surface
squamous neoplasia. Arch Ophthalmol. 2009; 127(1):31–32. [PubMed:
19139334]
9. Thomas BJ, Galor A, Nanji AA, et al. Ultra high-resolution anterior segment
optical coherence tomography in the diagnosis and management of ocular surface
squamous neoplasia. Ocul Surf. 2014; 12(1):46–58. [PubMed: 24439046]
10. Palamar M, Kaya E, Egrilmez S, Akalin T, Yagci A. Amniotic membrane
transplantation in surgical management of ocular surface squamous neoplasias:
long-term results. Eye (London, England). 2014; 28(9):1131–1135.
11. Tanaka TS, Demirci H. Cryopreserved Ultra-Thick Human Amniotic Membrane
for Conjunctival Surface Reconstruction After Excision of Conjunctival Tumors.
Cornea. 2016; 35(4):445–450. [PubMed: 26807897]
12. Adler E, Turner JR, Stone DU. Ocular surface squamous neoplasia: a survey of
changes in the standard of care from 2003 to 2012. Cornea. 2013; 32(12):1558–
1561. [PubMed: 24145630]
13. Wilson FM 2nd. Rose bengal staining of epibulbar squamous neoplasms.
Ophthalmic surgery. 1976; 7(2):21–23. [PubMed: 59333]
14. Steffen J, Rice J, Lecuona K, Carrara H. Identification of ocular surface squamous
neoplasia by in vivo staining with methylene blue. Br J Ophthalmol. 2014;
98(1):13–15. [PubMed: 24158840]
15. Gichuhi S, Macharia E, Kabiru J, et al. Toluidine Blue 0.05% Vital Staining for
the Diagnosis of Ocular Surface Squamous Neoplasia in Kenya. JAMA
Ophthalmol. 2015; 133(11):1314–1321. [PubMed: 26378623]
16. Grossniklaus HE, Stulting RD, Gansler T, Aaberg TM Jr. Aspiration cytology of
the conjunctival surface. Acta cytologica. 2003; 47(2):239–246. [PubMed:
12685195]
17. Tole DM, McKelvie PA, Daniell M. Reliability of impression cytology for the
diagnosis of ocular surface squamous neoplasia employing the Biopore
membrane. Br J Ophthalmol. 2001; 85(2): 154–158. [PubMed: 11159477]
18. Tananuvat N, Lertprasertsuk N, Mahanupap P, Noppanakeepong P. Role of
impression cytology in diagnosis of ocular surface neoplasia. Cornea. 2008;
27(3):269–274. [PubMed: 18362650]
19. Kheirkhah A, Mahbod M, Farzbod F, Zavareh MK, Behrouz MJ, Hashemi H.
Repeated applications of impression cytology to increase sensitivity for diagnosis
of conjunctival intraepithelial neoplasia. Br J Ophthalmol. 2012; 96(2):229–233.
[PubMed: 21498806]
20. Chiou AG, Kaufman SC, Kaufman HE, Beuerman RW. Clinical corneal confocal
microscopy. Surv Ophthalmol. 2006; 51(5):482–500. [PubMed: 16950248
21. Alomar TS, Nubile M, Lowe J, Dua HS. Corneal intraepithelial neoplasia: in vivo
confocal microscopic study with histopathologic correlation. Am J Ophthalmol.
2011; 151(2):238–247. [PubMed: 21168809]
22. Parrozzani R, Lazzarini D, Dario A, Midena E. In vivo confocal microscopy of
ocular surface squamous neoplasia. Eye (London, England). 2011; 25(4):455–460.
23. Xu Y, Zhou Z, Xu Y, et al. The clinical value of in vivo confocal microscopy for
diagnosis of ocular surface squamous neoplasia. Eye (London, England). 2012;
26(6):781–787.
24. Nguena MB, van den Tweel JG, Makupa W, et al. Diagnosing ocular surface
squamous neoplasia in East Africa: case-control study of clinical and in vivo
confocal microscopy assessment. Ophthalmology. 2014; 121(2):484–491.
[PubMed: 24321141]
25. Izatt JA, Hee MR, Swanson EA, et al. Micrometer-scale resolution imaging of the
anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol. 1994;
112(12):1584–1589. [PubMed: 7993214]
26. Bianciotto C, Shields CL, Guzman JM, et al. Assessment of anterior segment
tumors with ultrasound biomicroscopy versus anterior segment optical coherence
tomography in 200 cases. Ophthalmology. 2011; 118(7):1297–1302. [PubMed:
21377736]
27. Vajzovic LM, Karp CL, Haft P, et al. Ultra high-resolution anterior segment
optical coherence tomography in the evaluation of anterior corneal dystrophies
and degenerations. Ophthalmology. 2011; 118(7):1291–1296. [PubMed:
21420175]
28. Shousha MA, Karp CL, Perez VL, et al. Diagnosis and management of
conjunctival and corneal intraepithelial neoplasia using ultra high-resolution
optical coherence tomography. Ophthalmology. 2011; 118(8):1531–1537.
[PubMed: 21507486]
29. Kieval JZ, Karp CL, Abou Shousha M, et al. Ultra-high resolution optical
coherence tomography for differentiation of ocular surface squamous neoplasia
and pterygia. Ophthalmology. 2012; 119(3):481–486. [PubMed: 22154538]
30. Shousha MA, Karp CL, Canto AP, et al. Diagnosis of ocular surface lesions using
ultra-highresolution optical coherence tomography. Ophthalmology. 2013;
120(5):883–891. [PubMed: 23347984]
31. Nanji AA, Sayyad FE, Galor A, Dubovy S, Karp CL. High-Resolution Optical
Coherence Tomography as an Adjunctive Tool in the Diagnosis of Corneal and
 Conjunctival Pathology. Ocul Surf. 2015; 13(3):226–235. [PubMed: 26045235]
32. Alzahrani YA, Kumar S, Abdul Aziz H, Plesec T, Singh AD. Primary Acquired
Melanosis: Clinical, Histopathologic and Optical Coherence Tomographic
Correlation. Ocular oncology and pathology. 2016; 2(3):123–127. [PubMed:
27390743]
33. Ramos JL, Li Y, Huang D. Clinical and research applications of anterior segment
optical coherence tomography - a review. Clinical & experimental ophthalmology.
2009; 37(1):81–89. [PubMed: 19016809]
34. Yu GP, Hu DN, McCormick S, Finger PT. Conjunctival melanoma: is it
increasing in the United States? Am J Ophthalmol. 2003; 135(6):800–806.
[PubMed: 12788119]
35. Hu DN, Yu G, McCormick SA, Finger PT. Population-based incidence of
conjunctival melanoma in various races and ethnic groups and comparison with
other melanomas. Am J Ophthalmol. 2008; 145(3):418–423. [PubMed:
18191091]
36. Shields CL, Markowitz JS, Belinsky I, et al. Conjunctival melanoma: outcomes
based on tumor origin in 382 consecutive cases. Ophthalmology. 2011;
118(2):389–395. e381–382. [PubMed: 20723990]
37. Jakobiec FA, Folberg R, Iwamoto T. Clinicopathologic characteristics of
premalignant and malignant melanocytic lesions of the conjunctiva.
Ophthalmology. 1989; 96(2):147–166. [PubMed: 2649838]
38. Paridaens AD, Minassian DC, McCartney AC, Hungerford JL. Prognostic factors
in primary malignant melanoma of the conjunctiva: a clinicopathological study of
256 cases. Br J Ophthalmol. 1994; 78(4):252–259. [PubMed: 8199108]
39. Missotten GS, Keijser S, De Keizer RJ, De Wolff-Rouendaal D. Conjunctival
melanoma in the Netherlands: a nationwide study. Invest Ophthalmol Vis Sci.
2005; 46(1):75–82. [PubMed: 15623757]
40. Tuomaala S, Eskelin S, Tarkkanen A, Kivela T. Population-based assessment of
clinical characteristics predicting outcome of conjunctival melanoma in whites.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002; 43(11):3399–3408. [PubMed: 12407149]