LAPORAN TUGAS INDIVIDUAL

PEMICU 3 BLOK 8

“ Luka di Mulut yang Tidak Sembuh”

DISUSUN OLEH :

ALIFIA SRG

190600052 (B)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2020
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kanker rongga mulut yang didefinisikan sebagai maglinan neoplasma pada bibir atau mulut
yang merupakan masalah kesehatan utama di dunia dengan peringkat 6 dari 8 jenis kanker di
dunia. Kanker rongga mulut yang paling umum adalah oral squamous cell carcinoma dengan
lebih dari 90% lesi maglinan di mulut. Keadaan sebelum terjadinya kanker rongga mulut
disebut dengan lesi pre-maglinan yang didefinisikan sebagai jaringan yang secara morfologis
jaringan normal yang berubah. Oral Potentially Maglinant Disorders (OPMD) disepakati
sebagai penyakit asal dari kanker. Kebiasaan menyirih sering dilakukan oleh penduduk di
Negara-negara Asia. Kebiasaan menyirih dapat menimbulkan lesi pada mukosa mulut dan
dalam kasus yang lebih parah, kebiasaan menyirih dapat menyebabkan kanker rongga mulut.
Pada beberapa kasus, menyirih juga dilakukan dengan mencampurkan tembakau yang
diketahui sebagai salah satu agen penyebab kanker.

1.2. Deskripsi Topik

Nama Pemicu : Luka di Mulut yang Tidak Sembuh

Penyusun : dr. Causa Trisna Mariedina, M.Ked(PA), Sp.PA; Rehulina Ginting, drg.,
M.Si; dr. Sry Suryani Widjaja, M.Kes
Hari/Tanggal : Selasa, 19 Mei 2020

Skenario

Perempuan 65 tahun datang ke dokter gigi dengan keluhan luka di pipi kiri yang tidak
sembuh sejak beberapa bulan yang lalu, semakin lama semakin melebar. Riwayat menyirih sejak
usia dini, frekuensi 3 kali/hari. Pemeriksaan intraoral : ulkus merah kehitaman, ukuran ± 2x1 cm.
Pinggir luka irregular, keras dan meninggi, kadang-kadang terasa sakit. Edentulous pada gigi
posterior kanan rahang atas dan bawah, gigi posterior kiri masih lengkap, sehingga pasien
mengunyah di sebelah kiri. Dijumpai benjolan yang mobile di sebelah kiri leher dengan diameter
2 cm dan tidak nyeri. Hasil pemeriksaan patologi anatomi menunjukkan suatu keganasan.
 BAB II
PEMBAHASAN

1. Apakah yang dimaksud dengan ulkus ?

Ulkus adalah kerusakan lokal atau ekskavasi permukaan organ atau jaringan karena
terkelupas.[1] Ulkus adalah lesi yang terbentuk oleh kerusakan lokal dari jaringan
epitelium yang terbentuk di mukosa mulut, dan mengekspos jaringan ikat yang mendasari
saliva dan mikrooganisme. Ulkus adalah terbukanya jaringan yang menyebabkan tidak
adanya kontinuitas antara epitel sehingga menyebabkan terbukanya jaringan
mesenkim/jaringan ikat. Ulkus merupakan lesi jaringan lunak rongga mulut yang paling
umum terjadi.biasanya disebabkan oleh mekanisme trauma. Dalam kasus yang jarang,
lesi ini dapat terbentuk sendiri karena kebiasaan yang tidak normal terkait kondisi
psikologis. Zat kimia juga dapaat menyebabkan terjadinya ulkus karena sifat asam atau
basa yang menyebabkan iritasi lokal. [2]

Berdasarkan durasi terjadinya, ulkus dapat dibagi menjadi 2 tipe, yaitu ulkus akut yang
tidak lebih dari tiga minggu, dan terjadi begitu saja seperti ulkus traumatic. Tipe kedua
yaitu ulkus kronis ayang terjadi berminggu-minggu hingga berbulan-bulan seperti ulkus
aftoma, ulkus dari infeksi odontogenik, ulkus maglinan, gummas, dan lain-lain.[3]

2. Jelaskan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis

pada kasus di atas disertai gambarannya (sitologi dan histopatologi)!

a. Pemeriksaan fisik, pemeriksan ini meliputi pemeriksaan visual dan palpasi pada
seluruh permukaan mukosa, palpasi bimanual pada dasar mulut dan pemeriksaan
klinis pada leher untuk melihat keterlibatan nodul limfatik.

b. Vital Staining

 Toluidine blue staining, yaitu pewarnaan pada mukosa rongga mulut.

Toluidine blue akan berdifusi menuju sel dan mewarnai nukleusnya. Sel
mukosa ronga mulut yang maglinan 1 akan memiliki nukleus yang lebih besar

1
Pertumbuhan sel yang tidak terkendali (ganas)
 dan lebih gelap. Metode ini digunakan untuk membantu mendeteksi lesi
potensi maglinan dan menentukan area biopsi.

 Methylene blue, pewarnaan ini akan menembus sel dengan karakteristik

asidofilik yang memiliki pembesaran nucleic acid, mengakibatkan perbedaan
antara sel normal dan sel maglinan.

 Lugol’s iodine staining, Sel yang memiliki banyak glikogen akan menahan
pewarnaan daripada yang sedikit sepeti sel karsinoma yang bereaksi dengan
lugol akan berwarna gelap. Kombinasi lugol dan toluidine meningkatkan
spesifisitas pemeriksaan.

c. Ligh-based detection systems, pemeriksaan ini berdasarkan pada prinsip refleksi

cahaya dari jaringan untuk menguji jaringan tersebut

 Teknik auto fluorescence, Teknik ini memiliki prinsip menyinari lesi yang
dicurigai dengan cahaya monorkomatik dan merekam spektrum flourescence
yang dipancarkan oleh jaringan endogenos flourophores. Sel yang memiliki
abnormalitas akan mengubah konsentrasi flourophores yang mempengaruhi
jaringan menyebabkan visualisasi cahaya yang direfleksikan.

 Kombinasi teknik autoflouroscence dengan endoscopic visualization methods,

teknik ini menggunakan konsep panjang gelombang.

d. Histological Techniques, teknik membantu klinisi mempertimbangkan robekan pada

jaringan yang cedera berdasarkan transformasi maglinan.

 Biopsi, yaitu pengambilan specimen dari area yang paling dicurigai untuk
pemeriksaan mikroskopis. Pada pasien ini, teknik yang dilakukan adalah
biopsi insisional karena lesi permukaan melebihi 1 cm dan lesinya solid.

e. Cytological Techniques, merupakan suatu pemeriksaan mikroskopik sel-sel yang

dikikis dari permukaan suatu lesi di dalam rongga mulut. Salah satu kekurangan
pemeriksaan sitologi adalah hasil yang mengindikasikan keganasan masih perlu
dikonfirmasi dengan biopsi.[4]
 f. Molecular Analyses, kanker mulut dapat berasal dari perubahan genetik pada proto-
oncogenes dan tumor suppressor genes. Perubahan ini diprediksi sebagai progresi
maglinan. [5]

3. Apakah diagnosis kasus diatas?

Berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi ditemukan suatu keganasan. Tumor ganas

adalah jenis tumor yang berkembang cepat dan memiliki kemampuan untuk menyebar
serta menghancurkan jaringan di sekitarnya. Salah satu tumor ganas pada rongga mulut
berasal dari jaringan epitel, squamous epithelium yang cenderung menginfiltrasi jaringan
sekitarnya dan biasanya menimbulkan metastase. Diagnosis lesi kasus diatas adalah
squamous cell carcinoma. Squamous cell carcinoma merupakan kanker yang sering
terjad pada rongga mulut yang secaraklinis terlihat sebagai plak keratosis, ulserasi, tepi
lesi yang indurasi dan kemerahan. Kasus ini sangat umum terjadi akibat kebiasaan
mengkonsumsi tembakau dan alkohol, dapat dilihat dari kebiasaan menyirih yang
dilakukan pasien sejak usia dini dengan frekuensi 3x per hari. Penelitian oleh Lu,dkk
menunjukkan bahwa fakor risiko terjadinya kanker mulut juga bergantung pada frekuensi
menyirih dan lamanya periode menyirih.[6]

4. Jelaskan patogenesis terjadinya penyakit di atas!

Kerusakan DNA sel adalah proses permanen dan alamiah dari organisme yang terjadi
pada lokasi intensif inflamasi kronis. Akumulasi sel dengan DNA yang rusak akan
meningkat seiring dengan usia, hal ini meningkatkan risiko kanker. Tetapi kanker terjadi
hanya jika terdapat keadaan patofisiologi “cancer reparative trap” pada suatu organisme.

Sel kanker dan stem cell memiliki kesamaan. Karakteristik sel kanker adalah aktivitas
glikolisis anaerob yang dianggap sebagai hasil mutasi. Persamaan signifikan antigen
antara sel kanker dengan stem sel, termasuk ekspresi oncogenes yang mengandung
fenotip kanker. Kesamaan lainnya adalah kemampuan berproliferasi tanpa diferensiasi
dalam kondisi hypoxic. Dalam kondisi normal,stem sel membawa perbaikan jaringan
yang cedera dengan aktif membelah dengan berdiferensiasi. Dalam kondisi inflamasi
kronis, pada kondisi ischemia dan hypoxia, stem sel berproliferasi tanpa berdiferensiasi.
Pada kondisi ini, gen ynag bertanggungjawab terhadap pembelahan adalah yang paling
 dicurigai sebagai pencetus kanker karena stem sel ynag paling mirip dengan sel kanker
yang maglinan. Praktisnya, sel yang membelah tidak mampu berdiferensiasi dan berubah
menjadi sel kanker. Proliferasi ini diatur oleh CRT state dari organisme. CRT state ini
menyediakan ‘stem properties’ dari sel kanker sehingga terjadi maglinan. Dengan
demikian,sel kanker adalah stem sel yang memiliki kerusakan aparatus genetik. [7]

Hal ini dapat dikaitkan dengan kasus tersebut, yaitu kebiasaan menyirih yang
menyebabkan kanker. Dalam menyirih, banyak komposisi zat yang dapat memicu
terjadinya kanker seperti penambahan tembakau pada sirih. Selain itu, kebiasaan
menyirih ini juga dapat menyebabkan luka karena gesekan mukosa mulut dengan sirih
yang terjadi secara terus-meneru menyebabkan lesi pada mukosa rongga mulut. Secara
alamiah, stem sel akan memperbaiki jaringan yang cedera tersebut. Namun kelainan
genetik yang mungkin saja dipengaruhi oleh zat kimia dalam menyirih menyebabkan
stem sel berproliferasi tanpa berdiferensiasi hingga berubah menjadi sel kanker.

5. Jelaskan faktor risiko terjadinya keganasan pada pasien tersebut ?

a. Genetik
Terbentuknya tumor sebagai akibat terjadinya penyimpangan genetic. Gen yang
menjadi sasaran perubahan genetik adalah onkogen, yaitu gen yang meningkatkan
pertumbuhan, anti onkogen, yaitu gen yang menghambat pertumbuhan dan gen yang
mengatur apoptosis.
b. Konsumsi Tembakau
Merokok dengan menggunakan tembakau dapat menyebabkan terjadinya kanker
rongga mulut. Dikatakan 90% pasien kanker rongga mulut disebabkan oleh
penggunaan tembakau. Resiko terjadinya kanker rongga mulut dapat dikaitkan
dengan jumlah rokok yang dihisap dalam suatu jangka waktu.
c. Alkohol
Orang yang mengkonsumsi alkohol mempunyai enam kali kemungkinan terkena
kanker rongga mulut daripada yang tidamengkonsumsi alkohol.
d. Menyirih
Menyirih dengan quid terdiri dari pinang, kapur, tembakau, yang dibungkus dalam
daun sirih. Pada pinang terdapat arecoline yang bersifat karsinogenik dan tembakau
 mengandung banyak bahan karsinogen. Resiko terjadinya kanker rongga mulut dapat
dikaitkan dengan frekuensi dan periode menyirih.
e. Iinfeksi Virus Human papilloma virus (HPV)
Infeksi HPV dikatakan dapat menyebabkan 20-30% kasus kanker rongga mulut.
HPV dapat merangsang mutasi gen p53, dimana mempunyai frekuensi yang tinggi
terjadi kanker rongga mulut.
f. Malnutrisi
Kurang mengkonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran, dapat meningkatkan resiko
terjadinya kanker di rongga mulut. Mengkonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran
dikatakan dapat mencegah terjadinya kanker
g. Sinar matahari
Paparan sinar matahari yang mengandungi komponen ultraviolet merupakan resiko
terjadinya kanker pada bibir.

6. Jelaskan respon imun terhadap kasus di atas !

Sistem imum, yang akan mengenal zat asing kemudian akan direspon dengan
menghancurkan agen yang menyebabkan penyakit, juga berperan dalam melindungi
tubuh dari keganasan. DNA yang rusak pada sel keganasan biasanya disebut sel yang
termutasi akan memproduksi protein abnormal yang disebut antigen tumor. Protein ini
menandai sel kanker sebagai non-self. Sel kanker memiliki mekanisme yang
memungkinkan untuk melepaskan diri dari respon imun yang biasanya mencegah
perkembangan tumor ganas. Ketika sistem imun kehilangan fungsinya, sel tumor
memiliki kemampuan untuk membentuk tumor. Sel-sel tumor yang terhindar dari deteksi
dapat dijelaskan dengan mekanisme berikut:
 down regulation dari ekspresi MHC I (menyebabkan antigen tidak dapat dikenal)
 kurangnya co-stimulatory signal yang dibutuhkan untuk presentasi antigen
(menyebabkan kehilangan atau perubahan molekul MHC)
 produk imunosupresif yang disekresi oleh tumor menginhibisi respon imun tubuh
 modulasi antigen (antigen dapat masuk dan keluar sel secara utuh, sehingga
kemampuan sistem imun untuk mengenak sel tumor sebagai non-self terbatas)
 tumor tidak memberi signal warning inflamasi
 Diketahui bahwa pasien pada kasus menderita penyakit kanker mulut. Respon imun pada
kanker mulut adalah dengan adanya peningkatan leukosit Sel-sel leukosit memegang
peranan penting dalam melindungi tubuh dari serangan mikroorganisme ataupun terhadap
keberadaan sel yang abnormal. Salah satu jenis sel leukosit yang berperan penting dalam
imun spesifik adalah sel limfosit. Sekelompok sel limfosit yang perperan dalam respon
imun spesifik ini adalah sel B dan sel T-sitotoksik. Sel B memproduksi antibodi, yang
dapat mengenali dan mencegah terjadinya infeksi. Sel T sitotoksik yang juga dikenal
dengan sel pembunuh (killer T cells), akan memusnahkan sel yang terinfeksi atau sel-sel
abnormal dengan cara melepaskan zat yang bersifat toksik atau memicu sel agar
melakukan distruksi sel (apoptosis). Pada umumnya sel kanker mengandung self antigens
dan non-self antigens atau cancer-associated antigens. Keberadaan cancer-associated
antigens tersebut dapat memicu sel B dan sel T-sitotoksik untuk bekerja menghancurkan
sel-sel kanker. Disamping itu sel-sel kanker biasanya berukuran lebih besar dibandingkan
dengan sel normal, sehingga dapat merangsang respon imun bekerja terhadap sel
kanker.[8]

7. Jelaskan penatalaksanaan kasus di atas!

Pengobatan farmakologis yang dilakukan kepada pasien hanya untuk mengurangi rasa
sakit serta mengelakkaninfeksi sekunder. Obat yang dapat diberikan yaitu : cataflam
(obat analgetik), clindamycin (antibiotik), dan obat kumur minosep untuk membunuh
bakteri pada rongga mulut pasien.[9]

Penatalaksanaan kanker mulut biasanya dilakukan dengan pembedahan dan radioterapi.

Lesi kecil dapat diobati dengan pembedahan saja, sedangkan lesi besar diobati dengan
pembedahan dan readioterapi bahkan kemoterapi.

a. Radioterapi eksterna

Terapi ini menggunakan sinar X dengan jarak dan periode waktu tertentu. Sinar
diarahkan ke tumor, besar energy yang akan diserap tumor tergantung besarnya
energy dari tabung. Keberhasilan terapi ini dipengaruhi oleh ukuran dan geometris
sumber, serta jarak sumber ke permukaan kulit pasien.

b. Radioterapi internal
 Terapi ini menaruh sumberenergi di dalam atau berdekatan dnegan tumor
menggunakan isotope radioaktif tertutup agar diperoleh distribusi dosis radiasi ynag
tinggi dan homogeny dalam ruang lingkup yang sesuai dengan bentuk dan volume
radiasi sehingga dapat dicapai control local yang tinggi dengan efek samping yang
rendh, contohnya adalah implantasi jarum radium ke dalam tumor.

c. Eksisi bedah

Eksisi tumor dilakukan untuk mengangkat keseluruhan lesi sebagai

pencegahanterjadinya penyebaran sel kanker pada nodullmifa, pembuluh dara, dan
saraf.

d. Kemoterapi

Kemoterapi digunakan pada karsinoma stadium lanjut dan sebagai terapi paliatif.
Terapi ini menggunakan bahan kimia iuntuk menghancurkan sel kanker. Diantara
bahan kemoterapi adalah alkylating agent, nirosoureas, anti metabolite, anti tumor
antibiotic, plant alkaloid, dan steroid hormone.

Prognosis penderita karsinoma rongga mulut tergantung beberapa faktor, yaitu ukuran
kanker, lokasi kanker primer, keterlibatan jaringan limfa, dan metastase jauh dari
kanker primer.[10]

8. Jelaskan pencegahan dan indikasi merujuk pasien!

Pencegahan utama yang dapat dilakukan adalah edukasi, dengan edukasi pasien akan
mengerti perihal kanker dan menghindari hal-hal yang dapat menyebabkan kanker.
Dalam kasus ini, dokter gigi harus menyuruh pasien untuk berhenti mengonsumsi sirih.
Selain itu, dokter dapat memberi anjuran berupa konsumsi buah-buahan dan sayuran
secara teratur sebagai penangkal kanker.

Indikasi merujuk pasien dilakukan setelah diagnosis gambaran keganasan ditemukaan.

Gambaran klinis Squamous cell carcinoma meliputi eksofitik, endofitik, leukoplakia
(bercak putih), eritroplakia (bercak merah), eritroleukoplakia (kombinasi bercak merah
dan putih). Pertumbuhan eksofitik (lesi superfisial) dapat berbentuk bunga kol atau
papiler, dan mudah berdarah. Untuk pertumbuhan endofitik biasanya terdapat batas tegas
antara lesi dan jaringan normal, invasinya dapat merusak tulang yang dapat menyebabkan
nyeri dan penampakan pada radiografinya adalah radiolucency yang hampir sama dengan
penyakit osteomyelitis. Penampakan klinis berupa ulser dengan diameter kurang dari 2
cm, kebanyakan berwarna merah dengan atau tanpa disertai komponen putih, licin, halus
dan memperlihatkan elevasi yang minimal. Karakteristik dari lesi karsinoma yang
berlubang dengan dasar merah dan ditutupi oleh krusta karena hiposalivasi. Apabila
terdapat gambaran klinis secara langsung dan juga melalui anamnesis, bisa dilakukan
rujukan untuk memastikan. Selain itu pemeriksaan sitologi, biopsi, maupun vital staining
juga dapat dilakukan.[11]
 BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Kebiasaan menyirih yang terus-menerus dapat menyebabkan luka pada mukosa mulut
(ulkus) karena bergesekan secaraterus-menerus. Ulkus adalah lesi yang terbentuk oleh kerusakan
lokal dari jaringan epitelium yang terbentuk di mukosa mulut. Luka ini menyebabkan stem sel
membelah secara terus-menerus untuk menutup luka tersebut. Adanya kelainan genetik pada sel
dapat menyebabkan proliferasi sel tersebut tidak berdiferensiasi sehingga berubah menjadi sel
kanker. Pengobatan farmakologi pada kanker berupa pemberian obat-obatan anti nyeri.
Sedangkan penatalaksanananya dapat berupa pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi.
Pencegahan kanker dapatdilakukan dengan pemberian edukasi kepada masyarakat sehingga
masyarakat menghindari hal-hal yang memicu terjadinya kanker seperti merokok. Selain itu,
menganjurkan memakan buah dan sayur setiap hari juga dapat dilakukan sebagai pencegahan
terhadap kanker.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland N. Kamus Kedokteran Dorland. EGC; 2012.

2. Regezi, J Scrubba J. Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations [Internet]. 5th ed.
New York: Elsevier Ltd.; 2008. Available from: https://www.elsevier.com/books/oral-
pathology/regezi/978-0-323-29768-4

3. Sivapathasundharam, Sundararaman P, Kannan K B. Oral Ulcers - A Review. J Dent Oral

Disord [Internet] 2018;4(4):1–9. Available from: www.austinpublishinggroup.com/dental-
disorders/download.php?file=fulltext/jdod-v4-id1098
4. Sudiono J. Pemeriksaan Patologi iuntuk Diagnosis Neoplasma Mulut. Jakarta: EGC; 2008.

5. Carreras Toras, Claudia Gay Escoda C. Techniques for Early Diagnosis of Oral Squamous
Cell Carcinoma : Systematic Review. Med Oral,PatoloGia Oraly Cir Bucal [Internet]
2015;20(3):305–15. Available from:
https://www.ncbi.nlm.gov/pmc/articles/PMC4464918/#__ffn_sectitle

6. Feller, J Lemmer L. Oral Squamous Cell Carcinoma: Epidemiology, Clinical Presentation,

and Treatment. J Cancereraphy 2012;3:263–8.
7. Samarin, Oleg Bukhtoyarov D. Pathogenesis of Cancer : Cancer Reparative Trap. J
Cancer Ter 2015;6(5):399–412.

8. Gonzales, Catharina Hagerling, Zena Werb H. Roles of The Immune System in Cancer :
from Tumor Initiation to Metastatic Progression. Genes Dev 2018;32(19–20):1267–84.
9. Ridzuan NZB. Kanker Rongga Mulut Disebabkan oleh Kebiasaan Menyirih [Internet].
2009. Available from: repository.usu.ac.id
10. Literatur Review Pasien dengan Ulkus yang Bersifat Rekuren pada Mukosa Rongga
Mulut [Internet]. Available from:
https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_dir/c28ca32dc303fb6d9569fbcfc4e15fb.
pdf

11. Medawati A. Sel Skuamosa sebagai Salah Satu Kanker Rongga Mulut dan
Permasalahannya. J Karsinoma