Case Report : Dentistry of Jenderal Soedirman University | 1

Traumatic Ulcerative Granuloma With Stromal Eosinophilia. A Case Report And Short
Literature Review
Indah Laraswati
1
, Haris Budi Widodo
2

1
Kedokteran Gigi, Universitas Jenderal Soedirman, Puworketo, Jawa Tengah
2
Bidang Penyakit Mulut, Kedokteran Gigi, Universitas Jenderal Soedirman, Puworketo,
Jawa Tengah
Alamat Korespondensi: Kedokteran Gigi Universitas Jenderal Soedirman, Puworketo, Jawa
Tengah, Indonesia, 53122. Email: indah_laraswati@rocketmail.com

ABSTRAK
Kami hadapkan sebuah kasus seorang perempuan berusia 53 tahun dengan ulserasi yang
berkembang sangat cepat pada bagian lidah, secara klinis ulserasi tersebut tampak seperti
squamous cell carcinoma. Setelah dilakukan pemeriksaan mikroskopis, diagnosis yang
didapat yaitu traumatic ulcerative granuloma dengan stromal eusinophilia (TUGSE). Pada
laporan kasus kali ini, membahas karakteristik, penyebab serta diagnosis bandingnya.

Kata kunci: traumatic ulcerative granuloma dengan eosinophilia (TUGSE), ulserasi eosinofil

PENDAHULUAN
Traumatic ulcerative granuloma
dengan stromal eusinophilia (TUGSE)
merupakan lesi yang bersifat jinak, reaktif
dan dapat sembuh dengan sendirinya.
Traumatic ulcerative granuloma dengan
stromal eusinophilia (TUGSE) ini
memiliki nama lain yaitu traumatik
granuloma pada lidah, eosinofil ulserasi
pada mukosa mulut, dan granuloma
eosinofil ulserasi pada lidah
1
. TUGSE
dapat ditemukan pada semua umur, namun
biasanya ditemukan sekitar umur 50 an.
Pada bayi, hal ini disebut dengan
Riga- Fede karena pertama kali
diperkenalkan oleh Riga pada tahun 1881
dan secara histologi diperkenalkan oleh
Fede pada tahun 1890
1, 2
. TUGSE
disebabkan karena trauma, namun hal
tersebut hanya sekitar < 50% dari kasus
3
.
Secara klinis, TUGSE ditandai
dengan adanya peninggian ulserasi dan
indurasi pada bagian tepinya. Biasanya
terjadi pada dorsal atau tepi lidah, mukosa
bukal, mukosa vestibulum, dan gingiva.
Secara klinis, ulserasi ini berkembang
secara cepat seperti squamous cell
carcinoma. TUGSE bersifat mengancam,
sehingga dapat dilakukan biopsi atau eksisi
4
. Diagnosis banding dari TUGSE yaitu
primary siphilic chancre pada
penampakan klinis tanpa adanya tes
serological ataupun perawatan benzathine
penicilin dosis tinggi
1
. Ulserasi ini
menimbulkan nyeri yang hebat dan terjadi
selama beberapa minggu atau bulan serta
sembuh tanpa adanya perawatan. Namun
kesembuhannya akan berlangsung cepat
setelah dilakukan biopsi atau eksisi.

LAPORAN KASUS
Seorang perempuan berusia 53 tahun
memiliki lesi di permukan dorsal lidah,
yang berkembang secara cepat dalam
waktu 2 minggu, datang ke klinik
laringogikal. Setelah pemeriksaan klinis,
ditemukan adanya ulserasi. Manifestasi
ulserasi ini ditandai dengan adanya
peninggian, indurasi pada bagian tepi,
serta berwarna kekuningan dengan adanya
jaringan nekrotik. Riwayat pasien tidak
diketahui. Pertama, klinisi melakukan
biopsi, namun ulserasi tersebut hanya
mengandung epitelium squamosa. Setelah
melakukan diskusi dan mendapatkan opini
klinis kedua, perubahan keseluruhan dari
Case Report : Dentistry of Jenderal Soedirman University | 2


lesi tersebut di eksisi dan dikirim ke
bagian departemen tanpa adanya data lebih
lanjut. Dokter bedah menduga ini adalah
squamous cell carcinoma pada lidah.
Hasil biopsi diberi formalin 10% dan
parafin. Setelah itu, dengan ketebalan 5
m, diwarnai dengan haematoxylin eosin.
Perubahan pada mikroskopis
ditunjukan dengan adanya ulserasi disertai
jaringan nekrotik (Gambar 3). Di bawah
jaringan nekrotik, terdapat inflamasi sel
limfosit serta beberapa eosinofil yang
padat dan polimorfik. Inflamasi terdapat di
mukosa superfisial serta lapisan otot lidah
bagian dalam (gambar 4). Sel
mononuklear atipikal yang berbentuk
besar dengan sitoplasma yang banyak,
bentuk nukleous yang ireguler, kromatin
yang halus dan nukleoli yang kecil, yang
tersebar pada area inflamasi. Pada tepi
ulserasi, terdapat hiperplastik epitelium
dengan tepi yang bias karena adanya
inflamasi.

Gambar 1. TUGSE pada bagian ventral
lidah seorang bayi berusia 6
bulan.

Gambar 2. TUGSE pada dorsal lidah pada
seorang perempuan berusia 50 tahun


Gambar 3. Ulserasi pada mukosa mulut
dengan adanya infiltrasi inflamasi di
bagian bawah, HE, pembesaran 4x


Gambar 4. Infiltrasi inflamasi yang padat
serta mengandung limfosit serta multipel
eosinofil yang meluas ke jaringan lunak
lidah, HE, pembesaran 20x

Case Report : Dentistry of Jenderal Soedirman University | 3



Gambar 5. Sel besar yang ireguler,
kromatin yang halus serta nukleoli yang
kecil, jumlahnya banyak sehingga terlihat
padat

Gambar 6. Epitel hiperplastik pada lidah
pada tepi ulserasi, HE, pembesaran 10x
Berdasarkan manifestasi
mikroskopis, dugaan bahwa ulserasi
tersebut berupa squamous cell carcinoma
adalah salah dan ulserasi tersebut di
diagnosis traumatic ulcerative with
stromal eosinophillia.

PEMBAHASAN
TUGSE merupakan traumatik
ulserasi berupa radang kronis yang bersifat
jinak, terjadi selama beberapa minggu
hingga bulan
5
. Radang kronis ditandai
dengan adanya infiltrasi makrofag,
limfosit, sel plasma dan eosinofil. Berbeda
dengan radang kronis, radang akut ditandai
dengan perubahan vaskuler, edema, dan
infiltrasi polimorfonuklear (terutama
neutrofil) dan monosit..
Tiap sel radang memiliki ciri yang
khas. Sel polimorfonuklear terdiri atas
neutrofil, eosinofil dan basofil. Sel
neutrofil memiliki inti yang bersegmen
dengan bentuk yang bermacam-macam,
seperti kacang, tapal kuda dan lainnya.
Segmen/lobus dari inti berkisar 2-4 buah.
Granula di dalam inti plasma berukuran
kecil, nampak hanya bintik-bintik saja.
Besarnya 10-12 mikron. Sel ini dibentuk
oleh mielosit sumsum tulang dengan
fungsi utamanya fagositosis
6
.
Basofil merupakan sel darah putih
yang memiliki granula kasar. Mirip
neutrofil namun jarang dijumpai dalam
sirkulasi darah serta berasal dari sel mast.
Eosinofil merupakan sel darah putih
dengan sitoplasma yang mengandung
granula kasar dan berwarna merah terang.
Bentuk dan besarnya mirip dengan
neutrofil, tetapi intinya lebih sederhana,
sering hanya berlobus 2
6
.
Limfosit lebih kecil dari sel
polimorfonuklear, tetapi lebih besar dari
sel darah merah. Besarnya sekitar 8-10
mikron. Didominasi oleh sel nukleus yang
besar dan bulat serta mengandung
kromatin yang padat, sedangkan
sitoplasmanya hanya sedikit. Nukleusnya
terlihat pucat dan tidak bergranul. Di
dalam jaringan, sel ini nampak pada
radang yang menahun dalam jumlah yang
meningkat dan mempunyai gerakan yang
lambat, sehingga baru terlihat pada radang
kronis
6
.
Mononuklear fagosit (monosit darah
dan makrofag jaringan) merupakan sel
yang melapisi sinus dari kelenjar getah
bening, sumsum tulang dan limfe.
Makrofag biasanya lebih panjang umurnya
dibandingkan sel polimorfonuklear.
Monosit darah dapat berubah menjadi
makrofag serta memiliki nukleas yang
seperti biji kacang dan granula kecil
6
.
Case Report : Dentistry of Jenderal Soedirman University | 4


Sel plasma berhubungan erat dengan
sel limfosit. Besar sel ini lebih besar
sedikit dari limfosit (10-12 mikron).
Gambaran sel sangat karakteristik, di
dalam jaringan nampak intinya eksentrik
dengan srtuktur seperti roda dan
sitoplasma yang basofilik
6
.
Radang kronis dapat berubah
menjadi neoplasma yang ditandai dengan
adanya displasia. Displasia merupakan
pertumbuhan sel abnormal yang
mengakibatkan sel-sel tersebut berbeda
dalam ukuran, bentuk atau susunannya
dengan sel normal
7
.
TUGSE dikenal juga dengan
eosinophilic granuloma, eosinophilic ulcer,
Riga Fede disease (pada bayi dan anak-
anak) dan atypical histiocytic granuloma.
Etiologi dari TUGSE tidak diketahui
secara pasti, namun pada bayi, biasanya
TUGSE disebabkan karena tumbuhnya
gigi insisiv bawah
8
.
TUGSE dapat terjadi di seluruh
permukaan rongga mulut, dan paling
sering terjadi di lidah
1
. Meskipun begitu,
TUGSE sering sekali disebabkan karena
trauma yaitu sekitar 50 % kasus. Lidah
terdiri atas otot ekstrinsik dan intrinsik.
Otot ekstrinsik keluar dari struktur
bergerak dan berinsersio pada lingua,
berfungsi untuk menggerakan lingua
secara bodily. Otot ekstrinsik ini terdiri
atas musculus genioglossus, musculus
hyoglossus serta musculus styloglossus.
Otot intrinsik keluar dari lingua dan
berinsersio pada lingua. Bekerja untuk
merubah bentuk ligua. Otot intrinsik ini
terdiri atas serabut longitudinal, transversal
dan vertikal.
Karakteristik TUGSE ini ditandai
dengan adanya ulserasi yang sembuh
dengan sendirinya, indurasi margin +
dengan perkembangan yang cepat dan
penyembuhan yang lama
2
. Penyembuhan
yang lama disebabkan karena sintesis
perubahan growth factor oleh eosinofil
berkurang. Growth factor merupakan
protein yang berikatan dengan reseptor
atau enzim terkait reseptor pada
permukaan sel yang menyebabkan
bermacam-macam respon seluler seperti
proliferasi diferensiasi, survival dan
angiogenesis. Growth factor disintesis oleh
makrofag, sel T, sel-el endotel, sel-sel
mesenkim serta keratinosit dan fibroblast
7
. Selain itu, penyebab penyembuhan yang
lama disebabkan karena terdapat banyak
eosinofil pada ulserasi sehingga terjadi
banyak inflamasi dan regulatory sitokin.
Kerusakan jaringan karena adanya tumor
necrosis faktor menjadi faktor penyebab
TUGSE ini sembuhnya lama
5
.
Perawatan TUGSE dapat dilakukan
dengan cara eksisi dan biopsi. Jika dilihat
secara histologi, terdapat jaringan
granulasi serta ulserasi dengan infiltrasi
inflamasi yang polimorfik, termasuk
adanya limfosit serta eosinofil. Infiltrasi
inflamasi ini menyebar ke jaringan otot
yang dalam. Gambaran TUGSE memiliki
kemiripan dengan squamous cell
carcinoma, yaitu adanya sel yang besar,
atipikal dan mononuklear yang dipenuhi
sitoplasma, nukleus ireguler, nukleoli yang
kecil serta kromatin halus
5
.
Diagnosis TUGSE juga dapat
ditegakkan dengan immunohistokimia.
Pemeriksaan ini menunjukan adanya
macrophage marker CD68, dendritic cell
marker, faktor XIIIa, myofibroblast
marker seperti vimentin, CD30, CD3, CD4
dan CD8
10
.
Beberapa peneliti mengatakan
bahwa TUGSE ini menyertai penyakit CD
30-positive lymphoproliferative disorders,
atypical histiocytic granuloma dan
angiolymphoid hyperplasia with
eosinophilia (ALHE). Pada sebagian besar
kasus, TUGSE sembuh tanpa adanya
komplikasi dan rekuren. Hanya beberapa
kasus yang menunjukan hasil analisis
immunohistokimia berupa CD30 +, jika
hal ini terjadi maka membutuhkan follow
up yang lama
5
.
TUGSE memiliki diagnosis
banding dengan beberapa penyakit lainnya
seperti squamous cell carcinoma, atypical
histiocytic granuloma, langerhans cell
Case Report : Dentistry of Jenderal Soedirman University | 5


histiocytosis, lymphoscyte rich CD 30+
lymphoproliferative disorders dan
angiolymphomatoid hyperplasia with
eosinophilia (ALHE)
11
.
Squamous cell carcinoma (SCC)
sering terjadi di bagian belakang mulut,
samping lidah dan bibir bagian bawah.
Secara makroskopis, terdapat ulserasi
dengan peninggian dan garis indurasi.
SCC ini sering menyerang usia 50
tahunan. Jika dilihat secara histopatologi,
terdapat banyak sel atipikal yang bersifat
neoplasmatik. Pemeriksaan
imunohistokimia menunjukan adanya CK
11.

Atypical histiocytic granuloma
(AHG) terjadi di gingiva dan ditandai
dengan adanya ulserasi dan garis indurasi.
Hal ini terjadi pada semua umur.
Berdasarkan pemeriksaan histopatologi,
ditemukan adanya infiltrasi inflamasi
polimorfik, sel yang padat tanpa adanya
keterlibatan jaringan lunak yang lebih
dalam
11
.
Langerhans cell histiocytosis
ditandai dengan adanya ulserasi berupa
nodul dan plak yang sering terjadi pada
usia kurang dari 16 tahun. Pemeriksaan
histopatologi menunjukan adanya infiltrasi
sel lengerhans, limfosit T dan eosinofil
serta CD1a +
11
.
Lymphocyte rich CD30 +
lymphoproliferative disorders ditandai
dengan adanya ulserasi nodul yang sering
terjadi pada usia tua. Pemeriksaan
histopatologi menunjukan adanya infiltrasi
sel atipikal dengan eosinofil serta
melibatkan jaringan lunak yang dalam.
CD30 + pada pemeriksaan secara
imunohistokimia
11
.
Angiolmphomatoid hyperplasia
with eosinophilia (ALHE) sering terjadi
pada kulit kepala dan leher yang ditandai
dengan nodul serta plak, terjadi pada usia
3 dan 7 tahun serta sekitar usia 40 tahunan.
Pemeriksaan histopatologi menunjukan
adanya infiltrasi inflamasi dengan
eosinofilia tanpa adanya sel mononuklear
besar yang atipikal disertai adanya
pembentukan pembuluh darah yang tidak
normal
11
.


KESIMPULAN
Traumatic ulcerative granuloma
dengan stromal eosinofilia (TUGSE) yaitu
lesi yang bersifat jinak, reaktif dan dapat
sembuh dengan sendirinya namun
berlangsung selama beberapa minggu
ataupun bulan. TUGSE dapat menyerang
bayi ataupun orang dewasa umur 50 tahun.
Penyebab TUGSE tidak diketahui secara
pasti dan untuk menegakan diagnosis
TUGSE dapat dilakukan biopsi. TUGSE
dapat sembuh dengan menghilangkan
penyebab dari TUGSE itu sendiri.

REFERENSI


1. Velez A, Alamillos F-J, Dean A, et al.
Eosinophilic Ulcer of the Oral Mucosa:
Report of a Recurrent Case on the
Tongue. Clin Experiment
Dermatol.1997; 22: 154-156.
2. Taghi A,MotamediMK. Riga-Fede
Disease: A Histological Study and Case
Report. Indian J Dent Res. 2009; 20:
227-229.
3. Segura S, Romero D, Colomo L.
Eosinophilic Ulcer of the Oral Mucosa:
Another Histological Simulator of
CD30+ Lymphoproliferative Disorders.
Brit J Dermatol. 2006; 155: 460-463.
4. Salisbury CL, Budnick SD, Li S. T Cell
Receptor Gene Rearrangement and CD
30 Immunoreactivity in Traumatic
Ulcerative Granuloma with Stromal
Eosynophilia of Oral Cavity. Am J Clin
Pathol. 2009; 132: 722-727.
5. Chavan, S., Reddy, P., Traumatic
Ulcerative Eosinophilic Granuloma
with Stromal Eusinophilia of Tongue.
South Asia Journal of Cancer.
2013;2:144.
Case Report : Dentistry of Jenderal Soedirman University | 6


6. Sudiono, Janti., Kurniadhi, B.,
Hendrawan, A., Djimantoro, B.,2003,
Ilmu Patologi, EGC, Jakarta.
7. Robbins., Cotran., 2008, Buku Saku
Dasar Patologi Penyakit, Edisi 7, EGC,
Jakarta
8. Mejj, E., Vries, T, Egging, H.,
Visscher, J., Traumatic Lingual
Ulceration in a Newborn : Riga-Fede
Disease. Italian Journal Of Pediatrics.
2012, 38:20.
9. Marks, D., Marks, A., Smitch, C., 2013,
Biokimia Kedokteran Dasar, EGC,
Jakarta.
10. Elovic AE, Gallagher GT, Kabani
S, Galli SJ, Weller PF, Wong DT. Lack
of TGF- and TGF- Synthesis by
Human Eosinophils in Chronic Oral
Ulcers. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod.
1996;81:672-81
11. Marszalek, A., Dlugosz, I.,
Traumatic Ulcerative Granuloma with
Stromal Eosinophilia. A case report and
short literature review, Polandia
Journal Pathologi. 2011; 3:172-175.