TUGAS INDIVIDUAL DISKUSI KELOMPOK

PEMICU 3: LUKA DI MULUT YANG TIDAK SEMBUH

BLOK 8 (MEKANISME PENYAKIT DAN RESPON
FISIOLOGIS SEL DAN JARINGAN)

KLARISSA ANJANI JULIUS

190600077
KELAS B

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2019/2020
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Squamous Cell Carcinoma atau disebut juga Karsinoma Sel Skuamosa merupakan kanker
yang sering terjadi pada rongga mulut yang secara klinis terlihat sebagai plak keratosis, ulserasi,
tepi lesi yang indurasi, dan kemerahan. Karsinoma sel skuamosa merupakan salah satu dari 10
jenis kanker yang paling sering terjadi di seluruh dunia, dengan insidensi pada pria 5% dan wanita
2%.
Karsinoma sel skuamosa adalah multifaktorial dan membutuhkan suatu proses multipel.
Perubahan dan terganggunya DNA dapat menjadi salah satu faktor penyebab terjadinya kanker.
Namun penyebab pasti dari kanker masih belum jelas, tetapi factor faktor pendukung dapat
merangsang terjadinya kanker. Faktor-faktor tersebut digolongkan ke dalam dua kategori, yaitu
faktor internal (herediter dan faktor pertumbuhan) dan faktor eksternal (bakteri, virus, jamur,
bahan kimia, obatobatan, radiasi, trauma, panas, dingin, dan diet). Faktor-faktor tersebut dapat
berperan secara individual atau berkombinasi dengan faktor lain sehingga dapat mencetuskan
kanker. Untuk itu, penting untuk melakukan deteksi dini untuk mencegah terjadinya karsinoma sel
skuamosa.

1.2 DESKRIPSI TOPIK

Nama Pemicu : Luka di mulut yang tidak sembuh
Penyusun : dr. Causa Trisna Mariedina, M.Ked(PA), Sp.PA, Rehulina Gintindrg.,
MSi, dr. Sry Suryani Widjaja, MKes

Perempuan 65 tahun datang ke dokter gigi dengan keluhan luka di pipi kiri yang tidak
sembuh sejak beberapa bulan yang lalu, semakin lama semakin melebar. Riwayat menyirih sejak
usia dini, frekuensi 3 kali/hari. Pemeriksaan intraoral: ulkus merah kehitaman, ukuran ± 2x1 cm.
Pinggir luka irregular, keras dan meninggi, kadang-kadang terasa sakit. Edentulous pada gigi
posterior kanan rahang atas dan bawah, gigi posterior kiri masih lengkap, sehingga pasien
mengunyah di sebelah kiri. Dijumpai benjolan yang mobile di sebelah kiri leher dengan diameter
2 cm dan tidak nyeri. Hasil pemeriksaan patologi anatomi menunjukkan suatu keganasan.

1
 BAB II

PEMBAHASAN

1. Apakah yang dimaksud dengan ulkus ?

Ulkus adalah hilangnya seluruh ketebalan epitel sehingga jaringan ikat dibawahnya terbuka
yang disebabkan oleh peradangan yang menembus membran mukosa atau kulit. Ulkus sering
berdampak cekungan dan memiliki batas tegak. Kasus ulkus seringkali ditemukan pada rongga
mulut. Adanya ulkus dapat disebabkan gangguan lokal namun juga dapat merupakan pertanda
penyakit sistemik lain di dalam tubuh, dimana dapat disebabkan karena berbagai faktor seperti
trauma (mekanik atau kimia), infeksi (bakteri, virus, jamur atau protozoa), gangguan system imun
(imunodefeisiensi, penyakit autoimun, ataupuna lergi), defisiensi zat makanan terntentu (citamin
C, B12, zat besi atau zinc) serta kelainan sistemik lainnya.1

2. Jelaskan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis pada kasus di
atas disertai gambarannya (sitologi dan histopatologi)

Sitologi
Sitologi adalah ilmu yang mempelajari secara mikroskopik, baik sel normal maupun sel
abnormal yang didapat dengan mengorek epitel/selaput lender permukaan tubuh, melakukan
aspirasi cairan tubuh, atau pelepasan spontal sel yang mengalami deskuamasi. Kriteria interpretasi
hasil sitologi yang dapat digunakan sebagai petunjuk keganasan adalah : perubahan pada inti sel
dalam ukuran (membesar), bentuk (bervariasi atau pleomorfik), distribusi kromatin yang tidak
normal dan warna menjadi lebih gelap (hiperkromatik), perbandingan inti-sitoplasma bertambah,
dinding inti tidak teratur, serta anak inti lebih dari satu dan tidak teratur. Pada karsinoma sel
skuamosa, hasil pemeriksaan mikroskopis menunjukkan adanya abnormalitas seluler sampai ke
jaringan ikat, ukuran sel yag berubah, peningkatan kecepatan mitosis, perubahan ukuran dan
bentuk nukleus, gangguan dalam proses maturasi dan hiperkromatin. Klasifikasi dan interpretasi
yang digunakan dalam laporan sitologi mulut adalah kelas I (gel-gel normal),kelas II (gel-gel yang

2
tidak khas, tidak ada bukti keganasan), kelas III (perubahan pada pola nuklear yang sifatnya tidak
jelas, tidak ada tanda-tanda keganasan, tetapi terdapat gel yang menyimpang dari normal), kelas
IV (memberi kesan sebagai suatu keganasan), kelas V (perubahan keganasan terlihat jelas). Untuk
kelas IV dan V indikasi untuk biopsi. 2,3

Histopatologi
Hasil pemeriksaan sitologi bukanlah diagnosis akhir, setiap kasus yang dicurgai ganas
memerlukan tindak lanjut berupa biopsi pada tempat tersebut. Biopsi merupakan salah satu cara
pemeriksaan patologi atonomi yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis pasti pada suatu
lesi.
Secara histologis karsinoma sel skuamosa menunjukkan proliferasi sel sel epitel skuamosa.
Terlihat sel-sel yang atipia disertai perubahan bentuk rete peg processus, pembentukan keratin
yang abnormal, pertambahan proliferasi basaloid sel, susunan sel menjadi tidak teratur, dan
membentuk tumor nest (anak tumor) yang berinfiltrasi ke jaringan sekitarnya atau membentuk
anak sebar ke organ yang lain. Squamous cell carcinoma berasal dari permukaan epitel displastik
dan dicirikan secara histopatologis oleh adanya pulau invasif dan rangkaian sel epitel pipih yang
malignan. Invasi biasanya ditandai oleh adanya ekstensi irregular dari epitelium lesional melalui
basement membrane dan menuju jaringan ikat subepitelial. Sel invasif dan masa sel tersebut dapat
menyebar lebih dalam menuju jaringan adiposa, otot, atau tulang, menghancurkan jaringan sehat
selama proses invasi berlangsung. Sel lesional dapat mengelilingi dan menghancurkan pembuluh
darah dan menginvasi lumina vena atau limfatik, dapat pula dilihat invasi sel-sel imun dan sel
inflamasi menuju epitel dan adanya area nekrosis. Epitel lesional ini dapat menginduksi formasi
pembuluh darah kecil (angiogenesis) dan terkadang fibrosis (desmoplasia atau perubahan
scirrhous).3,4

3. Apakah diagnosis kasus diatas?

Pemeriksaan intra oral dilakukan untuk mengamati secara klinis adanya kelainan atau
anomali pada daerah mulut. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan visual dan palpasi pada
seluruh permukaan mukosa, palpasi bimanual pada dasar mulut, dan pemeriksaan klinis pada leher

3
dilakukan untuk mencari ada tidaknya keterlibatan nodul limfatik. Gambaran klinis dari squamous
cell carcinoma adalah Leukoplakia (bercak putih), eritroplakia (bercak merah), eritroleukoplakia
(kombinasi bercak merah dan putih);pertumbuhan eksofitik (lesi superfisial) dapat berbentuk
bunga kol atau papiler, dan mudah berdarah. Sedangakan untuk pertumbuhan endofitik biasanya
terdapat batas tegas antara lesi dan jaringan normal, invasinya dapat merusak tulang yang dapat
menyebabkan nyeri dan penampakan pada radiografnya adalah radiolusen; ulser dengan ukuran 1-
2cm, kebanyakan berwarna merah dengan atau tanpa disertai komponen putih, licin, halus dan
memperlihatkan elevasi yang minimal, biasanya terdapat pada bagian bawah bibir. Ulkus dengan
kusta pada permukaannya, tepi meninggi, berwarna kuning kemerahan; terdapat lesi luas pada
dorsum lidah yang bersifat hyperkeratosis dan memiliki permukaan yang kasar; dan karakteristik
dari lesi karsinoma adalah berwarna merah dan ditutupi oleh krusta karena hiposalivasi. Karsinoma
sel skuamosa rongga mulut yang telah berinfiltrasi sampai ke jaringan ikat hanya menyebabkan
sedikit perubahan pada permukaan, tetapi timbul sebagai daerah yang berbatas tegas dengan
hilangnya mobilitas jaringan. 3,4

Pada kasus diatas ditemukan beberapa gambaran klinis dari squamous cell carcinoma.
Untuk itu, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis yang meliputi
radiografi, sitologi, histopatologi dan biopsi, serta pemeriksaan lainnya.

4. Jelaskan patogenesis terjadinya penyakit di atas!

Proses terjadinya KSS adalah bertahap, akibat hilangnya pengontrolan terhadap siklus
sel.Perubahan lesi normal menjadi karsinoma membutuhkan waktu yang lama, diamana adanya
iritasi kronis dari bahan karsinogen terhadap sel epitel mengakibatkan proliferasi yang abnormal
pada sel epitel tersebut. Inflamasi kronis dapat menyebabkan perubahan pada sel normal menjadi
metaplasia, displasia, dan anaplasia (ini dikatagorikan sebagai karsinoma). 5 Metaplasi adalah arah
diferensiasi epitel berubah. Pada rangasangan yang terus menerus epitel metaplastik menunjukan
aktivitas proliferasi ysng meningkat dan diferensiasi yang menurun. Inti sel menjadi lebih besar
dan kromatin tampak berubah tekstur. Berdasarkan perubahan morfologiknya dispalsia dibedakan

4
menjadi tingkatan ringan, sedang dan berat. Setiap tingkatan displasia berpotensi untuk berubah
menjadi keadaan praganas sampai ganas. Setelah itu Carcinoma in Situ/displasia derajat tinggi.
Merupakan bentuk awal karsinoma tanpa invasi ke jaringan. Dengan kata lain, sel neoplastic
berproliferasi hanya pada daerah tumor saja. Tahap terakhir adalah karsinoma invasive yang
umumnya dinamakan kanker. 6

5. Jelaskan faktor risiko terjadinya keganasan pada pasien tersebut ?

Konsumsi tembakau

Dikatakan 90% pasien kanker rongga mulut disebabkan oleh penggunaan tembakau.
Resiko terjadinya kanker rongga mulut dapat dikaitkan dengan jumlah rokok yang dihisap dalam
suatu jangka waktu. Orang yang merokok dengan tembakau mempunyai enam kali lebih besar
terkena kanker daripada yang tidak merokok. Sementara kebiasaan mengunyah tembakau
meningkatkan risiko terjadinya kanker rongga mulut sebanyak 8.3%.

Konsumsi alkohol

Perkembangan kanker mulut dan konsumsi alkohol saling berhubungan terutama apabila
ada penggunaan tembakau. Kebiasaan mengonsumsi alkohol meningkatnya risio terjadinya kanker
mulut sebanyak 1.67 kali dibanding yang tidak mengonsumsi alkohol.

Phenol

Penelitian terbaru mengatakan risiko terjadinya kanker rongga mulut meningkat pada
pekerja lama di industri kayu karena terpaparnya suatu bahan kimia karsinogenik yaitu
phenoxyacetic acid.

Diet

Penelitian baru-baru ini dilakukan dengan menghubungkan efek injeksi mikronutrien yang
dikaitkan dengan efek antioksidan. Komponen karotinoid alami seperti seleneium, folat, dan
vitamin ( seperti A, C, E) dilaporkan memberi efek proteksi dari kanker. Begitu pula dengan
mengonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran.

5
Menyirih

Betel quid adalah suatu kebiasaan mengunyah tanaman alami seperti buah pinang, daun
tembakau, dan slaked lime, hal ini dilakukan untuk mencapai efek psikostimulan. Slaked lime
memiliki daya absorbi molekul tinggi dibanding tanaman lainnya. Kebiasaan ini juga berhubungan
dengan perkembangan lesi prakanker, seperti leukoplakia.
Genetik
Kanker rongga mulut dapat terjadi akibat penyakit genetik. Terbentuknya tumor sebagai
akibat terjadinya penyimpangan genetik yang disebabkan oleh faktor-faktor etiologi sehingga
terjadi pembelahan sel yang berlebihan dan tidak terkendali. Gen yang menjadi sasaran perubahan
genetik adalah onkogen, yaitu gen yang meningkatkan pertumbuhan, anti onkogen, yaitu gen yang
menghambat pertumbuhan dan gen yang mengatur apoptosis.
Paparan sinar matahari
Komponen ultraviolet merupakan resiko terjadinya kanker rongga mulut. 30% pasien yang
menderita kanker bibir merupakan pekerja yang banyak terpapar pada sinar matahari.
Pengobatan dan operasi
Determinasi pasien yang memiliki sejarah operasi, termasuk medikasi yang pernah
diterima pasien dan yang sedang dikonsumsi harus dilakukan. Kemungkinan peningkatan risiko
perkembangan kanker pada pasien yang pernah menjalani tranplantasi organ dan terapi
imunosupresi jangka panjang dipertimbangkan. Risiko peningkatan perkembangan kanker
berhubungan dengan komplikasi pada tranplantasi hepar dan imunosupresi 4,3 lebih besar
dibandingkan dengan populasi umum.

Perilaku seksual dan Human Papilloma Virus

Human papilloma virus (HPV) dikatakan dapat menyebabkan 20-30% kasus kanker
rongga mulut.HPV tipe 16 telah ditemukan pada kanker rongga mulut. HPV dapat merangsang
mutasi gen p53, dimana mempunyai frekuensi yang tinggi terjadi kanker rongga mulut. Transmisi
virus ini juga berhubungan dengan perilaku seksual yang melibatkan kontak orogenital. 3,7

6
6. Jelaskan respon imun terhadap kasus di atas !

Respon imun pada dasarnya terdiri dari tiga fase :

Fase Kognitif
Respon imun diawali dengan peristiwa masuknya immunogen dan penyajian immunogen
tersebut ke reseptor dari limfosit. Limfosit T hanya mengenal peptida yang berkaitan dengan MHC
pada permukaan sel penyaji..
Fase Aktivasi
Merupakan rangkaian kejadian dimana limfosit terinduksi sebagai konsekuensi dari
pengenalan terhadap immunogen spesifik. Limfosit mengalami dua perubahan utama dalam
respons terhadap immunogen. Pertama, limfosit spesifik berpoliferasi sehingga jumlahnya
bertambah. Kedua, limfosit tersebut berdifrensiasi menjadi sel yang berfungsi mengeliminasi
immunogen asing. Interaksi makrofag yang menyajikan immunogen dengan limfosit T spesifik
mengakibatkan makrofag mensekresikan IL-1 yang menstimulasi limfosit T helper sehingga
menghasilkan IL-2. Limfosit T helper berpoliferasi sebagai respons terhadap IL-2 tersebut.
Limfosit T helper tersebut juga menghasilkan interleukin lain seperti IL-12 yang dapat
menginduksi berbagai sel lain seperti sel NK.
Fase Efektor
Yaitu tahap pada waktu limfosit telah teraktifkan oleh immunogen dan dalam keadaan yang
dapat berfungsi mengeliminasi immunogen tersebut. Pada fase efektor, immunogen merupakan
suatu target untuk dihancurkan seperti sel tumor.

Sel imun yang berada disekitar sel kanker berperan dalam perondaan terhadap kanker
adalah limfosit T sitotoksik (CTL), Sel NK, dan makrofag. Setelah mengenal sel kanker sebagai
sel asing, ketiga sel imun tersebut menghancurkan sel kanker. Sel CTL dan NK melakukan cara
sitotoksisitas yang sama yaitu dengan pengeluarkan perforin dan granzyme, sedangkan makrofag
menggunakan cara fagositosis. Dalam memproses antigen tumor in vivo akan melibatkan baik
respon imun humoral maupun selular.8

7
7. Jelaskan penatalaksanaan kasus di atas!

Terapi karsinoma sel skuamosa dapat melibatkan satu atau beberapa terapi sekaligus,
terdiri dari : pembedahan, radioterapi dan kemoterapi. Lokasi dan luas dari lesi berpengaruh dalam
pemilihan terapi yang tepat. Jika tumor masih berukuran kecil, dapat dilakukan satu terapi saja,
namun jika sudah membesar atau bermetastasis dapat dilakukan terapi kombinasi. Terapi yang
paling sering dan paling umum dilakukan adalah terapi menggunakan radioterapi.

Radioterapi
Merupakan pengobatan yang menggunakan sinar ion. Terapi ini dapat menghancurkan sel
sel kanker dengan menghancurkan sel DNA pada sel kanker sehingga sel kanker tidak berkembang
lagi. Terdapat dua jenis radioterapi yaitu radioterapi eksterna, merupakan terapi radiasi
menggunakan sinar-X atau radioisotop yang di luar tubuh dengan jarak tertentu dan dengan
periode waktu tertentu; dan radioterapi internal, yaitu terapi radiasi dengan menaruh sumber energi
di dalam tumor atau berdekatan dengan tumor di dalam rongga tubuh dengan menggunakan isotop
radioaktif tertutup.
Pembedahan
Eksisi tumor umumnya dilakukan dengan tepi sayatan 1-2 cm di luar indurasi tumor yang
merupakan jaringan normal. Pada bagian yang infiltratif dan ulseratif harus lebih hati-hati untuk
melakukan sayatan karena untuk free margin memerlukan eksisi yang lebih luas. Pembedahan
dilakukan dengan cara pengankatan keseluruhan lesi untuk mencegah terjadinya penyebaran sel
kanker pada nodul limfa, pembuluh darah maupun saraf. Setelah pembedahan untuk mengangkat
sel kanker, dilakukan pembedahan rekontruktif bertujuan untuk mempercepat proses
penyenbuhan, mengembalikan fungsi, serta meningkatkan kualitas hidup pasien.
Kemoterapi
Digunakan untuk menghambat ploriferasi sel-sel kanker. Kemoterapi digunakan pada
karsinoma stadium lanjut dan sebagai terapi paliatif pada tumor rekuren untuk mengurangi rasa
nyeri. Regimen yang digunakan adalah cisplatin dan 5-fluorouracil. Adapun regimen lain yang
biasa digunakan adalah docetaxel yang mana merupakan agen efektif dan memiliki tingkat respon
yang lebih baik pada pasien-pasien dengan stadium lanjut, rekuren, ataupun metastasis. 6

8
 Selain itu, diketahui pada kasus pasien memiliki kebiasaan menyirih. Untuk itu, pasien
harus diedukasai mengenai kebiasaan menyirih serta mengajak pasien untuk mulai memperbaiki
pola hidup dan diet.9

8. Jelaskan pencegahan dan indikasi merujuk pasien!

Untuk mengatasi masalah yang ditimbulkan oleh kanker mulut dapat dilakukan tindakan
pencegahan primer dimana prinsip utamanya mengurangi dan mencegah. Pola hidup sehat yang
teruji menurut kriteria World Health Organization (WHO) dan UICC terangkum dalam CERDIK,
yaitu C(Cek kesehatan secara rutin), E(enyahkan asap rokok), R(Rajin beraktifitas fisik), D(Diet
seimbang), I(istirahat cukup), dan K(Kelola stress). Pendekatan kedua adalah melalui penerapan
pencegahan sekunder, yaitu berupa deteksi dini lesi-lesi kanker dan prakanker rongga mulut yang
dilakukan dengan anamneses, pemeriksaan klinis ,pemeriksaan tambahasan secara laboratorium,
serta rutin memeriksakan diri ke dokter gigi minimal enam bulan sekali agar kesehatan mulut dapat
terpantau secara rutin.9

Pada pasien yang belum didiagnosa, apabila ditemukan hal hal yang mencurigakan
meliputi gambaran klinis bercak putih, bersisik, persisten; bintik pigmen yang tiba- tiba ukurannya
membesar; ulser yang tidak sembuh-sembuh; gusi bengkak dan berdarah yang tidak dihubungkan
dengan obat-obatan; asimetri wajah yang progresif; gigi yang tanggal secara tiba-tiba, tanpa
adanya riwayat trauma pada rahang; parastesi, anestesi dan mati rasa di rongga mulut; trismus dan
sakit sewaktu menggerakkan rahang; adanya gumpalan pada leher, wajah atau jaringan mulut; luka
pencabutan yang tidak sembuh-sembuh; serta perubahan. Dokter gigi harus segera merujuk pasien
agar dapat melakukan pemeriksaan lanjutan untuk mendeteksi secara dini lesi kanker pada tahap
awal, yang hasilnya dapat mendukung gambaran klinis yang ada didalam rongga mulut. Biasanya
dilakukan pemeriksaan histopatologi. Dalam hal ini dokter gigi kerjasama antara klinikus dan ahli
patologi, terutama dalam hal ketepatan mengumpulkan dan memproses bahan pemeriksaan serta
mengidentifikasikan gel-gel. 10

9
 BAB III

PEMBAHASAN

Ulkus adalah hilangnya seluruh ketebalan epitel sehingga jaringan ikat dibawahnya terbuka
yang disebabkan oleh peradangan yang menembus membran mukosa atau kulit. Ulkus dapat
menjadi salah satu gambaran klinis kanker rongga mulut. 1 Namun untuk penegakkan diagnosis,
tetap dibutuhkan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan seperti
sitologi dan histopatologi. Dimana apabila terdapat tumor, gambaran mikroskopis akan
menunjukkan sel-sel yang atipia disertai perubahan bentuk rete peg processus, pembentukan
keratin yang abnormal, pertambahan proliferasi basaloid sel, susunan sel menjadi tidak teratur, dan
membentuk tumor nest (anak tumor) yang berinfiltrasi ke jaringan sekitarnya atau membentuk
anak sebar ke organ yang lain.2,3,4

Karsinoma Sel Skuamosa (KSS) merupakan tumor yang paling banyak ditemukan pada
rongga mulut. Proses terjadinya KSS adalah bertahap mulai dari metaplasia, displasia, hingga
anaplasia (sudah termasuk karsinoma). 6Terdapat beberapa factor resiko yang dapat memperbesar
resiko terjadinya KSS. Diantaranya adalah kebiasaan mengonsumsi tembakau, meminum alcohol,
menyirih, genetic, paparan sinar matahari, pengobatan dan operasi, serta perilaku seksual dan
3,7
Human Papilloma Virus (HPV). Pada saat tubuh diserang sel tumor, tubuh memiliki respon
imun terhadap sel tumor tersebut yang terdiri dari 3 tahapan yaitu fase kognitif, fase aktifasi, serta
fase efektor. 8 Proses ini melibatkan respon seluler maupun humoral. Untuk mencegah terjadinya
KSS, dokter gigi berperan dalam mendeteksi dini serta mengedukasi pasien perihal hal hal yang
dapata dilakukan untuk menghindari terjadinya KSS. Apabila saat perawatan ditemukan tanda
tanda klinis KSS, dokter gigi ada baikny bekerjasama dengan klinikus dan ahli patologi, terutama
dalam hal ketepatan mengumpulkan dan memproses bahan pemeriksaan serta mengidentifikasikan
sel.Penatalaksanaan yang dilakukan untuk kasus KSS dipengaruhi oleh lokasi serta luas lesi.
Terapi KSS dapat melibatkan satu atau beberapa terapi sekaligus terdiri dari pembedahan,
radioterapi, serta kemoterapi. Namun terapi yang paling sering digunakan adalah radioterapi. 6,9,10

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sunarjo L, Hendari R, Rimbyastuti H. Manfaat Xanthone Terhadap Kesembuhan Ulkus

Rongga Mulut Dilihat dari Julah Sel PMN dan Fibroblast. ODONTO Denttal
Journal2015;2(2):14-21.
2. Tjahajani A, DH, Nina R. Penerapan Sitologi Eksfoliatif Dalam Praktek Rutin Dokter
Gigi. JKGUI1996;3(3):88-91.
3. Sudiono J. Pemeriksaan Patologi Untuk Diagnosis Neoplasma Mulut. Jakarta:
EGC,2008:54-64.
4. Sulistiawati, Susanto A. Deteksi Dini Kanker Pada Gingiva.Dalam: Gotra Sawala. Dies
Natalis 57 FKG UNPAD,2016:
5. Ginting R, Betty, Michelle. Karakteristik Karsinoma Sel Skuamosa Rongga Mulut. Jurnal
Ilmiah PANNMED2015;10(1): 11-3.
6. Medawati. Karisnoma Sel Skuamosa Sebagai Salah Satu Kanker Rongga Mulut dan
Permasalahannya. Journal UMY2013:87-90.
7. Sirait AM. Faktor Risiko Tumor atau Kanker Rongga Mulut dan Tenggorokan di
Indonesia.Media Litbangkes2013;23(3):122-9.
8. Marliana N, Widhyasih RM. Imunoserologi.ed pertama.Jakarta: Kemenkes,2018:86-102
9. Hasibuan S. Prosedur Deteksi Dini dan Diagnosis Kanker Rongga Mulut. Tesis.Medan:
USU,2004:1-8.
10. Sasanti H. Evaluasi dan Penatalaksanaan Perawatan Gigi-Mulut Pada Pasien dengan
Keganasan Darah. JKGUII1996;3(3):92-8.

11