DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Jl. Elang No 23, Kel. Pallantikang, Kec.Bantaeng, Kab. Bantaeng, 92411. Email : puskesmaskotabantaeng@gma
Petugas kurang
pengetahuan
1 Kesalahan diagnosis
Hasil pemeriksaan
penunjang yang salah
hasil pemeriksaan TTV dan
pemeriksaan fisik salah
Petugas kurang
pengetahuan
1 Kesalahan diagnosis
Hasil pemeriksaan
penunjang yang salah
Petugas kurang
pengetahuan
1 Kesalahan diagnosis
Hasil pemeriksaan
penunjang yang salah
hasil pemeriksaan TTV dan
pemeriksaan fisik salah
Petugas kurang
pengetahuan
1 Kesalahan diagnosis
Hasil pemeriksaan
penunjang yang salah
Petugas kurang
pengetahuan
1 Kesalahan diagnosis
1 Kesalahan diagnosis
Hasil pemeriksaan
penunjang yang salah
Petugas Laboratorium
Petugas kurang teliti
Kesalahan penulisan hasil
3
pemeriksaan laboratorium
Kesalahan kalibrasi
Kurang lengkap
Petugas salah membaca
resep
2 Kesalahan pemberian obat
Kelalaian petugas
Petugas Obat/Farmasi
Pemberian obat
4 kadaluarsa Kelalaian petugas
Petugas kurang
pengetahuan
1 Kesalahan diagnosis
1 Kesalahan diagnosis
Hasil pemeriksaan
penunjang yang salah
EMINIMALKAN RESIKO
BANTAENG
AN
OTA
1. Email : puskesmaskotabantaeng@gmail.com
EMINIMALKAN RESIKO
Petugas meningkatkan
pengetahuan
Menanyakan kesesuaian
identifikasi pasien dengan yang di
rekam medis
Melakukan cros cek ulang jenis
obat dengan identitas dan
instruktur dokter di rekam medis
Meningkatkan pengetahuan
tentang pengobatan, membuat
tabel pembagian dosisi obat untuk
pasien anak
Meningkatkan pengetahuan
petugas, tiap unit punya SOP
penyakit yang tertempel
Mengharuskan petugas
menggunakan APD
EMINIMALKAN RESIKO
Petugas meningkatkan
pengetahuan
petugas meningkatkan
pengetahuan
Menanyakan kesesuaian
identifikasi pasien dengan yang di
rekam medis
Meningkatkan pengetahuan
petugas, tiap unit punya SOP
penyakit yang tertempel
BANTAENG
AN
OTA
1. Email : puskesmaskotabantaeng@gmail.com
EMINIMALKAN RESIKO
Petugas meningkatkan
pengetahuan
Menanyakan kesesuaian
identifikasi pasien dengan yang di
rekam medis
Meningkatkan pengetahuan
petugas, tiap unit punya SOP
penyakit yang tertempel
Mengharuskan petugas
menggunakan APD
EMINIMALKAN RESIKO
T
Petugas meningkatkan
pengetahuan
petugas meningkatkan
pengetahuan
Menanyakan kesesuaian
identifikasi pasien dengan yang di
rekam medis
Meningkatkan pengetahuan
petugas, tiap unit punya SOP
penyakit yang tertempel
BANTAENG
AN
OTA
1. Email : puskesmaskotabantaeng@gmail.com
EMINIMALKAN RESIKO
UM
Petugas meningkatkan
pengetahuan
Petugas melakukan feedback
ulang kepada petugas
laboratorium jika ada hasil yang
curiga tidak sesuai dengn
pemeriksaan
petugas meningkatkan
pengetahuan
Menanyakan kesesuaian
identifikasi pasien dengan yang di
rekam medis
Meningkatkan pengetahuan
petugas, tiap unit punya SOP
penyakit yang tertempel
Mengharuskan petugas
menggunakan APD
BANTAENG
AN
OTA
1. Email : puskesmaskotabantaeng@gmail.com
EMINIMALKAN RESIKO
M
Menanyakan kesesuaian
identifikasi pasien dengan yang di
rekam medis
Ketua PMKP
BANTAENG
AN
OTA
1. Email : puskesmaskotabantaeng@gmail.com
EMINIMALKAN RESIKO
Ketua PMKP
BANTAENG
AN
OTA
1. Email : puskesmaskotabantaeng@gmail.com
EMINIMALKAN RESIKO
Petugas meningkatkan
pengetahuan
Petugas melakukan feedback
ulang kepada petugas
laboratorium jika ada hasil yang
curiga tidak sesuai dengn
pemeriksaan
petugas meningkatkan
pengetahuan
Menanyakan kesesuaian
identifikasi pasien dengan yang di
rekam medis
Meningkatkan pengetahuan
petugas, tiap unit punya SOP
penyakit yang tertempel
Mengharuskan petugas
menggunakan APD
TINGKAT RESIKO
PELAYANAN/UNIT RESIKO YANG KEGAWATAN (SANGAT TINGGI,
NO. PROBABILITAS
KERJA MUNGKIN TERJADI (SEVERITY) TINGGI, SEDANG,
RENDAH )
1
Lingkungan
Bagi petugas
1. Petugas tidak
nyaman dalam Sedang 1 Sedang
memberikan pelayanan
Bagi pasien :
1. Perawat bisa
2 Pelayanan Tinggi 1 Tinggi
tertusuk jarum suntik
Bagi pasien :
Mengetahui
Kepala Puskesmas
TINGKAT RESIKO
PELAYANAN/UNIT RESIKO YANG KEGAWATAN (SANGAT TINGGI,
NO. PROBABILITAS
KERJA MUNGKIN TERJADI (SEVERITY) TINGGI, SEDANG,
RENDAH )
1
1
Posisi timbangan bayi Bayi bisa cidera Minor 1 Sedang
2
Penggunaan APD Bagi petugas
Bagi Lingkungan
3
Posisi timbangan injak
Bagi petugas
Petugas bisa cidera Sedang
Mengetahui
Kepala Puskesmas
TINGKAT RESIKO
PELAYANAN/UNIT RESIKO YANG KEGAWATAN (SANGAT TINGGI,
NO. PROBABILITAS
KERJA MUNGKIN TERJADI (SEVERITY) TINGGI, SEDANG,
RENDAH )
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. Nurfatmiyanti Gani, M.Kes
TINGKAT RESIKO
PELAYANAN/UNIT RESIKO YANG KEGAWATAN (SANGAT TINGGI,
NO. PROBABILITAS
KERJA MUNGKIN TERJADI (SEVERITY) TINGGI, SEDANG,
RENDAH )
Bagi pasien :
1. Menimbulkan infeksi
Tinggi Tinggi
anafilaksis
Penyuntikan pada
1 Bagi petugas
pencabutan gigi
Bagi lingkungan
Pencemaran
disebabkan sampah
Tinggi Tinggi
medis yang tidak
tertangani dengan baik
Bagi pasien :
Menimbulkan
perdarahan post Tinggi Tinggi
pencabutan
2 Pencabutan gigi
Bagi petugas
2 Pencabutan gigi
Bagi lingkungan
Pencemaran
disebabkan sampah
Tinggi Tinggi
medis yang tidak
tertangani dengan baik
Mengetahui
Kepala Puskesmas
TINGKAT RESIKO
PELAYANAN/UNIT RESIKO YANG KEGAWATAN (SANGAT TINGGI,
NO. PROBABILITAS
KERJA MUNGKIN TERJADI (SEVERITY) TINGGI, SEDANG,
RENDAH )
Hasil pengukuran
tekanan darah tidak Minimal 4 Sedang
normal
Bagi petugas
1 Pengukuran Tekanan
darah
1 Pengukuran Tekanan
darah Kesalahan dalam Minimal 1 Sedang
menetapkan diagnos
Bagi lingkungan
2 Bagi lingkungan
Bagi lingkungan
Bagi petugas
Petugas bisa cedera Minor 1 Sedang
Mengetahui
Kepala Puskesmas
TINGKAT RESIKO
PELAYANAN/UNIT RESIKO YANG KEGAWATAN (SANGAT TINGGI,
NO. PROBABILITAS
KERJA MUNGKIN TERJADI (SEVERITY) TINGGI, SEDANG,
RENDAH )
1 Pengukuran Tekanan
darah
Bagi petugas
1 Pengukuran Tekanan
darah
Petugas tidak
melakukan tindakan
Sterilisator Tinggi 1 Tinggi
sesuai SPO karena alat
yang tidak disterilkan
2 Bagi pasien :
Pasien tidak
mendapatkan
sedang 1 Sedang
pelayanan yang
maksimal
3 Alat Kesehatan yang
tidak lengkap sesuai
SPM Bagi petugas
Petugas melakukan
tindakan sesuai dengan
sedang 1 Sedang
alat kesehatan yang
tersedia
Mengetahui
Kepala Puskesmas
TINGKAT RESIKO
PELAYANAN/UNIT RESIKO YANG KEGAWATAN (SANGAT TINGGI,
NO. PROBABILITAS
KERJA MUNGKIN TERJADI (SEVERITY) TINGGI, SEDANG,
RENDAH )
Bagi Lingkungan
1
Sterilisator Pelayanan Kesehatan
tidak sesuai SPO Moderat 1 Sedang
Bagi petugas
Petugas harus hati-hati
melakukan tindakan
Moderat 1 Sedang
pembedahan karena
alat tidak disterilkan
2
Alat kesehatan Bagi pasien :
Beresiko meningkatkan
partikel bakteri di ruang Moderat 1 Sedang
bersalin
3
WC Buntu (saluran air) Moderat 1 Sedang
Bagi petugas
Petugas tidak leluasa
melakukan tindakan
dan petugas juga
beresiko terjatuh
Bagi Lingkungan
Mengurangi nilai
krbersihan
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. Nurfatmiyanti Gani, M.Kes
Bagi pasien
Tidak diberikan
pelabelan Hasil pemeriksaan
sebelum diambil tidak sesuai
1.. Specimen tertukar Sangat tinggi spesimen, tidak dengan
ada SOP permintaan
pengambilan pemeriksaan
spesimen
1
1
3. Pegulangan Petugas kurang Ketidak puasan
Sedang
pengambilan spesimen terampil pelanggan
Pelayanan Laboratorium
Bagi petugas
Tidak
mempunyai/men
1. terpapar spesimen
infeksius Sangat tinggi ggunakan APD, Petugas terinfeksi
teknik salah,
(darah,sputum)
sarana kurang
memadai
Bagi Lingkungan
Tidak ada sarana
pembuangan
limbah (padat
dan cair), tidak
ada SOP Pencemaran
1. Limbah Lab infeksius Sangat tinggi pengelolaan lingkungan oleh
limbah infeksius, limbah lab
tidak ada
kerjasama
dengan pihak
ketiga
Mengetahui
Kepala Puskesmas
UPAYA
PENYEBAB PENCEGAHAN PENANGANAN PENANGGUNG PELAPORAN JIKA
AKIBAT
TERJADINYA RESIKO JIKA TERJADI JAWAB TERJADI PAPARAN
RESIKO
Menangani
Tempat tidur Pasien bisa Ganti tempat sesuai SPO dan
rusak, lantai mengalami tidur, lantai harus membentuk TIM Koordinator
licin cedera/cacat bersih RCA jika sudah rawat inap
terjadi
Terlalu
banyak Pasien tidak
bisa
pembesuk, Jam besuk ditaati
beristirahat
kamar pasien pembesuk, Koordinator
dengan
terlalu pengadaan kipas rawat inap
tenang,
pengap dan angin
pasien
kurang
kepanasan
ventilasi
Status pasien
belum Penanganan Pengadaan Koordinator
dan obat bisa rekam medik
memenuhi rawat inap
tertukar baru
standar
UPAYA
PENYEBAB PENCEGAHAN PENANGANAN PENANGGUNG PELAPORAN JIKA
AKIBAT
TERJADINYA RESIKO JIKA TERJADI JAWAB TERJADI PAPARAN
RESIKO
Posisi Memberikan
Timbangan bayi
timbangan disediakan pelayanan
yang kurang Bayi bisa kesehatan Koordinator Poli
tempat yang WMM
tepat dan terjatuh sesuai dengan MTBS
aman untuk
selalu pindah- efek yang
digunakan
pindah ditimbulkan
Semua
Semua petugas
petugas
Stok APD menggunakan Koordinator Poli
dalam resiko Segera berobat WMM
kurang APD pada saat Umum
tertular
pelayanan
penyakit
Petugas
Petugas tidak rentan
Semua petugas
menggunaka tertular menggunakan Segera berobat Koordinator Poli WMM
penyakit dan APD saat Umum
n APD
terkena pelayanan
infeksi
Memberikan
Posisi Cari posisi yang
pelayanan
timbangan tepat untuk
injak yang Pasien bisa timbangan agar kesehatan Koordinator Poli WMM
cidera sesuai dengan Umum
disimpan tidak
efek yang
ditengah membahayakan
ditimbulkan
Memberikan
Posisi Cari posisi yang
pelayanan
timbangan Petugas dan tepat untuk
kesehatan Koordinator Poli
injak yang pasien bisa timbangan agar WMM
sesuai dengan Umum
disimpan cidera tidak
efek yang
ditengah membahayakan
ditimbulkan
Memberikan
Posisi Cari posisi yang
pelayanan
timbangan tepat untuk
pasien bisa kesehatan Koordinator Poli
injak yang timbangan agar WMM
cidera sesuai dengan Umum
disimpan tidak
efek yang
ditengah membahayakan
ditimbulkan
Posisi Cari posisi yang Memberikan
pelayanan
timbangan tepat untuk
injak yang petugas bisa timbangan agar kesehatan Koordinator Poli WMM
cidera sesuai dengan Umum
disimpan tidak
efek yang
ditengah membahayakan
ditimbulkan
UPAYA
PENYEBAB PENCEGAHAN PENANGANAN PENANGGUNG PELAPORAN JIKA
AKIBAT
TERJADINYA RESIKO JIKA TERJADI JAWAB TERJADI PAPARAN
RESIKO
Mencocokkan
Menanyakan kembali nama-
nama anggota Koordinator
Kurang Data pasien kembali nama
keluarga yang
ketelitian salah masuk kepala, anggota ada dalam Loket WMM
petugas FF/RM keluarga dan FF/RM apa betul Pendaftaran
alamatnya
itu nama anggta
keluarga pasien
UPAYA
PENYEBAB PENCEGAHAN PENANGANAN PENANGGUNG PELAPORAN JIKA
AKIBAT
TERJADINYA RESIKO JIKA TERJADI JAWAB TERJADI PAPARAN
RESIKO
Menggunakan
Tidak Terinfeksi APD dan
menggunaka penyakit vaksinasi bagi Memberikan
terapi
n APD menular petugas
pelaksana
Berkoordinasi
Tidak ada Pengelola
Penanganan dengan pihak RS
penanganan Pencemaran melaporkan ke
sampah medis untuk
sampah lingkungan kepala Puskesmas,
dengan baik pemusnahan
medis
sampah medis Pengelolah Poli kemudian
Gigi diteruskan ke
Kepala Dinas
Kesehatan
Setempat
Dilakukan oleh
petugas yang
Kesalahan
kompoten dan
dalam Syok, Pemberian
menyiapkan
menganamne kematian Terapi
obat-obat
sa
kegawatdarurata
n
Tidak Terinfeksi Menggunakan
APD dn vaksinasi memberikan
menggunaka penyakit
n APD menular bagi petugas terapi
pelaksana
Berkoordinasi
Tidak ada
Penanganan dengan pihak RS
penanganan Pencemaran
sampah medis untuk
sampah lingkungan
dengan baik pemusnahan
medis
sampah medis
UPAYA
PENYEBAB PENCEGAHAN PENANGANAN PENANGGUNG PELAPORAN JIKA
AKIBAT
TERJADINYA RESIKO JIKA TERJADI JAWAB TERJADI PAPARAN
RESIKO
Petugas
rentan Semua petugas
Petugas tidak
tertular menggunakan
menggunaka Segera berobat WMM
penyakit dan APD pada saat
n APD
terkena pelayanan
infeksi
Koordinator Poli
Semua Umum
petugas Semua petugas
Stok APD dalam menggunakan
Segera berobat WMM
tidak ada ruangan APD pada saat
resiko tertular pelayanan
penyakit
UPAYA
PENYEBAB PENCEGAHAN PENANGANAN PENANGGUNG PELAPORAN JIKA
AKIBAT
TERJADINYA RESIKO JIKA TERJADI JAWAB TERJADI PAPARAN
RESIKO
2. Ganti tempat
tidur
Bila pasien
Kejadian jatuh
Tempat tidur cedera maka Pemasangan Jika pasien jatuh dilaporkan 2x24 jam
beresiko segera diberikan Koordinator
tindakan pengaman kepada kepala
menambah penanganan UGD
sempit tempat tidur Puskesmas untuk di
bebean kerja medis
tindak lanjuti
petugas
Jika pasien
Sterilisator Resiko Infeksi Memperbaiki terkena infeksi Koordinator
sterilisator jika
rusak pada pasien memungkinkan maka diberikan UGD
terapi lanjutan
Alat
Alat
kesehatan Melakukan
kesehatan Koordinasi
banyak yang pemeliharaan Koordinator
tidak dengan tim
hilang, alat kesehatan UGD
dipelihara medis
dengan baik berkarat dan (kalibrasi)
tidak bersih
Pelayanan
Alat
kesehatan Koordinator
kesehatan
tidak sesuai UGD
tidak lengkap SPO
UPAYA
PENYEBAB PENCEGAHAN PENANGANAN PENANGGUNG PELAPORAN JIKA
AKIBAT
TERJADINYA RESIKO JIKA TERJADI JAWAB TERJADI PAPARAN
RESIKO
Penanggung jawab
unit melaporkan
kepada tim PMKP
Sterilisasi alkes
Bila terjadi maksimal 2x24 jam.
dengan
infeksi segera Tim PMKP
Resiko infeksi pemanasan
Sterilisator melakukan melakukan
bisa terjadi sehingga Koordinator investigasi dan
rusak tindak lanjut
pada pasien mengurangi Ruang Bersalin melaporkan hasil
penanganan
resiko infeksi
pada pasien investigasi kepada
pada pasien
WMM, kemudian
diteruskan ke
Kepala Puskesmas
Penanggung jawab
unit melaporkan
kepada tim PMKP
Resiko infeksi
maksimal 2x24 jam.
bisa terjadi Bila terjadi
Tim PMKP
melalui Sterilisasi alkes pencemaran
Sterilisator Koordinator melakukan
rusak komponen dengan lingkunan Ruang Bersalin investigasi dan
udara dari pemanasan segera lakukan
melaporkan hasil
mikroorganis penanganan
investigasi kepada
me
WMM, kemudian
diteruskan ke
Kepala Puskesmas
Bila terjadi Penanggung jawab
infeksi segera unit melaporkan
melakukan kepada tim PMKP
sterilisasi alkes
tindak lanjut maksimal 2x24 jam.
dengan
penanganan Tim PMKP
Dapat pemanasan alkes
Sterilisator pada petugas Koordinator KA melakukan
menyebabkan yang benar dan
rusak dan hati-hati Bersalin investigasi dan
infeksi silang tepat sehingga
dalam melaporkan hasil
mengurangi
melakukan investigasi kepada
resiko infeksi
tindak lanjut WMM, kemudian
pembedahan diteruskan ke
alat non steril Kepala Puskesmas
Penanggung jawab
unit melaporkan
Bila terjadi kepada tim PMKP
Dapat maksimal 2x24 jam.
petugas tidak segera lakukan
melakukan menyebabkan pemeriksaan Tim PMKP
petugas alat kesehatan Koordinator KA melakukan
sterilisasi alat ulang dengan
mengalami yang tidak steril Bersalin investigasi dan
kesehatan menggunakan
infeksi melaporkan hasil
dengan benar alat kesehatan
nosokomial investigasi kepada
yang akurat
WMM, kemudian
diteruskan ke
Kepala Puskesmas
Penanggung jawab
unit melaporkan
Sterilisator Bila terjadi kepada tim PMKP
maksimal 2x24 jam.
rusak dapat segera lakukan
Tim PMKP
beresiko menyebabkan Sterilisator pemeriksaan
Koordinator KA melakukan
mengikat hasil manual yang ulang dengan
Bersalin investigasi dan
partikel pemeriksaan lebih tepat menggunakan
melaporkan hasil
bakteri di tidak sesuai alat kesehatan
investigasi kepada
ruangan yang akurat
WMM, kemudian
diteruskan ke
Kepala Puskesmas
Penanggung jawab
unit melaporkan
Sterilisasi kepada tim PMKP
maksimal 2x24 jam.
rusak dan bila terjadi
Dapat Tim PMKP
beresiko alat kesehatan infeksi
menyebabkan Koordinator KA melakukan
meningkatka infeksi yang steril dan nosokomial Bersalin investigasi dan
n partikel aman segera tangani
nosokomial melaporkan hasil
bakteri tindak lanjut
investigasi kepada
diruangan
WMM, kemudian
diteruskan ke
Kepala Puskesmas
Penanggung jawab
unit melaporkan
kepada tim PMKP
Bila terjadi
maksimal 2x24 jam.
segera
Dapat Memperbaiki Tim PMKP
menghubungi
WC Buntu menyebabkan saluran WC petugas Koordinator KA melakukan
banjir dan sehingga dapat Nifas investigasi dan
kebersihan dan
licin digunakan melaporkan hasil
kesehatan
investigasi kepada
lingkungan
WMM, kemudian
diteruskan ke
Kepala Puskesmas
Upaya
Pencegahan penanganan Penanggung Pelaporan jika
Resiko jika terkena jawab terjadi paparan
resiko
Kejadian
Memberikan tertukarnya
pelabelan spesimen
Pemberian
label sebelum sebelum
dilaporkan
diambil Koordinator paling lambat
melakukan spesimen dan laboratorium 2x24 jam
pengambilan meninjau SOP
kepada Kepala
spesimen
pengambilan Puskesmas
spesimen untuk di tindak
lanjuti
Memperbaiki
SOP
pengambilan
darah, Merujuk ke
meningkatka Poli umum jika terjadi
n kepatuhan untuk Koordinator infeksi
terhadap SOP mendapatkan laboratorium dilaporkan ke
dan penanganan Tim PMKP
meningkatka medis
n
keterampilan
petugas
Kejadian
pengulangan
Memberikan penganmbilan
Meningkatka KIE ke pasien spesimen
n serta dilaporkan
Petugas Lab
keterampilan menyiapkan kepada
petugas pengganti koordinator Lab
yang terampil dan ditindak
lanjuti dalam
waktu 2 minggu
Meningkatka Melakukan
n kepatuhan pemeriksaan
SOP untuk petugas
pemakaian lab dan
APD, melakukan
pembuangan pengobatan
limbah, jika terpapar,
pengelolaan pengadaan
bahan APD, Dokter PJ Lab Pelaporan ke
Tim PMKP
berbahaya perbaikan dan
harus pemenuhan
diperhatikan, standar alat
melakukan dan ruangan,
pemeriksaan pelatihan
rutin untuk petugas untuk
petugas lab pembersihan
tiap 6 bulan spesimen
Membuat
kejasama
pembuangan
limbah
dengan
Melakukan
fasilitas yang
monitoring
berijin, Petugas kesling Tim PMKP
pembuangan
pembuatan
limbah
SOP
pembungan
limbah dan
implementasi
kan
Koordinator Laboratorium
PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Jl. Elang No 23, Kel. Pallantikang, Kec.Bantaeng, Kab. Bantaeng, 92411. Email : puskesmaskotabantaeng@gmail.com
skesmaskotabantaeng@gmail.com
KO
PELAKSANA KET
semua unit
Laboratorium
Apotik
Pemeriksaan gigi
dan mulut, UGD,
KIA
semua unit
Loket
Mengetahui
Kepala Puskesmas