SURAT IZIN KELUAR ASRAMA

BAGI PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TK. IV

ANGKATAN 14 & 15 PROVINSI JAMBI TAHUN 2007

Dengan hormat,
Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
INSTANSI : …………………………………………
ANGKATAN : …………………………………………
NO. ABSEN : …………………………………………
TEMPAT YG DITUJU : …………………………………………............
HARI / TGL. IZIN : ………, ………… 2007, Pukul ………WIB
Sampai dengan, 2007,
Pukul ……….. WIB

Apabila dalam pelaksanaan izin ini terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, sehingga mengakibatkan
yang bersangkutan tidak dapat melanjutkan pendidikan, tidak menjadi tanggung jawab Badan
Diklat Daerah Provinsi Jambi selaku panitia penyelenggara.

Mengetahui Jambi, 2007

Kepala Bandiklatda Prov.Jambi PESERTA

H. M. SALEH SHIBLY, SH ( ………………………..)

Pembina Utama Madya
NIP. 160 013 641

SURAT IZIN KELUAR ASRAMA

BAGI PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TK. IV
ANGKATAN 14 & 15 PROVINSI JAMBI TAHUN 2007

Dengan hormat,
Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
INSTANSI : …………………………………………
ANGKATAN : …………………………………………
NO. ABSEN : …………………………………………
TEMPAT YG DITUJU : …………………………………………............
HARI / TGL. IZIN : ………, ………… 2007, Pukul ………WIB
Sampai dengan, 2007,
Pukul ……….. WIB

Apabila dalam pelaksanaan izin ini terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, sehingga mengakibatkan
yang bersangkutan tidak dapat melanjutkan pendidikan, tidak menjadi tanggung jawab Badan
Diklat Daerah Provinsi Jambi selaku panitia penyelenggara.

Mengetahui Jambi, 2007

Kepala Bandiklatda Prov.Jambi PESERTA

H. M. SALEH SHIBLY, SH ( ………………………..)

Pembina Utama Madya
NIP. 160 013 641
 SURAT IZIN KELUAR ASRAMA
BAGI PESERTA DIKLAT PRAJABATAN CPNSD
GOLONGAN III PROVINSI JAMBI TAHUN 2007

Dengan hormat,
Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
INSTANSI : …………………………………………
ANGKATAN : …………………………………………
NO. ABSEN : …………………………………………
TEMPAT YG DITUJU : …………………………………………............
HARI / TGL. IZIN : …………., Mei 2007, Pukul 18.00 WIB
Sampai dengan, Mei 2007,
Pukul 23.00 WIB

Apabila dalam pelaksanaan izin ini terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, sehingga mengakibatkan
yang bersangkutan tidak dapat melanjutkan pendidikan, tidak menjadi tanggung jawab Badan
Diklat Daerah Provinsi Jambi selaku panitia penyelenggara.

Mengetahui Jambi, Mei 2007

An. Kepala Bandiklatda Prov.Jambi PESERTA
Kasubbid Struktural Umum

SYAFRUDIN, S.Pt ( ………………………..)

NIP. 010260335

SURAT IZIN KELUAR ASRAMA

BAGI PESERTA DIKLAT PRAJABATAN CPNSD
GOLONGAN III PROVINSI JAMBI TAHUN 2007

Dengan hormat,
Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
INSTANSI : …………………………………………
ANGKATAN : …………………………………………
NO. ABSEN : …………………………………………
TEMPAT YG DITUJU : …………………………………………............
HARI / TGL. IZIN : …………., Mei 2007, Pukul 18.00 WIB
Sampai dengan, Mei 2007,
Pukul 23.00 WIB

Apabila dalam pelaksanaan izin ini terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, sehingga mengakibatkan
yang bersangkutan tidak dapat melanjutkan pendidikan, tidak menjadi tanggung jawab Badan
Diklat Daerah Provinsi Jambi selaku panitia penyelenggara.

Mengetahui Jambi, Mei 2007

An. Kepala Bandiklatda Prov.Jambi PESERTA
Kasubbid Struktural Umum

SYAFRUDIN, S.Pt ( ………………………..)

NIP. 010260335
 SURAT IZIN KELUAR ASRAMA
BAGI PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TK. III
DEPDAGRI PROVINSI JAMBI TAHUN 2012

Dengan hormat,
Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
INSTANSI : …………………………………………
ANGKATAN : …………………………………………
NO. ABSEN : …………………………………………
HARI / TGL. IZIN : Rabu, 23-10-2012 , Pukul 17.00 WIB
Sampai dengan Minggu,
Pukul 21.00 WIB

Apabila dalam pelaksanaan izin ini terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, sehingga mengakibatkan
yang bersangkutan tidak dapat melanjutkan pendidikan, tidak menjadi tanggung jawab Badan
Diklat Daerah Provinsi Jambi selaku panitia penyelenggara.

Mengetahui
An.Ka.Bandiklatda Prov.Jambi Jambi, Oktober 2012
Kabid Struktural
u.b,
Kasubbid Struktural Menengah Yang Memohon Izin

ADI WIJAYA,SE ( ………………………..)

NIP. 19700703 200012 1 002

SURAT IZIN KELUAR ASRAMA

BAGI PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TK. III
DEPDAGRI PROVINSI JAMBI TAHUN 2012

Dengan hormat,
Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
INSTANSI : …………………………………………
ANGKATAN : …………………………………………
NO. ABSEN : …………………………………………
HARI / TGL. IZIN : Rabu, 23-10-2012 , Pukul 17.00 WIB
Sampai dengan Minggu,
Pukul 21.00 WIB

Apabila dalam pelaksanaan izin ini terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, sehingga mengakibatkan
yang bersangkutan tidak dapat melanjutkan pendidikan, tidak menjadi tanggung jawab Badan
Diklat Daerah Provinsi Jambi selaku panitia penyelenggara.

Mengetahui
An.Ka.Bandiklatda Prov.Jambi Jambi, Oktober 2012
Kabid Struktural
u.b,
Kasubbid Struktural Menengah Yang Memohon Izin

ADI WIJAYA,SE ( ………………………..)

NIP. 19700703 200012 1 002
 SURAT IZIN KELUAR ASRAMA
BAGI PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TK. IV
ANGKATAN 14 & 15 PROVINSI JAMBI TAHUN 2007

Dengan hormat,
Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
INSTANSI : …………………………………………
ANGKATAN : …………………………………………
NO. ABSEN : …………………………………………
TEMPAT YG DITUJU : …………………………………………............
HARI / TGL. IZIN : ………, ………… 2007, Pukul ………WIB
Sampai dengan, 2007,
Pukul ……….. WIB

Apabila dalam pelaksanaan izin ini terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, sehingga mengakibatkan
yang bersangkutan tidak dapat melanjutkan pendidikan, tidak menjadi tanggung jawab Badan
Diklat Daerah Provinsi Jambi selaku panitia penyelenggara.

Mengetahui Jambi, 2007

TIM FMD PESERTA

( ………………………..) ( ………………………..)

SURAT IZIN KELUAR ASRAMA

BAGI PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TK. IV
ANGKATAN 14 & 15 PROVINSI JAMBI TAHUN 2007

Dengan hormat,
Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
INSTANSI : …………………………………………
ANGKATAN : …………………………………………
NO. ABSEN : …………………………………………
TEMPAT YG DITUJU : …………………………………………............
HARI / TGL. IZIN : ………, ………… 2007, Pukul ………WIB
Sampai dengan, 2007,
Pukul ……….. WIB

Apabila dalam pelaksanaan izin ini terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, sehingga mengakibatkan
yang bersangkutan tidak dapat melanjutkan pendidikan, tidak menjadi tanggung jawab Badan
Diklat Daerah Provinsi Jambi selaku panitia penyelenggara.

Mengetahui Jambi, 2007

TIM FMD PESERTA

( ………………………..) ( ………………………..)
 SURAT IZIN KELUAR ASRAMA
BAGI PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TK. III
ANGKATAN 23 & 24 PROVINSI JAMBI TAHUN 2007

Dengan hormat,
Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
INSTANSI : …………………………………………
ANGKATAN : …………………………………………
NO. ABSEN : …………………………………………
TEMPAT YG DITUJU : …………………………………………............
HARI / TGL. IZIN : ………, ………… 2007, Pukul ………WIB
Sampai dengan, 2007,
Pukul ……….. WIB

Apabila dalam pelaksanaan izin ini terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, sehingga mengakibatkan
yang bersangkutan tidak dapat melanjutkan pendidikan, tidak menjadi tanggung jawab Badan
Diklat Daerah Provinsi Jambi selaku panitia penyelenggara.

Mengetahui Jambi, 2007

Kepala Badan Diklat Daerah
Provinsi Jambi PESERTA

H. M. SALEH SHIBLY, SH ( ………………………..)

Pembina Utama Madya
NIP. 160 013 641

SURAT IZIN KELUAR ASRAMA

BAGI PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TK. III
ANGKATAN 23 & 24 PROVINSI JAMBI TAHUN 2007

Dengan hormat,
Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
INSTANSI : …………………………………………
ANGKATAN : …………………………………………
NO. ABSEN : …………………………………………
TEMPAT YG DITUJU : …………………………………………............
HARI / TGL. IZIN : ………, ………… 2007, Pukul ………WIB
Sampai dengan, 2007,
Pukul ……….. WIB

Apabila dalam pelaksanaan izin ini terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, sehingga mengakibatkan
yang bersangkutan tidak dapat melanjutkan pendidikan, tidak menjadi tanggung jawab Badan
Diklat Daerah Provinsi Jambi selaku panitia penyelenggara.

Mengetahui Jambi, 2007

Kepala Badan Diklat Daerah
Provinsi Jambi PESERTA

H. M. SALEH SHIBLY, SH ( ………………………..)

Pembina Utama Madya
NIP. 160 013 641