PANDUAN PELAYANAN KESEHATAN

KARYAWAN IKPP

PT. Harsana Eklinika Reforma (SehatQ)

 1
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI……………………………………………….................................... 1 2. PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN KAPITASI
PROVIDER REKANAN……………………………………………….................. 2 SEHATQ.................................................................................................. 23
JADWAL PRAKTEK SPESIALIS KLINIK UTAMA........................................ 4 PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DITANGGUNG.................. 24
FASILITAS TAMBAHAN KLINIK UTAMA……………………......................... 5 ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN & RAWAT INAP PROGRAM
FASILITAS KHUSUS YANG DISEDIAKAN RS PRIMA................................. 6 KAPITASI............................................................................................. 25
BENEFIT PELAYANAN KESEHATAN KAPITASI SEHATQ......................... 8 RUANG LINGKUP PELAYANAN KAPITASI........................................ 26
PLAN PELAYANAN KESEHATAN KAPITASI SEHATQ.............................. 9 PELAYANAN KESEHATAN KAPITASI DENGAN KETENTUAN
1. PENJAMINAN TOP UP JKN BPJS KES............................................. 11 KHUSUS……………………………………………………………….………… 29
SISTEM RUJUKAN BERJENJANG JKN BPJS KES............................ 12 KELENGKAPAN ADMINISTRASI RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
BENEFIT KESEHATAN TOP UP JKN BPJS KES……………….......... 13 PELAYANAN KESEHATAN KAPITASI…………………………...………… 30
LAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DITANGGUNG JKN BPJS- CO-PAYMENT PELAYANAN RAWAT JALAN KAPITASI
KES...................................................................................................... 14 SEHATQ…………………………………..…………………………...………… 31
ALUR PELAYANAN PROGRAM TOP UP JKN BPJS CO-PAYMENT PELAYANAN RAWAT INAP CASHLESS DAN
KES...................................................................................................... 15 REIMBURSMENT KAPITASI SEHATQ…….......………………...………… 33
PELAYANAN RAWAT JALAN PROGRAM TOP UP BPJS KES……... 17 CONTOH PERHITUNGAN CO-PAYMENT RAWAT INAP DENGAN
PERSYARATAN ADMINISTRASI PERAWATAN RAWAT JALAN- BILLING RP. 130,000,000.00 …….........….......………………...………… 34
PROGRAM TOP UP BPJS KES………………………………………..... 18
PELAYANAN RAWAT INAP PROGRAM TOP UP JKN BPJS
KESEHATAN……………………………………………………………...... 20
KELENGKAPAN ADMINISTRASI PELAYANAN RAWAT INAP
PROGRAM TOP UP JKN BPJS KES………………….………………… 21
 2
PROVIDER REKANAN

Pelayanan Kesehatan di Klinik Pratama IKPP Provider Perawang

• Drg Nedra
• Poli Umum
• Drg Delima
• Poli Gigi
• Farmasi
• IGD

Pelayanan Kesehatan di Klinik Utama IKPP

• Poli Kandungan dan Kebidanan

• Poli Penyakit Dalam
• Poli Bedah
• Poli Anak
• Farmasi
• Laboratorium
• X-ray
• Rawat Inap dengan 11 Bed
• IGD
• Persalinan normal
 3
PROVIDER REKANAN

Provider RS di luar Provinsi Riau

Provider RS di Provinsi Riau

• Eka Hospital BSD (RS Tipe B)

• Eka Hospital PKU (RS Tipe B)
• Eka Hospital Cibubur (RS Tipe B)
• RS Thursina Duri (RS Tipe C)
• Eka Hospital Bekasi (RS Tipe B)
• RS Medicare Sorek (RS Tipe C)
• RS Theresia Jambi (RS Tipe C)
• RS Prima (RS Tipe C)
• RS Kambang Jambi (RS Tipe C)
• RS Aulia (RS Tipe C)
• RS Bratanata Jambi (RS Tipe C)
• Mitra Hospital Jambi (RS Tipe C)
• RS Charitas Palembang (RS Tipe B)
• RS Bunda Palembang (RS Tipe C)
• RSU Malahayati medan (Tipe C)
 4
JADWAL PRAKTEK SPESIALIS KLINIK UTAMA

1. Spesialis Kandungan 3. Spesialis Anak

Dokter Hari Jam Keterangan Dokter Hari Jam Keterangan

14:30-17:3 16.00 –
dr. Dany Ariyani Sp.OG Kamis Senin
0 WIB 19.00 WIB
Pendaftaran dimulai 1
14.30 – 16.00 –
Senin jam sebelum jam Selasa
17.30 WIB 19.00 WIB
dr. Darlin Forbes, Sp.OG pelayanan
14.30 – 16.00 –
Jum’at Rabu Pendaftaran dimulai 1
17.30 WIB dr. Hasriza Eka Putra, 19.00 WIB
jam sebelum jam
Sp.A 16.00 –
Kamis pelayanan
19.00 WIB
2. Spesialis Penyakit Dalam
14.00 –
Jum’at
Dokter Hari Jam Keterangan 18.00 WIB
15.00 –
14.30 – Sabtu
Selasa 18.00 WIB
17.30 WIB
Pendaftaran dimulai 1
Dr. Silvikarina Erfanti 14.30 –
Kamis jam sebelum jam
Dewi, Sp.PD 17.30 WIB
pelayanan
14.30 –
Jum’at
17.30 WIB
 5
FASILITAS TAMBAHAN KLINIK UTAMA

Klinik Utama
1. Pelayanan Poli Kandungan dan Kebidanan.
2. Pelayanan Persalinan Normal.
3. Pelayanan Rawat Inap dengan 11 Bed.
• 1 Bed VIP
• 1 Bed Kelas I
• 6 Bed Kelas II
• 3 Bed Kelas III
4. Pelayanan Radiologi
FASILITAS KHUSUS YG DISEDIAKAN OLEH RS.PRIMA (RUANG TUNGGU, 6
PENDAFTARAN KHUSUS DLL)
FASILITAS KHUSUS YG DISEDIAKAN OLEH RS.PRIMA (RUANG TUNGGU, 7
PENDAFTARAN KHUSUS DLL)
 9
PLAN PELAYANAN KESEHATAN KAPITASI SEHATQ

peserta yang terdaftar sebagai peserta BPJS

Kesehatan aktif dan terdaftar di FKTP (Fasilitas NB : peserta group I & II, dapat melakukan
GROUP I Kesehatan Tingkat Pertama) klinik yang dikelola oleh perawatan di provider rekanan dengan rujukan,
Level 1-5 manajemen Klinik SehatQ. tanpa Top Up BPJS dan diberlakukan Co-payment.
peserta diwajibkan mengikuti tata cara prosedur
berobat dan rujukan sesuai JKN BPJS Kesehatan
peserta yang terdaftar sebagai peserta BPJS
Kesehatan aktif namun tidak terdaftar di FKTP klinik
yang dikelola oleh manajemen Klinik SehatQ.
peserta diwajibkan mengikuti tata cara prosedur
GROUP II
Level 1-5 berobat dan rujukan sesuai JKN BPJS Kesehatan.
peserta wajib mendapatkan rujukan JKN BPJS
Kesehatan dari FKTP dimana peserta terdaftar untuk
dapat berobat lanjutan ke dokter spesialis di provider
peserta yang terdaftar sebagai peserta BPJS Klinik SehatQ
Kesehatan aktif. peserta mempunyai opsi untuk tidak
mengikuti tata cara prosedur berobat dan rujukan
GROUP III sesuai JKN BPJS Kesehatan. peserta dapat
Level 6 Up
mengunjungi RS provider Klinik SehatQ secara
langsung untuk konsultasi dokter umum atau dokter
spesialis
 8
BENEFIT PELAYANAN KESEHATAN KAPITASI SEHATQ

Rawat Inap (Perawatan di rumah sakit yang Maternity

menimbulkan biaya kamar ≥ 24 jam)
• Pemeriksaan kehamilan
• Keguguran
Rawat Jalan (Perawatan di rumah sakit tanpa • Persalinan
memerlukan rawat inap) • Keluarga Berencana

• IGD
• ODC/ODS (Pembedahan Pulang hari) Diagnostik
• Fisioterapi
• Gigi • Laboratorium
• Vaksin dasar/Imunisasi Dasar • Radiologi

Medical Check Up (MCU) (Karyawan Only) Pelayanan Farmasi

 PENAMAAN PLAN

PLAN LEVEL PLAN LEVEL

BASIC 1-5 BRONZE 1-3

STANDARD 6-7 SILVER 4-5
VIP 8-9 GOLD 6-7
SUITE 10+ TITANIUM 8-9
PLATINUM 10-11
DIAMOND 12+
 10
PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN SEHATQ

1 PROGRAM TOP UP JKN BPJS

KESEHATAN
 11
A. KETENTUAN UMUM PENJAMINAN TOP UP JKN BPJS KESEHATAN

• Berlaku untuk Group I, II, III

• Pelayanan kesehatan ini berlaku di Klinik Pratama dan Utama Perawang dan Provider Klinik SehatQ (Klinik/RS) yang berlokasi baik

di dalam maupun di luar Provinsi Riau.

• peserta diwajibkan mengikuti tata cara prosedur berobat dan rujukan berjenjang BPJS Kesehatan.

• Menanggung semua diagnosis sesuai dengan batasan diagnosis yang ditanggung BPJS Kesehatan.

• Penjaminan rawat inap tidak berlaku Sistem Co-payment dengan batasan tertentu.

• Penjaminan Rawat jalan tidak diberlakukan Co-Payment

peserta group I & II, yang bekerja di luar area Perawang/Pekanbaru atau berada di
luar Provinsi Riau, dapat langsung berkunjung ke provider Klinik SehatQ untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan di dokter umum/spesialis dengan dikenakan
ketentuan co-payment.
 12
B. SISTEM RUJUKAN BERJENJANG JKN BPJS KESEHATAN

Kasus yang sudah

ditegakkan diagnosis &
rencana terapi, Pelayanan Kesehatan sub spesialistik oleh dokter
TINGKAT
merupakan pelayanan sub spesialis di Fakses tingkat lanjutan.
berulang dan hanya KETIGA
tersedia di Faskes
primer Pelayanan Kesehatan spesialistik oleh dokter
TINGKAT KEDUA spesialis di Fakses tingkat lanjutan.

Pelayanan Kesehatan dasar oleh

TINGKAT PERTAMA Faskes tingkat pertama
 C. BENEFIT KESEHATAN TOP UP BPJS KESEHATAN DENGAN KETENTUAN 18
KHUSUS
Pelayanan Kesehatan akibat kecelakaan lalu lintas Hemodialisa (HD)

• peserta dapat mengajukan pengurusan Jasa Raharja untuk • Pertanggungan penuh dengan COB JKN.
mendapatkan layanan pertanggungan Top Up JKN BPJS
Kesehatan
• Dapat menggunakan penjaminan Kapitasi dengan ketentuan
co-payment (ketentuan khusus) Rehabilitasi Medik

• Pertanggungan penuh dengan COB JKN.

Pelayanan Gigi di FKTP

• Pemeriksaan Gigi, Perawatan, dan Penambalan. Korset Tulang Belakang

• Pencabutan Gigi sulung, Gigi permanen tanpa penyulit
• scaling gigi 1 (satu) kali dalam setahun. • Diberikan 2 th sekali atas indikasi medis
• Maksimal Top Up Rp. 350.000.
Protesa Gigi
• Diberikan 2 th sekali atas indikasi medis.
• Max Top Up Full protesa gigi maksimal Rp.1.000.000,
masing –masing rahang atas dan bawah Rp. 500.000.
 C. BENEFIT KESEHATAN TOP UP BPJS KESEHATAN DENGAN KETENTUAN 17
KHUSUS
Kruk Collar Neck
• Diberikan 5 th sekali atas indikasi medis. • Diberikan 2 th sekali atas indikasi medis.
• Maksimal Top Up Rp.350.000. • Maksimal Top Up Rp. 150.000.

Alat Bantu Dengar Protesa Alat Gerak (Kaki/tangan palsu)

• Diberikan 5 th sekali atas indikasi medis. • Diberikan 5 th sekali atas indikasi medis.
• Top Up MAX Rp. 1.000.000. • Top-Up maksimal Rp.2.500.000
 14
D. LAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DITANGGUNG JKN BPJS KESEHATAN
• Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat • Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri,
kecelakaan kerja atau hubungan kerja. atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.
• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program • Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional,
jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum
yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
lintas/Jasa Raharja. (Health technology assessment).
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri. • Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
• Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik. percobaan.
• Pelayanan untuk mengatasi infertilitas. • Kosmetik, makanan bayi, dan susu.
• Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi). • Vitamin, obat herbal dan suplemen lainnya yang merupakan
• Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat obat utama.
dan/atau alkohol. • Perbekalan kesehatan rumah tangga.
• Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap
darurat, kejadian luar biasa/wabah.
 15
E. ALUR PELAYANAN PROGRAM TOP UP JKN BPJS KESEHATAN

GROUP I

GROUP II

▪ Group I : peserta dapat berobat melalui Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) BPJS Kesehatan dibawah manajemen Klinik
SehatQ dan sesuai indikasi medis dapat dirujuk ke Klinik Utama untuk konsultasi dengan dokter spesialis atau dirujuk ke Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) (RS provider Klinik SehatQ).
▪ Group II : peserta dapat berobat melalui FKTP BPJS KES dimana peserta tersebut terdaftar dan sesuai indikasi medis dapat dirujuk
ke FKRTL RS provider Klinik SehatQ.
▪ Untuk kondisi Gawat darurat peserta dapat langsung mengunjungi IGD Faskes lanjutan (RS provider Klinik SehatQ).
 16
E. ALUR PELAYANAN PROGRAM TOP UP JKN BPJS KESEHATAN
▪ peserta dapat melakukan pelayanan dokter gigi di klinik DRG Nedra dan DRG Delima dengan mengambil rujukan di klinik pratama
IKPP. (Perawatan rawat jalan gigi di drg.Delima dan drg.Nedra berlaku copaymen sesuai dengan ketentuan copayment rawat jalant)
 17
F. PELAYANAN RAWAT JALAN PROGRAM TOP UP JKN BPJS KESEHATAN

• Peserta Wajib mengikuti ketentuan rujukan BPJS Kesehatan

• Apabila peserta melakukan perawatan di FKRTL (Rumah sakit) maka peserta diwajibkan untuk membawa surat rujukan FKTP
BPJS Kes
• Tertanggung dapat melakukan perawatan rawat jalan lebih dari 1 dokter spesialis sesuai dengan indikasi medis.
• Apabila kondisi gawat darurat maka peserta dapat langsung ke UGD provider rekanan sehatQ
• Proses pendaftaran ke RS provider Klinik SehatQ dipermudah dengan didaftarkan terlebih dahulu melalui klinik (Klinik Pratama
IKPP).

Perawatan rawat jalan untuk pemeriksaan kehamilan Top Up BPJS Kesehatan di Rumah Sakit:
● 1 kali pemeriksaan kehamilan trimester I
● 1 kali pemeriksaan kehamilan trimester II
● 2 kali pemeriksaan kehamilan trimester III.
 G. PERSYARATAN ADMINISTRASI RAWAT JALAN PROGRAM TOP UP BPJS 18
KESEHATAN
A. Pelayanan Rawat Jalan di Klinik Pratama IKPP B. Pelayanan Rawat Jalan di Klinik Utama IKPP Perawang:
Perawang: 1) Kartu Peserta BPJS Kesehatan.
1) Kartu Peserta BPJS Kesehatan. 2) Surat rujukan dari Klinik Pratama IKPP Perawang atau Klinik
2) Kartu Berobat Klinik. Provider Rekanan yang merupakan FKTP, yang ditujukan
3) Bukti identitas diri Tertanggung, berupa Kartu Tanda kepada Klinik Utama.
Penduduk (KTP) yang masih berlaku. 3) Kartu Karyawan dan salinannya sebanyak 1 (satu) lembar.
4) Dalam hal Tertanggung merupakan anak karyawan yang 4) Kartu Berobat Klinik.
belum berhak memiliki KTP, maka Tertanggung diwajibkan 5) Bukti identitas diri Tertanggung, berupa Kartu Tanda
membawa KTP dari orang tua Tertanggung beserta 1 Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan salinannya
(satu) lembar salinannya. sebanyak 1 (satu) lembar.
6) Dalam hal Tertanggung adalah anak karyawan yang belum
berhak memiliki KTP, maka diwajibkan membawa KTP dari
orang tua yang sebagai karyawan Tertanggung beserta 1
(satu) lembar salinannya.
 G. PERSYARATAN ADMINISTRASI RAWAT JALAN PROGRAM TOP UP BPJS
KESEHATAN
C. Pelayanan Rawat Jalan di Provider Rekanan yang bukan D.
merupakan FKTP dari Peserta:
1) Kartu Karyawan dan salinannya sebanyak 1 (satu)
lembar.
2) Surat rujukan dari Klinik Pratama IKPP Perawang atau
Klinik Provider Rekanan yang merupakan FKTP, yang
ditujukan kepada Klinik tersebut.
3) Kartu tanda identitas diri (KTP) dan salinannya sebanyak
1 (satu) lembar.
4) Dalam hal peserta adalah anak karyawan yang belum
berhak memiliki KTP, maka diwajibkan membawa KTP
dari orang tua yang sebagai karyawan Tertanggung
beserta 1 (satu) lembar salinannya.
19
Pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit Provider
Rekanan:
1) Kartu Karyawan dan salinannya sebanyak 1 (satu) lembar
Kartu Peserta BPJS Kesehatan 1 lembar.
2) Surat rujukan BPJS Kes dari Klinik Pratama IKPP
Perawang atau Klinik Provider Rekanan yang merupakan
FKTP, yang ditujukan kepada Rumah Sakit tersebut.
3) Kartu tanda identitas diri (KTP) dan salinannya sebanyak 1
(satu) lembar.
4) Dalam hal peserta adalah anak karyawan yang belum
berhak memiliki KTP, maka diwajibkan membawa KTP dari
orang tua yang sebagai karyawan Tertanggung beserta 1
(satu) lembar salinannya.
 20
H. PELAYANAN RAWAT INAP PROGRAM TOP UP BPJS KESEHATAN
• Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Tertanggung yang berdasarkan indikasi medis
memerlukan perawatan lebih dari 24 (dua puluh empat) jam atau minimal 1 (satu) malam di rumah sakit.
• Untuk kasus kegawatdaruratan peserta dapat langsung berkunjung ke IGD RS provider Klinik SehatQ
• Benefit kamar yang diberikan adalah top up max 1 tingkat dari hak kamar BPJS kesehatan
• Tidak dikenakan selisih co-payment apabila tagihan ke sehatQ setelah penjaminan BPJS kesehatan adalah kurang dari
Rp.100,000,000

Level Hak Kamar provider rekanan dan

Total selisih per-kunjungan Co-payment Plan
karyawan Non rekanan
>0 & ≤ Rp 100.000.000 0% Bronze 1-3 Rp. 200.000

> Rp 100.000.000 10% Silver 4-5 Rp. 320.000

Gold 6-7 Rp. 460.000

Titanium 8-9 Rp. 600.000

Platinum 10-11 Rp. 810.000

Diamond 12+ Rp. 980.000

 I. KELENGKAPAN ADMINISTRASI RAWAT INAP PROGRAM TOP UP BPJS
KESEHATAN
1. Pelayanan Rawat Inap di Klinik Utama di bawah 2.
manajemen SehatQ dan Provider rumah sakit rekanan:
• Kartu Peserta BPJS Kesehatan dan salinannya sebanyak 1
(satu) lembar.
• Surat rujukan BPJS kesehatan dari FKTP
• Kartu Karyawan dan salinannya sebanyak 1 (satu) lembar.
• Kartu Berobat Klinik atau Rumah Sakit Provider Rekanan.
• Bukti identitas diri Tertanggung, seperti Kartu Tanda
Penduduk (KTP) yang masih berlaku (asli dan fotokopi
sebanyak 1 (satu) lembar).
• Dalam hal Tertanggung adalah anak karyawan yang belum
berhak memiliki KTP, maka diwajibkan membawa KTP dari
orang tua Tertanggung beserta 1 (satu) lembar salinannya.
21
Layanan Rawat Inap di Klinik Provider Rekanan:
• Kartu Peserta BPJS Kesehatan dan salinannya
sebanyak 1 (satu) lembar.
• Kartu Karyawan dan salinannya sebanyak 1 (satu)
lembar.
• Kartu tanda identitas diri (KTP) dan salinannya sebanyak
1 (satu) lembar.
• Dalam hal Tertanggung adalah anak karyawan Pihak
Pertama yang belum berhak memiliki KTP, maka
diwajibkan membawa KTP dari orang tua Tertanggung
beserta 1 (satu) lembar salinannya.
 22
PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN SEHATQ

PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN

2 KAPITASI SEHATQ
(NON TOP UP BPJS KESEHATAN)
 A. KETENTUAN UMUM PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN KAPITASI SEHATQ 23
(NON TOP UP BPJS KESEHATAN)
• Berlaku untuk group I, II dan III.
• Pelayanan kesehatan ini berlaku di:
○ Seluruh Klinik dibawah naungan manajemen Klinik SehatQ.

○ Seluruh klinik rekanan dan RS provider rekanan Klinik SehatQ.

• Berlaku sistem co-payment (Lihat halaman 27 dan 28).

• Penjaminan sesuai dengan ketentuan diagnosa yang berlaku.
• Berlaku untuk perawatan secara Cashless maupun Reimbursement.
• Pelayanan kesehatan di luar provider Klinik SehatQ berlaku untuk semua level dengan sistem reimbursement dan berlaku sistem
co-payment.
● peserta group I & II, dapat melakukan perawatan rawat jalan di provider rekanan
(Rumah Sakit) dengan membawa surat rujukan dari FKTP
● peserta Group III dapat melakukan perawatan rawat jalan di provider rekanan
(Rumah Sakit) ke poli dokter umum atau dapat langsung mengunjungi poli dokter
spesialis
 26
B. BENEFIT PELAYANAN KESEHATAN KLINIK SEHATQ

Rawat Jalan Rawat Inap

• Dalam hal peserta Grup I dan II memerlukan pelayanan Kelas perawatan yang ditanggung oleh Klinik SehatQ, terlampir
kesehatan rawat jalan dari dokter spesialis atau dokter gigi dalam tabel berikut:
spesialis, maka peserta diwajibkan untuk berkunjung ke
FKTP untuk berobat terlebih dahulu dan sesuai indikasi dapat
diberikan rujukan ke RS/provider rekanan klinik SehatQ Level Hak Kamar provider rekanan dan
Plan
• Dalam hal peserta Grup III memerlukan pelayanan kesehatan karyawan Non rekanan
rawat jalan dari dokter spesialis atau dokter gigi spesialis, Bronze 1-3 Rp. 200.000
maka peserta dapat langsung berkonsultasi ke dokter
spesialis di Provider Klinik SehatQ tanpa meminta rujukan Silver 4-5 Rp. 320.000
dari dokter umum.
• Berlaku sistem co-payment. Gold 6-7 Rp. 460.000

Titanium 8-9 Rp. 600.000

Perawatan Luar Negeri Platinum 10-11 Rp. 810.000
Bagi Tertanggung berada di luar negeri dikarenakan tugas dari Diamond 12+ Rp. 980.000
perusahaan dan mengalami kasus Emergency dan memerlukan
Rawat inap, maka biaya yang ditanggung adalah maksimal Rp
20.000.000 dengan dikurangi co-payment yang berlaku.

B. BENEFIT PELAYANAN KESEHATAN KLINIK SEHATQ
Gawat Darurat
• Apabila terjadi Kasus Gawat Darurat atau Keadaan Darurat
dapat langsung ke UGD (Unit Gawat Darurat) Rumah Sakit
tanpa surat rujukan.
• Perawatan di Provider Non Rekanan berlaku reimbursement.
• Berlaku co-payment.
Diagnostik (Laboratorium dan Radiologi)
• Sesuai dengan diagnosa.
• Sesuai dengan indikasi medis.
27
Dental
• Pencabutan gigi, maksimal 3 (tiga) gigi per kali Tindakan.
• Penambalan gigi, maksimal 3 (tiga) gigi per kali Tindakan.
• Perawatan syaraf gigi, maksimal 3 (tiga) gigi per kali
tindakan.
• Odontectomy, besaran nominal yang ditanggung Pihak
Kedua adalah sebesar Rp.1.200.000,- (satu juta dua ratus
ribu rupiah) untuk tiap gigi bungsu.
• TIDAK DITANGGUNG: plate gigi, gigi palsu, bridge porcelain,
mahkota, scaling.
Farmasi
• Obat diberikan sesuai indikasi untuk diagnosis.
• Vitamin, supplement, herbal tidak dijamin untuk resep obat
pulang (kecuali vitamin untuk pasien ibu hamil).
 28
B. BENEFIT PELAYANAN KESEHATAN KLINIK SEHATQ

Maternity (Kehamilan dan Persalinan) Medical Check Up (MCU)

• Pemeriksaan kehamilan (ANC). • Hanya berlaku bagi Karyawan.

• Persalinan anak pertama, ke-2 dan ke-3 secara normal dan • Dilakukan satu kali dalam satu tahun.
SC sesuai indikasi medis.
• Keguguran.
• Keluarga Berencana.

FISIOTERAPI/REHABILITASI MEDIS

• Modalitas Rehabilitasi Medis yang ditanggung adalah

maksimal 3 (tiga) modalitas per hari, sesuai dengan indikasi
medis dan instruksi dari dokter.
• Rehabilitasi medis untuk tumbuh kembang adalah max 5 kali
dalam setahun.
 29
C. PELAYANAN KESEHATAN KAPITASI DENGAN KETENTUAN KHUSUS

Pertanggungan Pihak Kedua

Kasus atau Kondisi
Ditanggung
Hemodialisa max 40% dari total tagihan
1. Jasa tindakan kateterisasi
Coronary angiography (Kateterisasi Jantung) dan/atau Percutaneous 2. Sewa ruangan.
Coronary Intervention/PCI 3. Obat max 25%
4. Pemeriksaan penunjang max 30%

● Kasus Keganasan (Kanker) ● Jasa konsultasi dokter

● Penyakit dan komplikasi penyakit yang dikarenakan HIV-AIDS ● Kamar perawatan
● Kelainan kongenital ● Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan
● Transplantasi organ diagnosa

● Gangguan tumbuh kembang pada anak (delayed development)

● Penyakit kelamin atau Penyakit Menular Seksual (PMS)
● Kelainan kejiwaan dan kecanduan zat adiktif (psikosomatis) ● Jasa konsultasi rawat jalan dokter
● Penyakit akibat alkohol dan narkoba
● Kelainan pada fisiologi hormon
 21
D. PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DITANGGUNG

• Kecelakaan kerja. • Dikarenakan percobaan bunuh diri.

• Dikarenakan suatu tindakan kriminal atau perbuatan yang • Layanan Home Care.
bertentangan dengan hukum • Layanan Pemulasaran Jenazah.

• Cidera dikarenakan pengaruh dan/atau penggunaan alkohol, • Imunisasi diluar imunisasi dasar.

narkoba, psikotropika, atau zat lain sejenisnya • Pembuatan dan atau penyediaan protesa/alat bantu luar

• Dikarenakan keterlibatan olahraga yang berbahaya seperti: kursi roda, kruk, korset, penyangga leher, hearing aid,
(misalnya: Arum jeram, dll). dan lain-lain.
• Dikarenakan force majeure (bencana alam, perang atau huru
hara).
• Semua prosedur tanpa indikasi medis, termasuk aborsi.
• Kelainan pada kesuburan (infertilitas) dan disfungsi ereksi.
• Kepentingan kosmetik atau kecantikan.

• Layanan kesehatan rawat jalan di luar negeri dikarenakan

tugas dari Pihak Pertama (termasuk kasus gawat darurat).

 25
E. ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN & RAWAT INAP PROGRAM KAPITASI

• peserta group I & II dapat mengunjungi

FKTP dan sesuai indikasi medis dapat
dirujuk ke RS/provider rekanan Klinik
SehatQ untuk konsultasi dengan dokter
spesialis

• peserta group III dapat mengunjungi

RS/provider rekanan Klinik SehatQ untuk
mendapatkan pelayanan ke dokter umum
atau dokter spesialis, dokter gigi.
 F. KELENGKAPAN ADMINISTRASI RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP PELAYANAN 30
KESEHATAN KAPITASI
1. Pelayanan Rawat Jalan di Klinik di bawah management 2. Pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit Provider
SehatQ: Rekanan:
• Kartu Karyawan. • Kartu Karyawan dan salinannya sebanyak 1 (satu)
• Kartu Berobat Klinik. lembar
• KTP (Kartu Tanda Penduduk). • Kartu tanda identitas diri (KTP) dan salinannya sebanyak
• Anak karyawan yang belum berhak memiliki KTP, maka 1 (satu) lembar.
diwajibkan membawa KTP dari orang tua Tertanggung • Surat Rujukan dari FKTP (Untuk group I, II)
beserta 1 (satu) lembar salinannya. • Anak karyawan yang belum berhak memiliki KTP, maka
diwajibkan membawa KTP dari orang tua Tertanggung
beserta 1 (satu) lembar salinannya.
 CO-PAYMENT PELAYANAN RAWAT JALAN KLINIK SEHATQ

SEHATQ
Group Top Up BPJS Kes atau di Klinik
Billing Perkunjungan
1&2 SehatQ
Provider rekanan Provider Non Rekanan
(Cashless) (Reimbursement)

Rp.0 s/d RP.1,000,000 0% 8% 15%

Level 1 sd 5

> Rp.1,000,000 0% Self paid Self paid

 CO-PAYMENT PELAYANAN RAWAT JALAN KLINIK SEHATQ

SEHATQ
Billing Perkunjungan Top Up BPJS Kes atau di Klinik
Group 3
SehatQ Provider Rekanan Provider Non Rekanan
(Cashless) (Reimburse)

≤ Rp 600.000 0% 0% 10%

Level 6 sd 7 > Rp.600,000 s/d Rp.5,000,000 0% 5% 15%

> Rp.5,000,000 0% 8% 20%

≤ Rp 900.000 0% 0% 10%

Level 8 sd 9 > Rp.900,000 s/d Rp.5,000,000 0% 5% 15%

> Rp.5,000,000 0% 8% 20%

≤ Rp 1.200.000 0% 0% 10%

Level 10 Up > Rp.1,200,000 s/d 5,000,000 0% 5% 15%

> Rp.5,000,000 0% 8% 20%

 CONTOH PERHITUNGAN CO-PAYMENT RAWAT JALAN DENGAN TAGIHAN
KE KLINIK SEHATQ ADALAH Rp. 1,500,000
Penjaminan Cashless (Provider Rekanan) Reimbursement (Provider Rekanan)

Top Up BPJS Kes atau di Dg Rujukan & Non Top Up

Group 1 & 2 Billing Perkunjungan Tanpa Rujukan Dengan rujukan Tanpa Rujukan
Klinik SehatQ BPJS Kes

1,000,000 - 80,000 Self paid 150,000 Self paid

500,000 - 500,000 Self paid 500,000 Self paid

Level 1 sd 5
(Bronze &
Silver) Total Ekses - 580,000 Self paid 650,000 Self paid

Total Penjaminan Klinik SehatQ 1,500,000 920,000 - 850,000 Self paid

Total Penjaminan BPJS Kesehatan —--- - - - -

 CONTOH PERHITUNGAN CO-PAYMENT RAWAT JALAN DENGAN TAGIHAN
KE KLINIK SEHATQ ADALAH Rp. 1,500,000
Penjaminan Cashless (Provider Rekanan) Reimbursement (Provider Rekanan)

Top Up BPJS Kes atau di Dg Rujukan & Non Top Up

Group 3 Billing Perkunjungan Tanpa Rujukan Dengan rujukan Tanpa Rujukan
Klinik SehatQ BPJS Kes

600,000 600,000 - - 60,000 60,000

900,000 900,000 45,000 45,000 135,000 135,000

Level 6 sd 7
Gold
Total Ekses - 45,000 45,000 195,000 195,000

Total Penjaminan Klinik SehatQ 1,500,000 1,455,000 1,455,000 1,305,000 1,305,000

Total penjaminan BPJS —-------

900,000 900,000 - - 90,000 90,000

Level 8 sd 9 600,000 600,000 30,000 30,000 90,000 90,000

Titanium
Total Ekses - 30,000 30,000 180,000 180,000

Total Penjaminan Klinik SehatQ 1,500,000 1,470,000 1,470,000 1,320,000 1,320,000

Total penjaminan BPJS —----

 CONTOH PERHITUNGAN CO-PAYMENT RAWAT JALAN DENGAN TAGIHAN
KE KLINIK SEHATQ ADALAH Rp. 1,500,000
Penjaminan Cashless (Provider Rekanan) Reimbursement (Provider Rekanan)

Top Up BPJS Kes atau di Dg Rujukan & Non Top Up

Group 3 Billing Perkunjungan Tanpa Rujukan Dengan rujukan Tanpa Rujukan
Klinik SehatQ BPJS Kes

1,200,000 1,200,000 - - 120,000 120,000

Level 10 Up 300,000 300,000 15,000 15,000 45,000 45,000

Platinum &
Diamond Total Ekses - 15,000 15,000 165,000 165,000

Total Penjaminan Klinik SehatQ 1,500,000 1,485,000 1,485,000 1,335,000 1,335,000

Total penjaminan BPJS —----

 CO-PAYMENT PELAYANAN RAWAT INAP CASHLESS DAN REIMBURSE KLINIK
SEHATQ
Penjaminan Cashless (Provider Rekanan) Reimbursement (Provider Non Rekanan)

Group I & II Group III

Billing
(Level 1 s/d 5) (Level 6 Up) Group I & II Group III
Per-kunjungan
Top Up BPJS Top Up BPJS (Level 1 s/d 5) (Level 6 Up)
SehatQ SehatQ
Kesehatan Kesehatan

Rp.0 s/d RP.10 Jt 0% 5% 0% 0% 10% 10%

> Rp.10 Jt s/d Rp.20Jt 0% 5% 0% 5% 10% 10%

> Rp.20Jt s/d Rp.50Jt 0% 8% 0% 8% Self paid 15%

> Rp.50Jt s/d Rp.100Jt 0% 10% 0% 10% Self paid 20%

> Rp.100Jt 10% 15% 10% 15% Self paid 30%

NB : Copayment Top Up BPJS Kesehatan berlaku apabila :

● Selisih setelah InaCBGs adalah > Rp. 100 jt
● Apabila selisih InaCBGs < 100 Juta maka tidak berlaku
Copayment
 CONTOH PERHITUNGAN CO-PAYMENT RAWAT INAP DENGAN BILLING
TAGIHAN KE KLINIK SEHATQ ADALAH RP.150,000,000.00
Penjaminan Cashless (Provider Rekanan) Reimbursement (Provider non rekanan)
Group I & II Group III
Group III
(Level 1 s/d 5) (Level 6 Up) Group I & II
(Level 6 Up)
Billing Perkunjungnan Bronze & Silver Gold, Titanium, Platinum, Diamond (Level 1 s/d 5)
Gold, Titanium,
Bronze & Silver
Top Up BPJS Kesehatan SEHATQ Top Up BPJS Kesehatan SEHATQ Platinum, Diamond

10,000,000
- 500,000 - - 1,000,000 1,000,000

- 500,000 - 500,000 1,000,000 1,000,000

10,000,000

- 2,400,000 - 2,400,000 30,000,000 4,500,000

30,000,000

- 5,000,000 - 5,000,000 50,000,000 10,000,000

50,000,000

50,000,000 5,000,000 7,500,000 5,000,000 7,500,000 50,000,000 15,000,000

Total Penjaminan 145,000,000 134,100,000 145,000,000 134,600,000 18,000,000 118,500,000

Total Ekses 5,000,000 15,900,000 5,000,000 15,400,000 132,000,000 31,500,000

Thank you