PEDOMAN

MUTU ( MANUAL MUTU)

4 KARTINI

KLINIK MABARROT MUSLIMAT NU

TAHUN 2021

MENGANTI

TAHUN 2023
Halaman |
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Klinik Pratama
meganti Kota Gresik tahun 2021 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini bagi
Klinik Pratama menganti sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci
terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Klinik
Pratama menganti.
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi
pelaksanaan Klinik sebagai sebuah klinik dengan menjalankan sistem klinik yang
terakreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan Sistem
Manajemen Mutu di Klinik mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap
evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang
Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus
menerus seiring dengan perkembangan di Klinik Pratama menganti. Harapannya Manual
Mutu yang dimiliki Klinik Pratama menganti ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh
pelaksana, penanggung jawab dan manajemen sehingga dapat meningkatkan mutu dan
kinerja klinik.

Gresik, 06 September 2021

Penyusun

DAFTAR ISI

Halaman |
LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................................ 1

KATA PENGANTAR..................................................................................................................2

DAFTAR ISI...............................................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................................5

B. LATAR BELAKANG ................................................................................ 5

C. RUANG LINGKUP .................................................................................. D.

TUJUAN .................................................................................................. E.
LANDASAN HUKUM DAN ACUAN ......................................................... F.
ISTILAH DAN DEFINISI ..........................................................................
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN ................................................................................................

A. PERSYARATAN UMUM ........................................................................ B.

PENGENDALIAN DOKUMEN ...............................................................
C. PENGENDALIAN REKAMAN ................................................................

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN ...........................................................

A. KOMITMEN MANAJEMEN ................................................................... B.

FOKUS PADA PELANGGAN ...............................................................
C. KEBIJAKAN MUTU ..............................................................................

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA / MUTU ...............................................................

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI ....................

F. KETUA TIM MANAJEMEN MUTU ........................................................

G. KOMUNIKASI INTERNAL ....................................................................

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN ..........................................................................

A. UMUM .................................................................................................. B.
MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN ..................................................
C. LUARAN TINJAUAN ............................................................................

Halaman |
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA .................................................................

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA ........................................................... B.

MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA ...........................................
C. INFRASTRUKTUR ...............................................................................
D. LINGKUNGAN KERJA .........................................................................

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ......................................................

A. PELAYANAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN ..............................

B. PELAYANAN MEDIS ............................................................................

BAB VII MONITORING DAN EVALUASI ...............................................................
BAB VIII PENUTUP ................................................................................................

Halaman |
 BAB I. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

1. Profil Organisasi

a. Gambaran Umum Organisasi

1) Klinik Mabarrot Muslimat NU Menganti berlokasi di Jl.Raya Pelemwatu no

26 005/003 Menganti Gresik. kondisi jalan yang cukup lebar dan dapat
dilewati kendaraan roda empat.
2) Jejaring dengan fasilitas Kesehatan tingkat pertama terdekat adalah
Puskesmas Kepatihan dan Puskesmas Menganti dalam hal beberapa
pelayanan.
3) Fasilitas rujukan ke rumah sakit terdekat adalah Rumah Sakit Darus

Syifa’, Rumah Sakit Eka Husada, Rumah Sakit Cahaya Giri dan Rumah
Sakit Surya Medika.
4) Pelayanan klinik meliputi pelayanan dokter umum, pelayanan dokter gigi,
pelayanan KIA/KB.

b. Data Demografi
Saat ini Klinik Mabarrot Muslimat NU menganti melayani masyarakat
dengan jumlah cakupan sebagai berikut:
1) Jumlah Penduduk : Jiwa

2) Jumlah Kepala Keluarga : KK

3) Jumlah Kelahiran : Jiwa/ Tahun Kelahiran hidup

4) Jumlah kematian Ibu bersalin : Ibu bersalin

5) Jumlah RT : RT

6) Jumlah Kunjungan 2021 : Pengunjung Klinik

7) Rata-rata kunjungan : Orang/bln

Halaman |
c. Data Sarana Kesehatan Lainnya

Klinik Mabarrot Muslimat NU menganti dikelilingi oleh beberapa sarana

kesehatan, sebagai berikut:
1) Puskesmas Kepatihan
2) Puskesmas Menganti

3) Rumah Sakit Darus Syifa’

4) Rumah Sakit Eka Husada

5) Rumah Sakit Cahaya Giri

6) Rumah Sakit Surya Medika

7) 3 Praktik Bidan terdekat

8) Klinik Swasta

d. Data Ketenagaan

Data ketenagaan yang ada di Klinik Pratama menganti dapat dilihat pada tabel
1.
Tabel 1. Data Ketenagaan Klinik Pratama menganti
No Jenis Tenaga Jumlah Kualifikasi

1 Dokter Umum 2 S-1 Kedokteran

2 Dokter Gigi 2 S-1 Kedokteran Gigi

3 Perawat 2 D-3 Keperawatan

4 Bidan 1 D-3 Kebidanan

5 Admin 1 D-3 Kebidanan

6 Petugas kebersihan 1 SMA

e. Visi Organisasi

Halaman |
 Visi Klinik Mabarrot Menganti adalah “Menjadi Klinik Mabarrot
Muslimat NU menganti sebagai pilihan masyarakat menganti yang professional,
berkualitas dan nyaman”

f. Misi Organisasi

1. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan umum dan spesifik yang bermutu,

professional dan terjangkau bagi masyarakat.

2. Meningkatkan pelayanan yang cepat, tepat, ramah dan terjangkau

3. Meningkatkan dan mengembangkan sarana dan prasarana sesuai standar

g. Struktur Organisasi

Klinik Pratama menganti dipimpin oleh Direktur Utama Klinik dan dibantu oleh
Penanggung Jawab Klinik. Penanggung Jawab Klinik membawahi Penanggung
Jawab Administrasi dan Manajemen, Penanggung Jawab Mutu, Penanggung
Jawab Pelayanan Medis, dan Penanggung Jawab Penunjang Medis. Secara
skematis struktur organisasi Klinik Pratama menganti dapat digambarkan pada
gambar 1.

Halaman |
 Yayasan Pengelola Mabarrot
Menganti

PJ Klinik

PJ Mutu & PPI

PJ Pelayanan PJ Penunjang Medis

Medis PJ Admen

PJ Pelayanan
Dokter Umum PJ Kefarmasian
PJ Pendaftaran dan
Rekam Medik
PJ Pelayanan
Dokter Gigi
PJ Sanitari PJ Kasir &
Keuangan
PJ Pelayanan KB

Gambar 1. Stuktur Organisasi Klinik Pratama menganti

h. Motto
Motto Klinik Pratama menganti adalah “Melayani dengan Setulus Hati”

Halaman |
 i. Tata nilai

Tata Nilai yang diterapkan pada Klinik Mabarrot Menganti “ SOPAN, ILMU,
AKUNTABEL, PROFESIONAL.

1.SOPAN , keramahan petugas melayani pasien dengan 5 S (senyum, salam,

sapa, sopan, santun).

2.ILMU, bahwa semua Petugas Klinik Mabarrot Muslimat Menganti

mengaplikasikan pengembangan ilmu kedalam pelayanan.

3.AKUNTABEL, bahwa semua Petugas Klinik Mabarrot Muslimat Menganti

dapat mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan.

4.PROFESIONAL, bahwa semua petugas Klinik Mabarrot Muslimat Menganti

bekerja sesuai SOP dan memiliki STR/SIP.

j. Kebijakan Mutu

Jajaran pengelola dan seluruh karyawan Klinik Pratama menganti berkomitmen

untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan
Mutu Klinik sebagai berikut :

a. Melakukan semua kegiatan pelayanan dengan menjunjung tinggi nilai-

nilai keselamatan, kesehatan dan keamanan lingkungan klinik.
b. Memberikan prioritas yang sama antara keselamatan pasien dan
kesehatan kerja
c. Menyediakan lingkungan kerja yang sehat bagi petugas dan pengguna
layanan
d. Melakukan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan klinik secara
berkesinambungan
e. Berupaya memberikan pelayanan terbaik secara berkesinambungan

2. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di Klinik Pratama menganti terdiri atas 2 (dua) kegiatan
yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Administrasi dan Manajemen, dan

Halaman |
Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (Pelayanan Medis). a. Penyelenggaraan
Pelayanan Manajemen, meliputi :
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi :

1. Kegiatan surat menyurat terhadap internal klinik, lintas sektor dan dinas
kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
2. Pencatatan dan pelaporan pelayanan klinik yang menggunakan manual
3. Melaksanakan kegiatan yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Gresik
4. Melakukan dokumentasi pemberkasan staf

b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi :

1. Melaksanakan pertemuan berkala Klinik berupa :

- Pertemuan Koordinator Unit (pembinaan Koordinator terhadap

pelaksana); dilakukan pada minggu ke 1 setiap bulan;
- Pertemuan Rutin Bulanan dilakukan pada minggu ke 2 setiap bulan;
- Pertemuan Tim Mutu Teknis Bulanan (Audit Internal, KPK, PPI, K3
dan PKPKP) dilakukan setiap bulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan setahun 2
(dua) kali yaitu di bulan Januari dan Juli;
- Pertemuan campuran dilakukan setiap saat sesuai
kebutuhan.
2. Pembinaan Penanggung Jawab Klinik terhadap Penanggung Jawab dan
Koordinator dilakukan secara berkala/terjadwal setiap 1 (satu) bulan
sekali melalui Pertemuan Lengkap Klinik dan pembinaan sewaktu-
waktu;
3. Pembinaan Koordinator terhadap pelaksana dilakukan secara berkala
setiap 1 (satu) bulan sekali dan pembinaan sewaktuwaktu.

c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :

1. Pelaporan pelayanan dilakukan setiap 1 (satu) bulan;

2. Evaluasi dan Monitoring cakupan pelayanan dan kinerja dilakukan setiap

3 (tiga) bulan sekali;

Halaman |
 3. Analisis dan pelaporan Penilaian Kinerja Klinik (PKK) dilakukan setiap
6 (enam) bulan sekali;

2) Penyelenggaraan Pelayanan Medis, meliputi :

a. Pelayanan Rawat Jalan dilakukan mulai hari Senin-Sabtu jam 08.00-

20.00 WIB.
b. Pelayanan KIA/KB dilakukan mulai hari Senin-Sabtu jam 08.00-20.00 WIB.

B. RUANG LINGKUP

1. Ruang Lingkup

Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi

Klinik, yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, kebijakan mutu klinik, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan pelayanan Administrasi dan Manajemen serta
penyelenggaraan Pelayanan Klinis (Pelayanan Medis dan Penunjang Medis) serta
dokumen terkait. Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan klinis, dalam Manual
Mutu ini juga memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan
manajemen risiko.

2. Tanggung Jawab
a. Penanggung Jawab Klinik, mempunyai tanggung jawab :

1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Klinik;

2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis

untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Penanggung Jawab Mutu Klinik, mempunyai tanggung jawab :

1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Klinik;

Halaman |
 2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Klinik dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan.
c. Penanggung Jawab Pelayanan Medis, mempunyai tanggung jawab :

1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang

berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
d. Penanggung Jawab Penunjang Medis, mempunyai tanggung jawab :

1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang

berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.

3. Kebijakan

a. Sistim Manajemen Mutu Klinik Pratama menganti merupakan penjabaran dan

penerapan dari kebijakan pimpinan tentang pelayanan klinik yang didasarkan
atas perundang-undangan yang berlaku serta peraturan-peraturan lainnya yang
terkait sebagaimana tertuang dalam Manual Mutu ini.
b. Klinik Pratama menganti menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan, yang meliputi
kegiatan mutu :
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis;

Halaman |
 3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian prosesproses berjalan
efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Klinik Pratama
menganti.

4. Dokumen Terkait

Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi akreditasi
klinik, yaitu Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan Program, SOP serta dokumen terkait
lainnya.

C. TUJUAN

Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik Pratama menganti dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan administrasi klinik
maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk :

a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung jawab

personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur
umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu;
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar untuk
memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu dan proses
perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan;
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara terus-
menerus;

Halaman |
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap
apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka
bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau
melaporkan pekerjaannya;
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Klinik Pratama menganti.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah :

1) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen;
2) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
7) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 09 Tahun 2014 tentang
Klinik.
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Buku Standar
Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP yang dikeluarkan oleh Dirjen Bina Upaya
Kesehatan Dasar Kementerian Kesehatan.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan secara
berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang pelanggan
setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah menggunakan produk
atau layanan tertentu;

Halaman |
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan
yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah
atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi terhadap
sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan produk
atau pemberian layanan;
11) Indikator mutu dan kinerja adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang
nenjadi standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana
terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala Klinik yang bisa berbentuk keputusan
atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu.

Halaman |
 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN

1. Persyaratan Umum

Klinik Pratama menganti menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem

mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
verifikasi dan pengukuran terhadap pelayanan guna menjamin dilaksanakannya
pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran terhadap proses
maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan pelanggan Klinik
Pratama menganti.

2. Persyaratan Dokumentasi

1. Umum

Klinik Pratama menganti melaksanakan pendokumentasian Sistem

Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, indikator mutu dan kinerja, dokumen-
dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi Klinik serta prosedur yang
diperlukan untuk memastikan efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan
pengendalian proses serta rekaman mutu.

2. Manual Mutu

Klinik Pratama menganti menetapkan dan memelihara serta melakukan

dinamisasi atau perubahan berkala terhadap Manual Mutu. Panduan Sistem
Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan pedoman dalam memberikan produk
jasa pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan Klinik Pratama menganti serta

Halaman |
 memuat ketentuan untuk menjaga proses pemberian pelayanan tersebut agar selalu
terkendali.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN

Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun di

Klinik Pratama menganti meliputi :
1. Dokumen level 1 : Surat Keputusan
2. Dokumen level 2 : Pedoman
3. Dokumen level 3 : Panduan dan SOP
4. Dokumen level 4 : Program dan KAK.
Dokumen dan data pada Klinik Pratama menganti dapat berbentuk data elektronik
(kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran kertas (Formulir, Kartu, Buku, dan lain-
lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen dan data yang dibuat oleh unit atau
pelaksana dan dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh Sekretaris tim
akreditasi untuk penataan tata naskah dan dibuatkan buku daftar dokumen, serta disetujui
oleh Penanggung Jawab Mutu untuk dikaji implementasinya. Kemudian dilakukan
penomoran dan selanjutnya dibuatkan disposisi permintaan pengesahan dari Penanggung
Jawab Klinik Pratama menganti.
Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka
semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”. Dokumen yang
sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari peredaran. Dokumen-
dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang bersangkutan harus berada di
unit/bagian tersebut sehingga memudahkan untuk dipedomani unit/bagian tersebut
sebagai “Dokumen Terkendali”. Dokumen Master atau Dokumen Induk tidak
didistribusikan, atau hanya sebagai informasi dan arsip, yang disimpan serta dipelihara
oleh Pengendali Dokumen yang dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi Klinik.
Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan
melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM) dan setiap perubahan harus dengan persetujuan unit/bagian terkait dan
Penanggung Jawab Mutu Klinik Pratama menganti. Penjelasan lebih terinci mengenai
pengendalian dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan
Prosedur Pengendalian Dokumen.

Halaman |
 Dokumen asli disimpan dalam sekretariat yang selanjutnya apabila selesai masa
akreditasi dan tim akreditasi dibubarkan maka dokumen dibawah pengendalian tata
usaha klinik. Dokumen asli diberikan stempel “DOKUMEN INDUK” pada pojok kanan
atas dengan tinta warna biru, dengan ukuran stempel 2x5 cm.

5 cm
DOKUMEN INDUK

2 cm

C. PENGENDALIAN REKAMAN

a. Tanggung Jawab :

Penanggung Jawab Klinik, Penanggung Jawab Mutu, Koordinator dan seluruh

karyawan klinik bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti implementasi terhadap kegiatan yang telah dilakukan;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada tempat
yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer atau
tempat lain di almari arsip pada unit/bagian;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab dan
uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.

b. Format Tata Letak :

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut, pada halaman
depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Klinik Pratama menganti di

Halaman |
 sebelah kiri dan logo Klinik di sebelah kanan, nama Klinik, judul dokumen yaitu
MANUAL MUTU, serta nomor dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.

c. Pendistribusian :

Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu “Dokumen

Terkendali” dan “Dokumen Tidak Terkendali”, pendistribusiannya dibawah tanggung
jawab Penanggung Jawab Mutu Klinik Pratama menganti.

d. Pendistribusian Salinan Terkendali :

Manual Mutu dengan status “Dokumen Terkendali” diberi cap “DOKUMEN

TERKENDALI“ dan “KODE PENGENDALIAN” pada halaman depan pojok
kanan atas, ukuran 2x5 cm, berwarna biru. Contoh cap pendistribusian salinan
terkendali sebagai berikut :
5 cm

DOKUMEN TERKENDALI
2 cm

Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan nomor

yang berupa kode tertentu sebagai pembeda dan pengendali pada setiap unit/bagian,
dengan ketentuan kode sebagai berikut : (sesuaikan dengan keadaan klinik)
Kode Salinan Penerima

01 Tim Manajemen Mutu

02 Pendaftaran dan Rekam Medik

03 Pelayanan Dokter Umum

04 Pelayanan Dokter Gigi

Halaman |
 05 Pelayanan KB

Kode Singkatan Jenis Dokumen

SK Surat Keputusan
Ped Pedoman
Pan Panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
Dt Daftar tilik

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Klinik Pratama menganti yang

berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen,
dilaksanakan oleh Sekretaris Tim Akreditasi untuk menyimpan dan memelihara
dokumen master atau dokumen asli. Dokumen asli diberikan stempel “DOKUMEN
ASLI” pada pojok kanan atas dengan tinta warna biru, dengan ukuran stempel 3x5 cm.

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan

setelah melalui ijin tertulis dari Penanggung Jawab Mutu Klinik Pratama menganti
atas persetujuan Penanggung Jawab Klinik Pratama menganti dan dokumen ini dapat
diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan
“Tidak Terkendali” diberi cap dengan tulisan “DOKUMEN TIDAK

Halaman |
 TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali dokumen
tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan penarikan dari peredarannya.

f. Perubahan :

Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan

Pimpinan, Penanggungjawab, kepala bidang, temuan hasil audit dari Tim Audit
Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim Keselamatan Pasien Klinik (KPK) atau Tim
Keluhan Pelanggan kepada Penanggung Jawab Mutu ataupun karena adanya
perubahan kebijakan manajemen dan dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar revisi.
Lembar status revisi diperiksa oleh Penanggung Jawab Mutu dan persetujuan
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Mutu sebagai bukti persetujuan. Tanggal
berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi Klinik
Pratama menganti harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah digabungkan
ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu yang telah dilakukan revisi ditarik
dari peredarannya untuk disimpan serta diberi cap dengan tulisan “DOKUMEN
KADALUWARSA”.

g. Tinjauan Dokumen :

Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Penanggung

Jawab Mutu Klinik Pratama menganti akan melakukan peninjauan terhadap Manual
Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang
berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat mengindentifikasi peluang
peningkatan sistem mutu.

Halaman |
 BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN

Penanggung Jawab Mutu Klinik Pratama menganti bertanggung jawab untuk

menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu
secara berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Penanggung Jawab Klinik
Pratama menganti dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan mutu,
indikator mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Penanggung Jawab Mutu dan tim
yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan sistem manajemen mutu
dilakukan secara periodik dalam pengelolaan sistem manajemen mutu.

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Klinik Pratama menganti dilakukan dengan

berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya klinik dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Klinik Pratama menganti melakukan peninjauan atas kemampuannya dalam
memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan organisasi harus dapat
memastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi atau selalu
diupayakan sebelum proses berjalan.
Klinik Pratama menganti berupaya memberikan kepuasan kepada pelanggan Klinik
dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang menjamin kepuasan
pelanggan klinik.

C. KEBIJAKAN MUTU

Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendefinisikan

komitmen terhadap mutu pada Klinik Pratama menganti. Manajemen akan menjamin
bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara diseluruh
tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh manajemen
dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin relevansi yang

Halaman |
berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Selanjutnya kebijakan mutu, terutama indikator
mutu dan kinerja diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang
strategis di dalam organisasi Klinik Pratama menganti dan pada unit/bagian masing-
masing.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

PENCAPAIAN SASARAN KINERJA / MUTU

1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

Klinik Pratama menganti menetapkan perencanaan mutu. Perencanaan ini

ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan yang dihasilkan telah memenuhi
persyaratan untuk pelayanan sesuai sistem manajemen mutu. Penetapan perencanaan
mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan urutan proses
organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Kebijakan, Pedoman,
Prosedur Kerja dan Kerangka Acuan Kegiatan Sistem Manajemen Mutu;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.

2. Indikator Mutu dan Kinerja

Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan indikator mutu dan

kinerja mutu. indikator mutu dan kinerja mutu ditetapkan dan didokumentasikan
mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang ditetapkan, yang meliputi
indikator Pelayanan Administrasi dan Manajemen dan indikator Pelayanan Klinis
(Pelayanan Medis dan Penunjang Medis) dan yang diuraikan secara terinci.
Indikator mutu dan kinerja disepakati secara internal oleh Klinik Pratama
menganti dengan mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan
kemampuan realistis klinik. Sehingga pada tahun 2019 ini Klinik Pratama
Menganti menetapkan Indikator Mutu dan Kinerja, yang diuraikan pada tabel

2.

Halaman |
 Tabel 2. Indikator mutu dan kinerja Klinik Pratama menganti

Jenis Pelayanan Indikator 2022 2023 2024 2025 2026

INDIKATOR MUTU PRIORITAS

Pelayanan dokter Pengisian rekam
umum & dokter medis sesuai SOP 60% 90% 100% 100% 100%
gigi
Penilaian audit Penanganan pasien
internal oleh dokter sesuai Belum
60% 80% 100% 100%
dengan PMK no 5 th dinilai
2014
INDIKATOR LAYANAN KLINIK
Pendaftaran & Pengisian identitas
70% 90% 100% 100% 100%
Rekam Medis pasien sesuai SOP
Pelayanan dr Waktu tunggu ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30
umum pelayanan dokter menit menit menit menit menit
Pelayanan dr gigi Tidak terjadi
komplikasi setelah
100% 100% 100% 100% 100%
tindakan pencabutan
gigi
INDIKATOR KINERJA KLINIK
Administrasi dan Pelaksanaan
80% 100% 100% 100% 100%
Manajemen kalibrasi alat
Tingkat kepuasan
≥ 80% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90%
pelanggan klinik
Upaya Kesehatan Capaian Angka
100% 100% 100% 100% 100%
Perorangan kontak ≥ 150 ‰
Kelengkapan SIP
100% 100% 100% 100% 100%
tenaga pelayanan
Rasio Rujukan Pasien < 10%
BPJS

Halaman |
 < 10% < 10% < 10% < 10%
Pelayanan Suhu ruang obat
Penunjang Medis sesuai stadar
100% 100% 100% 100% 100%
penyimpanan obat <
25 °

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Tanggung Jawab dan Wewenang

Sistem Manajemen Mutu Klinik Pratama menganti harus didukung oleh tata
kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Penanggung Jawab Klinik,
Penanggung Jawab Mutu, Koordinator PPI, Koordinator Keselamatan Pasien,
Koordinator Kepuasan Pelanggan, Koordinator Audit Internal dan Koordinator K3 &
Manajemen Resiko, meliputi :
1) Penanggung Jawab Klinik :
Tanggung jawab :

1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Klinik;

2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis

untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan mutu.
Wewenang :

1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait

dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun Manual
Mutu.

2) Penanggung Jawab Mutu :

Tanggung jawab :

1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu klinik;

Halaman |
 2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu klinik dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan.
Wewenang :

a. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan

Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien;
b. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah
disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi perbaikan
mutu bilamana dipandang perlu.

3) Koordinator PPI :

Tanggung jawab :

1. Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab seluruhnya terhadap

pelaksanaan program PPI.
Wewenang :

1. Menyusun, merencanakan dan mengevaluasi program kerja PPI

2. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI

3. Memimpin, mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan PPI

b. Struktur Organisasi

Klinik Pratama menganti sebagaimana dijelaskan dalam Manual Mutu

dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar fungsi atau bagian yang
saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi Klinik. Tugas dan tanggung
jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan dalam Kebijakan
tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang yang
selanjutnya diserahkan kepada masing-masing personil, salinannya disimpan dan
dipelihara dengan baik oleh sekretariat pengendalian dokumen dalam hal ini adalah
sekretaris akreditasi klinik.

Halaman |
F. KETUA TIM MANAJEMEN MUTU

Penanggung Jawab Klinik Pratama menganti menunjuk 1 (satu) orang Penanggung

Jawab Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk :
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Klinik Pratama menganti;

2) Memastikan sistem manajemen mutu di Klinik Pratama menganti ditetapkan,

diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Penanggung Jawab Klinik Pratama menganti terkait Sistem
Manajemen Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Klinik Pratama menganti terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.

G. KOMUNIKASI INTERNAL

Klinik Pratama menganti dalam rangka untuk mengevaluasi kekurangan pelayanan

dan kinerja yang telah ditetapkan dalam indikator mutu dan kinerja dilakukan melalui
media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi, memorandum, papan
pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing, konseling, dokumen-dokumen Sistem
Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi
Internal sebagai berikut:

(buat tabel pertemuan yang berjalan di klinik secara regular)

No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Unit Terkait/Peserta Ket.
1.
2.
3.
3.
5. dst

Halaman |
 BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM

Halaman |
Manajemen Klinik Pratama menganti memiliki kebijakan untuk selalu melaksanakan
peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan peninjauan dilakukan
melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam
1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan
efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan layanan, kebijakan mutu
dan indikator mutu dan kinerja mutu di Klinik Pratama menganti.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Klinik Pratama menganti berisi informasi
antara lain mengenai :
1. Pembukaan oleh Penanggung Jawab Mutu

Pada pembukaan pertemuan tinjauan manajemen, Penanggung Jawab Mutu

menyampaikan tujuan dan agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen.
2. Pengarahan oleh Kepala klinik

Kepala klinik diberi kesempatan untuk memberikan arahan pada pertemuan tinjauan
manajemen untuk menyampaikan prioritas permasalahan yang perlu dibahas dan
prioritas perbaikan yang akan dilakukan oleh klinik
3. Pembahasan hasil pertemuan tinjauan manajemen yang lalu

Hasil pertemuan tinjauan manajemen yang lalu, rekomendasi, tindak lanjut, dan
hasil-hasil yang sudah dicapai, serta hambatan dalam pelaksanaan tindak lanjut
harus dibahas. Tindak lanjut yang belum dapat diselesaikan perlu dibahas untuk
mengatasi hambatan yang ada.
4. Pembahasan hasil audit internal

Hasil audit internal terutama yang belum dapat diselesaikan perlu dibahas pada
pertemuan tinjauan manajemen untuk dapat ditindaklanjuti.
5. Pembahasan umpan balik/ keluhan pelanggan.

Umpan balik pelanggan, upaya menanggapi umpan balik juga harus dibahas dalam
pertemuan tinjauan manajemen.
6. Pembahasan hasil survei kepuasan pelanggan.
Hasil survei pelanggan perlu disampaikan, untuk ditindaklanjuti dalam upaya
memenuhi kebutuhan dan harapan pelanggan.
7. Pembahasan hasil penilaian kinerja.

Halaman |
 Pertemuan tinjauan manajemen membahas capaian kinerja selama satu semester,
untuk ditindaklanjuti dalam perencanaan kegiatan satu semester mendatang.
Perubahan strategi dalam mencapai target kinerja dapat dibahas dalam pertemuan.
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan sistem manajemen mutu,
pelayanan Pelayanan Medis.
9. Rekomendasi untuk perbaikan.

Keseluruhan pembahasan yang dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen

menghasilkan rekomendasi untuk ditindaklanjuti.
10. Rencana perbaikan/ perubahan yang perlu dilakukan.

Berdasarkan rekomendasi disusun rencana perbaikan berupa kegiatan- kegiatan

yang akan dilakukan.
11. Penutup.

Penanggung jawab mutu menutup pertemuan dengan membacakan kesimpulan dan

rekomendasi.

C. LUARAN TINJAUAN

Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan

Pelayanan Medis

2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan yang diminta oleh pelanggan.

3. Identifikasi perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan Pelayanan Medis.
4. Penyediaan sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan tindak lanjut
perbaikan.

BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

Halaman |
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Penanggung Jawab Klinik Pratama menganti berkewajiban melakukan analisis

terhadap ketersediaan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan
di klinik. Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk penyelenggaraan administrasi dan
manajemen maupun pelayanan klinis. Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan,
kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa
pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum :

Manajemen selalu berusaha bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara
memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang diberikan
secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran :

Penanggung Jawab Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik,

sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut
memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan
tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru
merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. Klinik
Pratama menganti menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik secara
eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan organisasi. Dalam pemastian
mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari
manajemen untuk bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Klinik Pratama menganti selalu menjaga dan memelihara program pelatihan
untuk memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugastugas yang sesuai
dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Klinik Pratama menganti
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi
kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam
kegiatan yang mempengaruhi mutu.

Halaman |
C. INFRASTRUKTUR

Klinik Pratama menganti berusaha menyediakan dan memelihara infrastruktur yang

diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa :

a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari :

1) Gedung Klinik;

2) Ruang pelayanan dokter umum;

3) Ruang pelayanan dokter gigi;

4) Instalasi Pengolahan Limbah.

b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari :
1) Komputer (PC);

2) Handphone

c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari :

1) Toilet umum;

2) Toilet karyawan;

3) Dapur;

4) Tempat parkir.

D. LINGKUNGAN KERJA

Penanggung Jawab Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja

yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai
tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain :
1) Kegiatan kebersihan :

1) Pemantauan kebersihan dalam gedung setiap hari;

2) Pemantauan kebersihan luar gedung setiap hari;

2) Kegiatan penghematan :

1) Kegiatan pemantauan pemanfaatan air setiap hari;

Halaman |
2) Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap bulan;

Halaman |
 BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1. Perencanaan Administrasi dan Manajemen, Akses dan Pengukuran Kinerja
Klinik Pratama menganti melakukan perencanaan yang baik, mempermudah
akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja pegawainya terhadap
kegiatan administrasi dan manajemen.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai sebuah
persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi :
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi :

a. Penetapan indikator mutu dan kinerja dan persyaratan kegiatan administrasi

dan manajemen;
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat dan pegawai.

2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi :

a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber daya

yang spesifik untuk pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen;
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan
balik terhadap kegiatan kegiatan administrasi dan manajemen.
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi :

a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang

spesifik pada tiap pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen;
b. Catatan mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen.

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran

Klinik Pratama menganti menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang

lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan kegiatan
administrasi dan manajemen. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam

Halaman |
 Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan kegiatan
administrasi dan manajemen, meliputi :
1. Masyarakat pengguna klinik;

2. Karyawan klinik.

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Klinik Pratama menganti secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang

berhubungan dengan pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen. Tinjauan
ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Klinik Pratama menganti memberikan
pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa :
1. Persyaratan pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen dalam bentuk
program dan kegiatan telah diuraikan;
2. Klinik Pratama menganti selalu berusaha terus menerus memenuhi persyaratan
yang telah ditentukan;
3. Klinik Pratama menganti akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait
untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran

Klinik Pratama menganti menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif

untuk komunikasi dengan masyarakat dan karyawan klinik sebagai sasaran
kegiatan administrasi dan manajemen sebagaimana dalam Kebijakan dan Prosedur
Komunikasi dengan Sasaran pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen
melalui mekanisme meliputi :
a. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, dan spanduk;
2. Kegiatan pertemuan rutin bulanan;

3. Pertemuan rutin tribulanan;

4. Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen;

5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran melalui kotak saran, media
elektronik, dll.

3. Pembelian dan Pengadaan

Klinik Pratama menganti melakukan pengadaan material/peralatan untuk keperluan

pelayanan kepada masyarakat dan karyawan.

Halaman |
4. Penyelenggaraan Kegiatan Administrasi dan Manajemen

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

Klinik Pratama menganti merencanakan dan melaksanakan pelayanan

kegiatan administrasi dan manajemen pada keadaan kondisi yang dikendalikan
untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi :
1) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa : - Sarana gedung klinik
yang baik dan peralatan yang cukup; - Sarana sarana prasarana yang
mencukupi.
2) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :

- Memiliki tenaga pelayanan administrasi dan manajemen yang sesuai

dengan kompetensi pendidikannya;
- Selalu secara berkala diberikan kesempatan mengikuti pelatihan.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Klinik Pratama menganti melakukan validasi pelayanan penyelenggaraan

kegiatan administrasi dan manajemen yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut
dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim
Manajemen risiko atau Tim Keselamatan Pasien Klinik (KPK) serta Tim
Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan Pelanggan (PKPKP).
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan kegiatan
administrasi dan manajemen secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen
Kebijakan dan Prosedur Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program
atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur

Pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen yang dilakukan di Klinik

Pratama menganti dimulai dari proses identifikasi atau survei kebutuhan
pelanggan dan karyawan terhadap upaya perbaikan yang dilakukan secara
terintegrasi pada unit terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan karyawan secara

Halaman |
 lebih rinci yang dilakukan di Klinik Pratama menganti mengacu kepada dokumen
Kebijakan dan ProsedurJenis dan Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat dan
Karyawan.
d. Hak dan kewajiban karyawan :

Hak karyawan:

1) Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan yang akan

dilakukan di klinik;
2) Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari atasan tentang permasalahan
yang terjadi di unit kerjanya;
3) Mendapat pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen di klinik sesuai
dengan kebutuhannya;

Kewajiban karyawan:

1. Memelihara dan meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan di klinik;

2. Memelihara dan meningkatkan kebersihan dan keamanan sarana prasarana dan

kebersihan lingkungannya;
3. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan serta pofesionalisme
pribadi agar terwujud pelayanan yang berkualitas.

e. Manajemen risiko dan keselamatan karyawan

Klinik Pratama menganti memastikan menerapkan manajemen risiko dan

keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan administrasi dan
manajemen. Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan keselamatan
terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur Manajemen Risiko
dan Keselamatan Pasien.

Halaman |
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja Administrasi dan
Manajemen

a. Umum

Klinik Pratama menganti merencanakan dan menerapkan pemantauan,

pengukuran, analisa dan proses kegiatan administrasi dan manajemen yang
diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;

c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.

Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.

b. Kepuasan Pelanggan

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Klinik

Pratama menganti memantau informasi tentang persepsi masyarakat mengenai
apakah Klinik Pratama menganti telah memenuhi harapan dan memberikan
kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada masyarakat. Metode untuk
memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan antara lain dengan dilakukan
menggunakan kuisioner, kotak puas/tidak puas, kotak saran, dan pengaduan
langsung (sebutkan metode yang ada di klinik).

c. Audit Internal

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di

Klinik Pratama menganti dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan
terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal
dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas/tim yang telah
dibentuk dengan keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama menganti. Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan
dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal.

Halaman |
 Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada auditee dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat
terselesaikan kepada Penanggung Jawab Mutu dengan tembusan kepada
Penanggung Jawab Klinik Pratama menganti sebagai bahan masukan untuk Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-
uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung
Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.

d. Pemantauan dan Pengukuran Proses

Klinik Pratama menganti menerapkan metode yang sesuai untuk pemantauan

dan pengukuran proses-proses sistem manajemen mutu pada kegiatan administrasi
dan manajemen. Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-proses
dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk
memastikan kesesuaian produk atau layanan di bidang kegiatan administrasi dan
manajemen.

e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil

1) Klinik Pratama menganti melakukan pemantauan terhadap semua tahap

proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya yang diberikan
kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar
akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal atau
Penanggung jawab Unit masing-masing dan Penanggung Jawab Mutu;
3) Tim Audit Internal yang akan melakukan pemantauan diberikan surat
penugasan oleh Penanggung Jawab Klinik Pratama menganti;

Halaman |
 4) Setiap permasalahan terkait dengan mutu termasuk mutu pelayanan
administrasi dan manajemen harus dibahas dan sepengetahuan
Penanggung Jawab Mutu agar apabila terjadi kekurangan/ketidaksesuaian
dapat dibahas dan dilakukan tindak lanjut perbaikan;
5) Penanggung Jawab Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.

f. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Administrasi

Manajemen
1) Klinik Pratama menganti menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa layanan administrasi dan
manajemen terhadap masyarakat dan karyawan yang salah tidak akan
terulang;
2) Klinik Pratama menganti menetapkan Penanggung Jawab Mutu bertanggung
jawab meninjau ketidaksesuaian layanan administrasi dan manajemen
terhadap masyarakat dan karyawan yang tidak sesuai dan diberi wewenang
untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Layanan administrasi dan manajemen terhadap masyarakat dan karyawan
yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi
dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap layanan administrasi dan manajemen terhadap masyarakat dan
karyawan yang telah dilaksanakan tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan
verifikasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah
memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan.

g. Analisis Data

Klinik Pratama menganti menentukan, mengumpulkan dan menganalisis data

layanan administrasi dan manajemen terhadap masyarakat dan karyawan yang
sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen
Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat

Halaman |
 dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis data menyediakan informasi
yang berkaitan dengan :
1) Kepuasan masyarakat dan karyawan terhadap pelayanan administrasi dan
manajemen;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan administrasi dan
manajemen;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi :

a. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)sebelumnya yang belum

terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
administrasi dan manajemen;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan administrasi dan
manajemen;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan administrasi dan
manajemen;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan administrasi

dan manajemen yang dilakukan;

f. Kebijakan mutu dan layanan administrasi dan manajemen;

g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan

layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan administrasi dan manajemen;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan administrasi dan

manajemen terhadap masyarakat dan karyawan yang tidak sesuai.

h. Peningkatan Berkelanjutan

Klinik Pratama menganti secara terus menerus meningkatkan sistem

manajemen mutu layanan administrasi dan manajemen kepada masyarakat dan
karyawan dengan menggunakan kebijakan mutu, indikator mutu dan kinerja, hasil
audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.

Halaman |
 Klinik Pratama menganti akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan
pelayanan administrasi dan manajemen sesuai dengan tuntutan dari masyarakat
dan karyawan klinik.

i. Tindakan Koreksi

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Klinik Pratama menganti pada

pelayanan administrasi dan manajemen terhadap masyarakat dan karyawan
bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari
ketidaksesuaian mutu layanan administrasi dan manajemen antara lain :
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan administrasi dan manajemen tidak akan
terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan administrasi dan
manajemen dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan administrasi dan manajemen
yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap indicator mutu yang tidak dapat dipenuhi;

6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan indikator mutu dan

kinerja klinik;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
administrasi dan manajemen;
8) Proses kerja layanan administrasi dan manajemen yang buruk/tidak
memenuhi persyaratan dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan dan karyawan klinik atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;

11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan

pengukuran dari pelayanan administrasi dan manajemen;

Halaman |
 12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Penanggung Jawab Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Mekanisme tindakan koreksi dilakukan melalui proses audit internal maupun
dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu melalui mekanisme pertemuan mutu
yang secara rinci diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi;
14) Keluhan dari pelanggan Klinik Pratama menganti (baik lisan maupun tertulis)
diterima dan didokumentasikan oleh Tim Penanganan Keluhan dan Survei
Kepuasan Pelanggan. Keluhan tersebut didapat
dari kotak saran, media informasi atau survei dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat selanjutnya dilaporkan kepada Penanggung Jawab Mutu dengan
tembusan Penanggung Jawab Klinik untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

j. Tindakan Pencegahan

Penanggung Jawab Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan

pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau risiko-
risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu
layanan administrasi dan manajemen dengan cara melakukan :
1) Cross cek dokumen/syarat;

2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan

Penanggung Jawab Mutu;

3) Koreksi oleh Auditor;

4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS (Pelayanan Medis)

a. Perencanaan Pelayanan Klinis

Klinik Pratama menganti melakukan perencanaan yang baik terhadap kegiatan

pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan secara konsisten
sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan

Halaman |
 perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan
peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi :
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi :

- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2023.

2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi :

- Perencanaan renovasi toilet dengan menambahkan pegangan;

- Perencanaan penambahan ruang laktasi;

- Perencanaan pengadaan nebulizer;

- Perencanaan pengadaan termohigrometer ruang farmasi.

3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi :

- Pelatihan penggunaan APAR;

- Pelatihan Triase;

- Pelatihan Konsep Dasar PPI.

b. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran

Klinik Pratama menganti menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang

lingkup penerapan sistem manajemen mutu dalam pelayanan pelayanan klinis.
Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan
Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis, meliputi pasien umum.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Klinik Pratama menganti secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang

berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk
komitmen Klinik Pratama menganti memberikan pelayanan kepada masyarakat
dan memastikan bahwa :
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Klinik Pratama menganti selalu berusaha terus menerus memenuhi persyaratan
yang telah ditentukan;

Halaman |
 3) Klinik Pratama menganti akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait
untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran

Klinik Pratama menganti menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif

untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan klinis melalui
mekanisme meliputi :
1) Informasi yang diberikan melalui poster dan leaflet

2) Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan.

c. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan

Klinik Pratama menganti memastikan pembelian maupun pengadaan alat

kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) untuk keperluan pelayanan
klinis kepada masyarakat diperoleh dari pedagang besar farmasi, Apotek:
Kegiatan Pembelian/Pengadaan :

1) Pedagang Besar Farmasi

a) PT. Permata Delta Agung

b) PT. Cahaya Mutiara Farma

c) PT. Sri Buana Sumber Lestari

d) PT. Kebayoran Pharma

2) Apotek terdekat

3) OneMed

b. Verifikasi barang yang dibeli

Klinik Pratama menganti memastikan bahwa barang atau keperluan yang

dilakukan pembelian telah melalui proses verifikasi oleh tim pengadaan klinik
sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat
mutu.

Halaman |
d. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis

Klinik Pratama menganti merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis pada

keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal,
meliputi :
a. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa :

- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;

- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi.

b. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :

- Dokter Umum;

- Dokter Gigi;

- Perawat;

- Bidan;

- Petugas loket pendaftaran;

- Petugas Kebersihan.
2) Validasi proses pelayanan

Klinik Pratama menganti melakukan validasi pelayanan klinis yang hasilnya

menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh
Tim Audit Internal, Tim PPI, Tim K3, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (KPP) serta Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan klinis secara rinci
sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata
Kerja Tim Audit Internal, Tim PPI, Tim K3, Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (KPP) serta Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan
Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi
baik sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Klinik Pratama menganti

mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang menggunakan loket
pendaftaran maupun melalui Unit Gawat Darurat (UGD) untuk pelanggan di luar

Halaman |
 jam dinas serta identifikasi pasien di unit perawatan sampai dengan pelayanan
akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pasien pada dokumentasinya.
Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi
pasien yang dilakukan di Klinik Pratama menganti secara lebih rinci mengacu
kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen
Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
4) Hak dan kewajiban pasien

Klinik Pratama menganti menjamin bahwa pasien yang menggunakan

pelayanan klinis di Klinik Pratama menganti akan terpenuhi hak-haknya
sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal
tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi
menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien.
Hak Pasien :

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang

berlaku di Klinik;
2. Mendapatkan informasi atas :

a. Penyakit yang diderita;

b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit

sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif
lainnya;
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan
agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
3. Meminta konsultasi medis;

4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan

pelayanan;
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi;
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, risiko, biaya dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;

Halaman |
 7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk
kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat;
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.

Kewajiban Pasien:

1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM atau mengetahui alamat dengan jelas

untuk kunjungan pertama kali;
2. Membawa kartu berobat :

a. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa

kartu kunjungan/berobat.
3. Mengikuti alur pelayanan Klinik;

4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan;

5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Klinik.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan
Klinik Pratama menganti melaksanakan pemeliharan terhadap barang milik
pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen rekam medik
melalui pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan
Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen dan Dokumen Tata Cara
Pengamanan Dokumen Rekam
Medik.

6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

Klinik Pratama menganti memastikan kelengkapan instrumen dan standar

implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan
pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan
termasuk juga di klinik. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan
keselamatan pasien (patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh
Klinik Pratama menganti yaitu: keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan
pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan-peralatan di
klinik yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan

Halaman |
 kelanjutan pelayanan klinik. Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan
Pasien di Klinik Pratama menganti memiliki tujuan, meliputi :
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Klinik Pratama menganti;

2. Meningkatnya akuntabilitas Klinik Pratama menganti terhadap pasien dan

masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Klinik Pratama
menganti;
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Klinik Pratama
Menganti;

e. Keselamatan Pasien Klinik (KPK)

a. Penilaian indikator kinerja klinis

Dalam rangka implementasi Keselamatan Pasien Klinik (KPP) pelayanan klinis

di Klinik Pratama menganti sebagaimana ketentuan dalam pelaksanaan program
keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator
kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi : 1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;

3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;

4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi

dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;

6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;

7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.

b. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

atau Kejadian Tidak Cedera (KTC)dan berpotensi menimbulkan bahaya pada
pelayanan klinis di setiap unit Klinik Pratama menganti harus segera dilaporkan
untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkahlangkah sebagai berikut :

Halaman |
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC) di setiap unit Klinik
Pratama menganti, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibatyang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera membuat laporan insidennya
dengan mengisi Form Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada
atasan langsung yaitu Penanggung jawab unit masing-masing paling lambat
2x24 jam;
3. Atasan langsung dalam hal ini Penanggung jawab unit akan memeriksa
laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut :
a) Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 1
(satu) minggu;

b) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 2
(dua) minggu;
c) Grade kuning : Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Klinik (KPK) Klinik Pratama menganti, waktu maksimal 45 hari;

d) Grade merah : Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar

masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik (KPK) Klinik
Pratama menganti, waktu maksimal 45 hari.
5. Bila setelah selesai dilakukan investigasi sederhana (1-2 minggu) atau
berarti dalam kategori grading grade biru dan hijau, selanjutnya dibuat
laporan hasil investigasi dan disertakan form laporan insiden oleh atasan
langsung dalam hal ini penanggung jawab unit masingmasing, disampaikan
kepada Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Klinik (KPK);

Halaman |
 6. Bila hasil grading yang dilakukan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit termasuk dalam grade kuning dan merah, maka tidak
perlu menunggu selama 1-2 minggu, tetapi langsung dilaporkan kepada Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (KPP) disertai form laporan
insiden;
7. Selanjutnya Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik (KPK)
akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause
Analysis (RCA) dengan melakukan regrading;
8. Setelah dilakukan regrading dan ternyata termasuk dalam grade biru dan
hijau maka hanya diperlukan investigasi sederhana ulang oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik (KPK). Tetapi bila
termasuk dalam grade kuning dan hijau maka dilaporkan kepada Tim
Manajemen Mutu dan Penanggung Jawab Klinik, dan meminta untuk
dibentuk Tim RCA;
9. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim RCA akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
"peringatan" berupa Petunjuk "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali;
10. Hasil Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim RCA, rekomendasi dan rencana
kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Penanggung Jawab Klinik Pratama menganti ;
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik oleh
Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait;
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Klinik (KPK).
c. Penerapan manajemen risiko

Klinik Pratama menganti menjalankan implementasi atau penerapan

manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau
indikator kinerja keselamatan pasien di Klinik Pratama menganti, meliputi:
1. Standar 1 : Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.

Penerapan/Implementasi :

Halaman |
 1) Klinik Pratama menganti memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden,
bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan
dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya;
2) Memastikan Klinik Pratama menganti memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di
Klinik Pratama menganti;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
2. Standar 2 : Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf
dalam program keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi :

1) Klinik Pratama menganti memastikan ada anggota manajemen yang

bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi penggerak
dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan atau
manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program latihan
staf Klinik dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya.
3. Standar 3 : Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

Penerapan/Implementasi :

1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen risiko
klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan
insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan
terhadap kepedulian pasien.

Halaman |
4. Standar 4 : Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.

Penerapan/Implementasi :

1) Klinik Pratama menganti melengkapi rencana implementasi sistem

pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan dan nyaris
cedera dilakukan dengan tepat waktu.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.

Penerapan/Implementasi :

1) Klinik Pratama menganti memastikan memiliki kebijakan yang secara

jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan
pasien dan keluarganya;
2) Klinik Pratama menganti memastikan pasien dan keluarganya mendapat
informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat
kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.
6. Standar 6 : Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi :
1) Klinik Pratama menganti memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab;
2) Klinik Pratama menganti memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah
(Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA)
atau metode analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden yang
telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi.
7. Standar 7 : Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien. Penerapan/Implementasi :
1) Klinik Pratama menganti menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden
dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian permasalahannya;

Halaman |
 2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran struktur
dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis, termasuk
menggunakan instrument yang menjamin keselamatan pasien.
d. Analisis dan tindak lanjut

Klinik Pratama menganti melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang

tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan diatas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik (KPK) dan dilaporkan kepada
Penanggung Jawab Mutu dengan tembusan Penanggung Jawab Klinik Pratama
menganti. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai
bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.

f. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

1. Umum

Klinik Pratama menganti merencanakan dan menerapkan pemantauan,

pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan
yang bertujuan :
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis;

b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu;

c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.

Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.

2. Kepuasan Pelanggan

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Klinik

Pratama menganti memantau informasi tentang persepsi pelanggan mengenai
apakah Klinik Pratama menganti telah memenuhi harapan dan memberikan
kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk
memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan dengan memasang
kotak saran, menggunakan kuisioner, dan pengaduan langsung.

Halaman |
3. Audit Internal

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di

Klinik Pratama menganti dilakukan audit internal secara periodik, yang
dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim
audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas
/tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala Klinik. Audit internal
dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Klinik Pratama menganti.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat
terselesaikan kepada Penanggung Jawab Mutu dengan tembusan kepada
Penanggung Jawab Klinik Pratama menganti sebagai bahan masukan untuk
Tinjauan Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan
audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian
lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok,
Wewenang dan Tata Kerja Tim
Audit Internal.

4. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis

Klinik Pratama menganti menerapkan metode yang sesuai untuk

pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan klinis. Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-proses
dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk
memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.

Halaman |
5. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis

1) Klinik Pratama menganti melakukan pemantauan terhadap semua tahap

proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang diberikan
kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar
akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal yang ditunjuk
oleh Penanggung Jawab Klinik Pratama menganti;
3) Tim audit ditunjuk oleh Penanggung Jawab Klinik dan diberikan surat
penugasan;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.

6. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai

1) Klinik Pratama menganti menetapkan dan memelihara prosedur

terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang
salah tidak akan terulang;
2) Klinik Pratama menganti menetapkan Penanggung Jawab Mutu
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis
yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.

Halaman |
7. Analisis Data

Klinik Pratama menganti menentukan, mengumpulkan dan menganalisis

data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas
dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara
terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan
dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis data
menyediakan informasi yang berkaitan dengan :
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;

2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;

3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk

peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:

a. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum

terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan klinis;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan klinis;

d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;

e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang

dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan klinis Klinik;

g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan

layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produkproduk
layanan klinis yang tidak sesuai.

8. Peningkatan Berkelanjutan

Klinik Pratama menganti secara terus menerus meningkatkan Sistem

Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu,
indikator mutu dan kinerja, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan

Halaman |
 pencegahan serta tinjauan manajemen. Klinik Pratama menganti akan terus
menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan
tuntutan dari pasien.

9. Tindakan Koreksi

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Klinik Pratama menganti pada

pelayanan klinis (Pelayanan Medis) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain
:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan
secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional

Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;

5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;

6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan indikator mutu dan
kinerja Klinik Pratama menganti;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian,verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan
layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Klinik Pratama menganti atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;

11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan

pengukuran dari pelayanan klinis;

Halaman |
 12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Penanggung
Jawab Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Keluhan dari pelanggan Klinik Pratama menganti (baik lisan maupun
tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat
dari kotak saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan
dalam buku keluhan masyarakat pada Tim Pengaduan dan Survei
Kepuasan Pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Penanggung Jawab Mutu
untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan
pelanggan.

10. Tindakan Pencegahan

Penanggung Jawab Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan

pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebabpenyebab atau risiko-
risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu
layanan klinis dengan cara melakukan :
1) Cross cek dokumen/syarat;

2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan

Penanggung Jawab Mutu;

3) Koreksi oleh Auditor;

4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

Halaman |
 BAB VII

MONITORING DAN EVALUASI

Klinik Pratama menganti memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan

monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi yang
berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui
proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Evaluasi terhadap implementasi Manual Mutu dilakukan melalui mekanisme Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) yang dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu Bulan Juni dan
Desember;
2. Setelah dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dibuatkan laporan dan dilakukan
evaluasi tindaklanjut yang dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu; 3. Laporan Pencapaian
Indikator mutu dan kinerja dibuat dengan sedikitnya memuat
4 (tiga) hal, yaitu :

a. Deskripsi parameter indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan termasuk target
pencapaian;
b. Hasil pencapaian indikator mutu dan kinerja sampai dengan periode pelaporan,
disajikan dalam bentuk format Pencapaian Indikator mutu dan kinerja dan angka-
angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian indikator mutu dan kinerja
tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target
waktu penyelesaian;

Halaman |
 BAB VIII

PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

termasuk Klinik maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim-tim
yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan mengimplementasikannya
dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan
dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Klinik Pratama menganti telah memiliki Manual
Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi Sistem Manajemen
Mutu yang memuat juga indikator mutu dan kinerja yang harus dicapai.

Halaman |