SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI PESERTA

PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JAMINAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Nomor Kartu PBI JK :

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan
Kesehatan dan berubah jenis kepesertaan menjadi : Pekerja Penerima Upah/ Pekerja Bukan Penerima
Upah/ Bukan Pekerja*)

Terhitung mulai tanggal saya mengundurkan diri, kewajiban untuk membayar iuran sebagai peserta
program Jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan sepenuhnya menjadi
tanggung jawab : pribadi dan pemberi kerja / pribadi**) sesuai ketentuan regulasi yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran dan keinginan sendiri serta tanpa paksaan
maupun tekanan dan pihak manapun.

Jakarta, Juli 2022

yang membuat pernyataan,

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat. Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

No. KTP :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan keluar dari BPJS PBI ( BPJS Kesehatan
Penerima Bantuan Iuran) karena akan beralih menjadi BPJS Kesehatan yang ditanggung oleh
Pribadi/Mandiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya
siap menerima segala konsekuensinya sesuai hukum yang berlaku.

Jakarta, Juli 2022

yang membuat pernyataan,