Visi

Pada tahun 2028 menghasilkan perawat yang unggul dalam

penerapan keterampilan keperawatan lansia berbasis IPTEK keperawatan

MODUL PRAKTIKUM

MK METODOLOGI KEPERAWATAN

MAHASISWA PRODI D III KEPERAWATAN SEMESTER II TAHUN

AKADEMIK 2021/2022

NAMA MAHASISWA:

Nur Azizah

NIM:

P3.73.20.1.21.074

PRODI D III KEPERAWATAN JURUSAN

KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA

III TAHUN 2022

 LATIHAN MANDIRI
Kasus:
Perawat Ani yang sedang bertugas shift siang, berkeliling untuk melakukan observasi
pada pasien. Saat melakukan observasi di kamar 502, ia melihat makan siang pasien Budi
belum dimakan sama sekali. Pasien mengatakan bahwa ia merasa mual dan ingin muntah dan
ia meminta obat untuk menghilangkan rasa mual pada perawat Ani. Sebenarnya, perawat Ani
ingin membantu tetapi ia tidak bisa melakukan itu tanpa perintah atau resep dokter,
sedangkan dokter tidak berada di tempat.
Analisa Kasus:
Perawat ingin mengambil tindakan membantu pasien tapi terhalang otoritas
Tugas : Lakukan Penarapan Berpikir Kritis dalam Keperawatan

Argumentasi keperawatan

Karena pemberian obat merupakan otoritas dari dokter, jadi perawat tidak memiliki wewenang
untuk hal tersebut. Untuk meredakan rasa mual pada pasien, perawat dapat melakukan
tindakan mandiri, seperti memberikan air hangat atau minyak kayu putih. Namun jika masih
terasa mual, perawat bisa berkonsultasi kepada senior atau bisa langsung menghubungi dokter
yang bersangkutan.

Pengambilan Keputusan
Selama menunggu dokter datang, perawat dapat melakukan tindakan mandiri untuk meredakan
rasa mual, seperti memberikan air hangat kepada pasien, membalurkan minyak kayu putih,
menjauhkan hal-hal yang dapat membuat mual (bau yang tidak sedap), identifikasi penyebab
rasa mual dan hilangkan keadaan penyebab mual (kecemasan atau kelelahan pada pasien),
berikan makan pada jumlah kecil, jika perlu berikan makanan dingin yang sifatnya tidak
berbau dan tidak berwarna, dan posisikan pasien pada posisi semifowler. Ajarkan pasien untuk
menggunakan teknik nonfarmakologis seperti relaksasi.

Penerapan proses keperawatan

1. Memberikan air hangat kepada pasien untuk meredakan rasa mual
2. Membalurkan minyak kayu putih ke perut pasien
3. Jauhkan atau hilangkan keadaan penyebab mual
4. Memberikan makanan kepada pasien dalam jumlah kecil
5. Posisiskan pasien dengan posisi semifowler
6. Anjurkan dan ajarkan pasien untuk melakukan teknik nonfarmakologis (relaksasi)
 RANGKUMAN
Tulislah rangkumen/resume dari praktikum yang baru saudara
pelajari

Berfikir kritis merupakan komponen dasar dalam mempertanggung

jawabkan profesi dan kualitas perawat, berfikir kritis sangat penting dalam
pengambilan keputusan dalam asuhan keperawatan. Untuk berfikir kritis
diperlukan keterampilan perawat dalam menguji segala alasan secara
rasional.

Pada kasus ini pasien meminta obat untuk menghilangkan rasa mual
kepada perawat, tetapi perawat tidak dapat melakukan itu tanpa perintah
atau resep dari dokter, sedangkan dokter sedang tidak berada di tempat,
oleh karena itu, selama menunggu dokter datang, perawat dapat
menawarkan kepada pasien untuk memberikannya air hangat dan minyak
kayu putih terlebih dahulu untuk menghilangkan rasa mual sementara.
 KASUS 1

Ny.A umur 28 tahun dirawat di ruang penyakit dalam, dalam keadaan lemah, terpasang infus
ditangan kanan, terpasang selang kateterisasi urine, kulit badan tampak lengket dan
berminyak, rambut berminyak dan tidak rapih, gigi kotor. Menurut pengakuan Ny. A sudah 2
hari tidak mandi hanya dilap saja dan tidak menggunakan sabun. Ny A merasa malu dengan
badan dan mulutnya yang berbau. Ny A juga mengeluhkan daerah genitalianya yang terasa
gatal. Suhu : 37°C, Nadi : 84 x/mnt, P = 18 x/mnt, TD : 120/80 mmHg. Ny. A belum
dapat melakukan mobilisasi dikarenakan keadaannya yang masih lemah.
 KASUS 1
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Data dasar:
PENGKAJIAN DATA DASAR
Nama : Ny. A
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Keluhan Utama :
- Pasien merasa malu dengan badan dan mulutnya yang berbau
- Pasien mengeluhkan daerah genitalianya yang terasa gatal
Pemeriksaan Fisik :
- TTV (suhu= 37oC ; nadi= 84 x/mnt ; P= 18 x/mnt ; TD= 120/80 mmHg)
- Inspeksi pada tubuh pasien
Pola Kebiasaan :
Pola personal hygiene
- Sebelum sakit: sebelum sakit biasanya pasien dapat mandi setiap hari.
- Saat di RS: pasien mengatakan sudah 2 hari tidak mandi karena keadaan tubuh yang lemas
dan terpasang infus di tangan kanan pasien
Data Fokus

Data Obyektif Sumber Data Data Subyektif Sumber Data

Pasien dalam keadaan lemah, Tersier: Ny. A merasa malu dengan Primer: pasien
terpasang infus ditangan kanan, pemeriksaan fisik badan dan mulutnya yang
terpasang selang kateterisasi berbau
urine, kulit badan tampak
lengket dan berminyak, rambut
berminyak dan tidak rapih, gigi
kotor.
Suhu: 37°C, Nadi : 84 x/mnt, Tersier: Menurut pengakuan Ny. A Primer: pasien
P = 18 x/mnt, TD : 120/80 pemeriksaan fisik sudah 2 hari tidak mandi,
mmHg. hanya dilap saja dan tidak
menggunakan sabun.
Ny.A belum dapat melakukan Tersier: Ny. A juga mengeluhkan Primer: pasien
mobilisasi dikarenakan pemeriksaan fisik/ daerah genitalianya yang
keadaannya yang masih lemah. catatan terasa gatal
keperawatan
 KASUS 1
ANALISA DATA
Nama pasien / umur : Ny.A /28 tahun No. Register :
Ruangan / No. Kamar :

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data Subjektif Kelemahan Defisit
 Ny. A mengatakan sudah 2 hari tidak Perawatan Diri
mandi hanya dilap saja dan tidak (D.0109)
menggunakan sabun.
 Ny A merasa malu dengan badan dan
mulutnya yang berbau.
 Ny A juga mengeluhkan daerah
genitalianya yang terasa gatal.

Data Objektif
 Kulit bada tampak lengkat dan
berminyak
 Rambut berminyak dan tidak rapih
 Gigi kotor

2. Data Objektif Imobilitas Intoleransi

 Dalam keadaan lemah Aktivitas
(D.0056)
 Terpasang infus ditangan kanan
 Terpasang selang kateterisasi urine
(mobilisasi)
 Ny. A belum dapat melakukan
mobilisasi dikarenakan keadaannya yang
masih lemah.
 KASUS 1
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien / umur : Ny.A/ 28 tahun No. Register : ………….

Ruangan / No. Kamar :

No Dx Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf dan

Ditemukan Teratasi Nama Perawat
1 Intoleransi Aktivitas b.d imobilitas 17 Mei 2022 20 Mei 2022
d.d Pasien lemah, terpasang infus
ditangan kanan,
terpasang selang kateterisasi urine,
belum dapat melakukan mobilisasi
(SDKI. D.0056) Azizah

2 Defisit Perawatan Diri b.d 17 Mei 2022 20 Mei 2022

Kelemahan d.d pasien sudah 2 hari
tidak mandi hanya dilap saja dan
tidak menggunakan sabun, pasien
merasa malu dengan badan dan
mulutnya yang berbau, pasien Azizah
mengeluhkan daerah genitalianya
yang terasa gatal, kulit bada
tampak lengkat dan berminyak,
rambut berminyak dan tidak rapih,
gigi kotor (SDKI. D.0109)
 KASUS 1
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama pasien / umur : Ny.A /28 tahun No. Register : ………….

Ruangan / No. Kamar :

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf dan

Keperawatan Nama
Perawat
1. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan Observasi
b.d imobilitas d.d perawatan selama 1 x 24 jam - Monitor kelelahan
Pasien lemah, kebutuhan aktivitas terpenuhi fisik (I.05178)
- Identifikasi defisit
terpasang infus
Kriteria Hasil : tingkat aktivitas
ditangan kanan, - Pasien terlihat dapat (I.05186)
terpasang selang melakukan mobilitas - Identifikasi strategi Azizah
kateterisasi urine, - Pasien sudah tidak meningkatkan
belum dapat terpasang infus partisipasi dalam
melakukan mobilisasi - Pasien sudah tidak aktivitas (I.05186)
(SDKI. D.0056) terpasang kateterisasi
urine Terapeutik
- Lakukan latihan
rentang gerak pasif
dan aktif (I.05178)
- Fasilitasi fokus
pada kemampuan,
bukan defisit alami
(I.05186)
- Fasilitasi aktivitas
fisik rutin
(I.05186)
- Koordinasi
pemilihan aktivitas
sesuai usia
(I.05186)
- Libatkan keluarga
dalam aktivitas
(I.05186)
- Jadwalkan
aktivitas dalam
rutinitas sehari-
hari (I.05186)

Edukasi :
- Ajarkan cara
melakukan
aktivitas secara
bertahap (I.05186)
2. Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan Observasi:
b.d Kelemahan d.d perawatan selama 1 x 24 jam - Identifikasi
pasien sudah 2 hari perawatan diri terpenuhi kebiasaan aktivitas
tidak mandi hanya perawatan diri
dilap saja dan tidak Kriteria Hasil : sesuai usia.
menggunakan sabun, - Pasien mengatakan (I.11348)
daerah genitalianya - Identifikasi
pasien merasa malu
tidak gatal lagi kebutuhan alat
dengan badan dan - Kondisi tubuh pasien bantu kebersihan Azizah
mulutnya yang berbau, bersih diiri (I.11348)
pasien mengeluhkan - Pasien dapat percaya - Identifikasi jenis
daerah genitalianya diri terhadap bantuan yang
yang terasa gatal, kulit penampilannya. dibutuhkan.
bada tampak lengkat (I.11352)
- Monitor
dan berminyak, rambut
kebersihan tubuh.
berminyak dan tidak (I.11352)
rapih, gigi kotor - Monitor integritas
(SDKI:D.0109) kulit. (I.11352)
Terapeutik:
- Sediakan
lingkungan yang
terapeutik
(I.11348)
- Siapkan keperluan
pribadi (I.11348)
- Fasilitasi
kemandirian, bantu
jika tidak mampu
melakukan
perawatan diri
(I.11348)
- Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
(I.11348)
- Fasilitasi
menggosok gigi
sesuai kebutuhan.
(I.11352)
- Pertahankan
kebiasaan
kebersihan diri.
(I.11352)
Edukasi:
- Anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai kemampuan
(I.11348)
- Ajarkan kepada
keluarga, jika
perlu. (I.11352)
KASUS 1
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien / umur : Ny.A/28 tahun No. Register :
Ruangan / No. Kamar :

Paraf dan
No Dx
Hari/Tanggal/Jam Tindakan dan Respon Nama
Keperawatan
Perawat
Dx Kep 1 Rabu, 18 Mei 2022 - Melakukan monitor
07.00 kelelahan fisik pasien
R/ pasien mengatakan
badannya lemah

- Mengidentifikasikan
defisit aktivitas Azizah
R/ pasien tidak dapat
melakukan mobilisasi
karena lemah

- Mengidentifikasikan
strategi meningkatkan
partisipasi dalam
aktivitas
R/ pasien tidak dapat
melakukan mobilisasi
karena lemah
Rabu, 18 Mei 2022 - Melakukan latihan
08.00 rentang gerak pasif dan
aktif
R/ pasien tampak lemah
dan tidak dapat
merespon gerakan rom
dengan baik Azizah

- Memfasilitasi
kemampuan mobilisasi
R/ pasien belum dapat
melakukan mobilisasi

- Menganjurkan pasien
untuk melakukan
aktivitas fisik secara
rutin
R/ pasien dapat
melakukan mobilisasi
secara sederhana

- Mengkordinasikan
pemilihan aktivitas
pasien sesuai usia
R/ pasien dapat
melakukan aktivitas

- Melibatkan keluarga
pasien dalam aktivitas
R/ pasien terlihatlebih
bersemangat ketika
aktivitas didampingi
 keluarga

- Membuat jadwal
aktivitas rutin sehari-hari
R/ pasien tampak
antusias dalam
melakukan aktivitas rutin

Rabu, 18 Mei 2022 - Mengajarkan cara

11.00 melakukan aktivitas
secara bertahap
R/ pasien belum dapat
melakukan mobilisasi
karena lemah
Azizah
 No Dx Hari/Tanggal/Jam Tindakan dan Respon Paraf dan Nama
Keperawatan Perawat
Dx Kep 2 Kamis, 19 Mei 2022 - Melakukan identifikasi
07.00 kebiasaan aktivitas
perawatan diri
R/ pasien mengatakan
sudah 2 hari tidak
mandi
Azizah
- Mempersiapkan
kebutuhan alat bantu
kebersihan diri
R/ pasien mengatakan
tidak mempunyai alat
kebersihan diri

- Mengidentifikasikan
bantuan yang
dibutuhkan
R/ pasien tampak
lemah dan pasien
mengatakan tidak
mampu melakukan
secara mandiri

- Melakukan monitoring
kebersihan diri
R/ pasien dapat
melakukan kebersihan
diri secara rutin

- Memonitoring
integritas kulit pasien
R/ kulit pasien terlihat
bersih

Kamis, 19 Mei 2022 - Menyediakan

08.00 lingkungan terapeutik
R/ pasien mengatakan
ingin mandi di kamar
mandi di karenakan
merasa malu jika
mandi di tempat tidur Azizah

- Menyiapkan keperluan
pribadi pasien
R/ pasien terlihat
sedang menyiapkan
alat kebersihan diri

- Mengajarkan pasien
untuk mandiri dan
bantu pasien jika tidak
dapat melakukan
perawatan diri
R/ pasien terlihat
paham untuk
melakukan kebersihan
12
 diri secara mandiri

- Membuat jadwal
rutinitas perawatan diri
pasien
R/ pasien dapat
melakukan perawatan
diri secara rutin

Kamis, 19 Mei 2022 - Menganjurkan pasien

14.00 atau keluarga pasien
untuk mempertahankan
kebiasaan perawatan
diri
R/ pasien dapat
melakukan perawatan Azizah
diri secara rutin

- Menganjurkan pasien
melakukan perawatan
diri secara konsisten
sesuai kemampuan
R/ pasien dapat
melakukan perawatan
diri secara rutin

- Mengajarkan kepada
keluarga pasien cara
perawatan diri supaya
dapat melakukan secara
mandiri
R/ pasien terlihat
memahami cara
perawatan diri

13
 KASUS 1
EVALUASI

No. Tanggal/ Diagnosa Evaluasi Paraf dan

Jam Keperawatan Nama
Perawat
1. 20 Mei Intoleransi Aktivitas S:
2022 /07.00 b.d imobilitas d.d - Pasien mengatakan sudah
tidak lemah
Pasien lemah, - Pasien mengatakan dapat
terpasang infus melakukan mobilisasi
ditangan kanan, sederhana
terpasang selang O:
- Pasien tampak bugar
kateterisasi urine,
- Pasien terlihat sudah tidak
belum dapat terpasang infus dan kateter Azizah
melakukan - Pasien tampak sedang
mobilisasi (SDKI. melakukan latihan gerak
D.0056) aktif.
A: masalah teratasi
P: intervensi dihetikan
2. 20 Mei Defisit Perawatan S:
2022 /10.00 Diri b.d Kelemahan - Pasien mengatakan lebih
segar setelah mandi
d.d pasien sudah 2 - Pasien mengatakan sudah
hari tidak mandi percaya diri dengan
hanya dilap saja dan penampilannya
tidak menggunakan - Pasien mengatakan daerah
genitalianya sudah tidak Azizah
sabun, pasien
gatal
merasa malu dengan O:
badan dan mulutnya - Pasien terlihat senang
yang berbau, pasien - Kulit pasien tampak bersih
mengeluhkan dan halus
- Rambut pasien terlihat
daerah genitalianya bersih dan wangi
yang terasa gatal, - Gigi pasien tampak bersih
kulit bada tampak A:masalah teratasi sebagian
lengkat dan P:intervensi dilanjutkan
berminyak, rambut
berminyak dan tidak
rapih, gigi kotor
(SDKI. D.0109)

14
 KASUS 2

Tn.K, usia 47 tahun mengalami kecelakaan dan patah pada tulang pinggulnya, sudah 1
minggu tiduran dirumah dan dipijit ke tukang urut. Karena tidak sembuh dibawa ke RS untuk
dirawat. Pasien tidak bisa bebas bergerak dan mengeluh nyeri jika bergerak. Pasien
mengatakan sudah 1 minggu belum buang air besar, tidak ada keinginan buang air besar dan
tidak merasakan mules pada perut. Sebelum kecelakaan biasanya pasien bisa BAB lancar
setiap hari.
Istrinya yang menunggu mengatakan sebelum sakit, Pasien juga senang makan sayuran, buah
dan minum banyak tapi sejak sakit napsu makan menurun. Pasien juga mengatakan takut
makan banyak karena jika BAB pasti akan sulit mengedan karena rasa nyeri. Saat palpasi
teraba massa keras didaerah perut kiri bawah, bising usus positif 6x/mnt.

15
 KASUS 2
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Data dasar:
PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama : Tn. K

Umur : 47 Tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Keluhan Utama :

- Pasien tidak bisa bergerak bebas dan mengeluh nyeri jika bergerak
- Patah pada tulang pinggulnya sudah 1 minggu
- Pasien mengatakan sudah 1 minggu tida BAB
Pemeriksaan Fisik :

- Palpasi: perut kiri bawah terdapat massa keras

- Auskultasi: bising usus positif 6 x/mnt
Pola Kebiasaan :

Pola nutrisi

- Sebelum sakit pasien senang makan sayuran, buah, dan minum banyak
- Saat sakit napsu makan pasien menurun
Pola Eliminasi :

- Sebelum sakit: sebelum kecelakaan biasanya pasien bisa BAB lancar setiap hari
- Saat sakit: pasien mengatakan sudah 1 minggu belum BAB, tidak ada keinginan BAB, dan tidak

16
Data Fokus:
Data Obyektif
Saat palpasi teraba massa keras Tersier:
di daerah perut kiri bawah.
Bising usus positif 6 x/menit
Pasien mengalami kecelakaan
dan patah pada tulang
pinggulnya
Sumber Data Data Subyektif Sumber Data
Pasien tidak bisa bergerak Primer:Pasien
pemeriksaan fisik bebas dan mengeluh nyeri
jika bergerak.
Tersier: Pasien mengatakan sudah 1 Primer:Pasien
pemeriksaan fisik minggu belum buang air
besar, tidak ada keinginan
buang air besar, dan tidak
merasakan mules pada
perut.
Istrinya yang menunggu Sekunder: istri
mengatakan sebelum sakit, pasien
pasien juga senang makan
sayuran, buah, dan minunm
banyak tapi sejak sakit
napsu makan menurun
Pasien juga mengatakan Primer:Pasien
takut makan banyak karena
jika BAB pasti akan sulit
mengedan karena rasa
nyeri.
17
 KASUS 2
ANALISA DATA

Nama pasien / umur : Tn.K/47 tahun No. Register : ………….

Ruangan / No. Kamar :

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Data subjektif Perubahan kebiasaan Konstipasi
- Pasien mengatakan sudah 1 minggu makan (D.0049)
belum buang air besar, tidak ada
keinginan buang air besar, dan tidak
merasakan mules pada perut
- Istrinya yang menunggu mengatakan
sebelum sakit, pasien juga senang
makan sayuran, buah, dan minunm
banyak tapi sejak sakit napsu makan
menurun
- Pasien juga mengatakan takut makan
banyak karena jika BAB pasti akan
sulit mengedan karena rasa nyeri.
Data objektif

- Saat palpasi teraba massa keras di

daerah perut kiri bawah. Bising usus
positif 6 x/menit

2. Data subjektif Nyeri Gangguan

- Pasien tidak bisa bergerak bebas dan Mobilitas
mengeluh nyeri jika bergerak. Fisik(D.0054)
Data objektif
- Pasien mengalami kecelakaan dan
patah pada tulang pinggulnya

18
 KASUS 2
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien / umur : Tn.K/47 tahun No. Register : ………….

Ruangan / No. Kamar :

No Dx Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf dan

Ditemukan Teratasi Nama Perawat
1. Konstipasi b.d Perubahan 17 Mei 2022 20 Mei 2022
kebiasaan makan d.d Pasien
mengatakan sudah 1 minggu belum
BAB,pasien mengatakan tidak ada
keinginan buang air besar , pasien
mengatakan tidak merasakan mulas Azizah
pada perut, pasien mengatakan
takut makan banyak karena jika
BAB pasti sulit mengedan karena
nyeri, teraba massa di perut kiri
bawah dan bising usus positif
6x/mnt. (SDKI:D.0049)
2. Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri 17 Mei 2022 20 Mei 2022
d.d Pasien mengeluhkan nyeri saat
bergerak dan tidak bisa bergerak
bebas, dan pasien mengalami patah
tulang pinggul akibat kecelakaan
(SDKI:D0054) Azizah

19
 KASUS 2
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama pasien/ umur : Tn.K/47 tahun No. Register :

Ruangan / No. Kamar :

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf dan

Keperawatan Nama
Perawat
1 Konstipasi b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi
Perubahan perawatan selama 1 x 24 jam - Monitor buang air
kebiasaan makan kebutuhan eliminasi terpenuhi besar (I.04151)
d.d Pasien - Monitor tanda dan
mengatakan sudah Kriteria Hasil : gejala diare,
1 minggu belum - Pasien dapat BAB konstipasi,atau Azizah
BAB,pasien - Pasien sudah bisa impaksi. (I.04151)
mengatakan tidak merasa mulas - Periksa tanda dan
ada keinginan - Pasien sudah mau gejala konstipasi
buang air besar , makan banyak (I.04155)
pasien mengatakan - Nyeri pasien teratasi Terapeutik
tidak merasakan - Tidak terdapat massa - Jadwalkan waktu
mulas pada perut, keras pada perut defekasi bersama
pasien mengatakan pasien pasien. (I.04151)
takut makan - Sediakan makanan
banyak karena jika tinggi serat.
BAB pasti sulit (I.04151)
mengedan karena - Lakukan evakuasi
nyeri, teraba massa feses secara
di perut kiri bawah manual, jika
dan bising usus perlu(I.04155)
positif 6x/mnt.
(SDKI:D.0049) Edukasi
- Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
serat(I.04151)
- Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan,jika
tidak ada
kontraindikasi(I.04
151)
- Latih buang air
besar secara
teratur. (I.04155)
- Ajarkan cara
mengatasi
20
 konstipasi/impaksi.
(I.04155)
Kolaborasi
- Kolaborasi
penggunaan obat
pencahar, jika
perlu (I.04155)

2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Observasi

fisik b.d Nyeri d.d perawatan selama 1 x 24 jam - Identifikasi adanya
Pasien mengeluhkan kebutuhan aktifitas terpenuhi nyeri atau keluhan
nyeri saat bergerak dan Kriteria Hasil : fisik lainnya
tidak bisa bergerak - Pasien dapat bergerak (I.06171)
bebas, dan pasien bebas tanpa nyeri - Identifikasi Azizah
mengalami patah - Pasien sembuh dari toleransi fisik
tulang pinggul akibat patah tulang melakukan
kecelakaan - Rasa nyeri pasien ambulasi.
(SDKI:D0054) hilang (I.06171)
- Monitor kondisi
umum selama
melakukan
ambulasi.
(I.06171)

Terapeutik
- Fasilitasi aktifitas
ambulasi dengan
alat bantu.
(I.06171)
- Fasilitasi
melakukan
mobilisasi fisik,
jika perlu (I.06171)
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi.
(I.06171)
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan.
(I.05173)

Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
ambulasi.
(I.06171)
- Anjurkan
melakukan
21
 ambulasi dini.
(I.06171)
- Anjarkan ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan.
(I.06171)

22
 KASUS 2
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien / umur : Tn.K/47 tahun No. Register :
Ruangan / No. Kamar :

No Dx Hari/Tanggal/Jam Tindakan dan Respon Paraf dan Nama

Keperawatan Perawat
Dx.Kep 1 Rabu, 18 Mei 2022 - memonitor buang air
08.00 besar pasien
R/ pasien mengatakan
tidak buang air besar
selama 7 hari

- memonitor tanda dan Azizah

gejala konstipasi /
R/ pasien mengatakan
tidak dapat buang air
besar selama 7 hari,
tidak merasa mulas,
dan perut terasa
kembung

- mengidentifikasikan
tanda dan gelaja
konstipasi
R/ pasien mengatakan
tidak dapat buang air
besar selama 7 hari,
tidak merasa mulas,
dan perut terasa
kembung
Rabu, 18 Mei 2022 - membuat jadwal
09.30 defekasi bersama
pasien
R/ pasien mengeluhkan
sudah 7 hari tidak BAB

- memberikan makanan Azizah

tinggi serat
R/ pasien terlihat
menghabiskan setengah
porsi makan

- melakukan evakuasi
feses secara manual
R/ pasien dapat buang
air besar

- menganjurkan pasien
untuk mengkonsumsi
makanan yang tinggi
serat
23
 R/ pasien tampak
mengomsumsi
makanan tinggi serat

- menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
asupan cairan
R/ pasien mengatakan
sering mengkomsumsi
air
Rabu, 18 Mei 2022 - melatih pasien untuk
13.00 buang air besar secara
teratur
R/ pasein dapat buang
air besar secara teratur

- mengajarkan pasien Azizah

atau keluarga pasien
untuk mengatasi
konstipasi
R/ pasien dan keluarga
pasien paham terhadap
penjelasan dalam
mengtasi konstipasi

- memberikan obat
pencahar
R/ pasien mengatakan
sudah mengkomsumsi
obat pencahar

24
 No Dx Hari/Tanggal/Jam Tindakan dan Respon Paraf dan Nama
Keperawatan Perawat
Dx.Kep 2 Kamis, 19 Mei 2022 - mengidentifikasikan
09.00 nyeri atau keluhan fisik
pasien
R/ pasien mengeluh
nyeri jika bergerak

- mengidentifikasikan Azizah
toleransi fisik pasien
dalam melakukan
ambulasi atau
perpindahan
R/ pasien tidak dapat
bergerak karena patah
tulang pinggul

Kamis, 19 Mei 2022 - menjelaskan tujuan dan

10.00 prosedur ambulasi
R/ pasien mengetahui
tujuan dan prosedur
ambulasi
- melakukan pemantauan
selama pasien Azizah
melakukan ambulasi
R/ pasien terlihat tidak
dapat bergerak bebas

- memfasilitas aktivitas
ambulasi menggunakan
alat bantu
R/ pasien dapat
melakukan aktivitas
ambulasi secara
sederhana
menggunakan alat
bantu

- menyediakan fasilitas
dalam mobilisasi fisik
pasien
R/ pasien dapat
melakukan aktivitas
ambulasi secara
sederhana
menggunakan alat
bantu

- melibatkan keluarga
dalam meningkatkan
ambulasi pasien
R/ pasien terlihat lebih
bersemangat
meningkatkan ambulasi
ketika bersama
keluarga
25
- melibatkan keluarga
dalam meningkatkan
pergerakan
R/ pasien terlihat lebih
bersemangat
meningkatkan
pergerakan ketika
bersama keluarga

- menganjurkan pasien
melakukan ambulasi
dini
R/ pasien terlihat
melakukan ambulasi
dini

- mengajarkan ambulasi
sederhana kepada
pasien
R/ pasien memahami
ambulasi sederhana

26
 KASUS 2
EVALUASI

No. Tanggal/Ja Diagnosa Evaluasi Paraf dan

m Keperawatan Nama
Perawat
1. 17 Mei 2022 Konstipasi b.d S:
Perubahan - Pasien mengatakan sudah
kebiasaan makan dapat buang air besar
d.d Pasien - Pasien mengatakan dalam
mengatakan sudah 1 sehari buang air besar
minggu belum sebanyak 1 kali.
- Pasien mengatakan sudah
BAB,pasien
dapat merasakan mulas pada
mengatakan tidak perut
ada keinginan - Pasien mengatakan rasa nyeri Azizah
buang air besar , sudah berkurang
pasien mengatakan O:
tidak merasakan - Pasien terlihat tidak takut
mulas pada perut, makan banyak dan selalu
pasien mengatakan menghabiskan makan.
takut makan banyak - Tidak ada massa di perut kiri
karena jika BAB - Bising usus positif 8x/mnt
pasti sulit mengedan masalah teratasi
A:
karena nyeri, teraba P: intervensi diberhentikan
massa di perut kiri
bawah dan bising
usus positif 6x/mnt.
(SDKI:D.0049)
2. 17 Mei 2022 Gangguan mobilitas S:
fisik b.d Nyeri d.d - Pasien mengatakan dapat
Pasien bergerak bebas
mengeluhkan nyeri - Pasien mengatakan sudah tidak
saat bergerak dan nyeri saat mobilisasi
tidak bisa bergerak O:
- Pasien terlihat dapat
bebas, dan pasien Azizah
melakukan mobilisasi
mengalami patah - Pasien tampak senang
tulang pinggul A: masalah teratasi
akibat kecelakaan P: intervensi diberhentikan
(SDKI:D0054)

27
 KASUS 3
Ny.M, usia 48 tahun, sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak, dirawat di ruang syaraf
karena mengalami kelumpuhan pada anggota gerak (kedua kaki). Saat ini Ny.R mengeluh
badan pegal karena sulit bergerak, kurang nafsu makan dan minum juga sedikit. Ny.M
mengatakan sudah 5 hari tidak bisa buang air besar dan merasakan perutnya tidak enak,
pegal, mual dan kembung. Anak Ny M mengatakan sebelum sakit Ny.M biasa buang air
besar 2 hari sekali dan tidak pernah mengalami kesulitan untuk buang air besar. Ny M
mengatakan ingin buang air besar di kamar mandi, merasa risih jika BAB ditempat tidur.
Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik; teraba massa keras pada perut bagian kiri bawah,
bisisng usus positif 8x/mnt, tanda – tanda vital TD: 130/90 mmHg, Nadi: 82x/mnt, P:
20x/mnt, Suhu: 37,5°C

28
 KASUS 3
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Data dasar:
PENGKAJIAN DATA DASAR
Nama : Ny. M
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Keluhan Utama :
- Mengalami kelumouhan pada anggota gerak (kedua kaki)
- Pasien mengeluh badan pegal karena sulit bergerak
- Pasien mengeluh kurang napsu makan dana minum juga sedikit
- Pasien mengatakan perutnya tidak enak, pegal, mual, dan kembung
- Pasien mengatakan sudah 5 hari tidak bisa buang air besar
Pemeriksaan Fisik :
- Palpasi: teraba massa keras pada perut bagian kiri bawah
- Auskultasi: bising usus positif 8 x/mnt
- TTV (TD=130/90 mmHg ; nadi= 82 x/mnt ; P= 20x/mnt ; suhu= 37,5oC)
Pola Kebiasaan :
Pola nutrisi
- Sebelum sakit pasien napsu makannya baik
- Saat sakit pasien mengatakan kurang napsu makan dan minum juga sedikit
Pola eliminasi
- Sebelum sakit, anak Ny. M mengatakan sebelum sakit biasa buang air besar 2 hari sekali
dan tidak pernah mengalami kesulitan unuk BAB
- Saat sakit pasien mengatakan sudah 5 hari tidak bisa BAB dan merasakan perutnya tidak
enak, pegal, mual, dan kembung
Pola personal hygiene
- Ny. M mengatakan ingin buang air besar di kamar mandi, merasa risih jika BAB di tempat
tidur

29
Data Fokus:

Data Obyektif Sumber Data Data Subyektif Sumber Data

Teraba massa keras pada perut Tersier: Ny. M mengeluh badan Primer: pasien
bagian kiri bawah pemeriksaan fisik pegal karena sulit bergerak,
kurang nafsu makan dan
minum juga sedikit
Bising usus positif 8 x/menit Tersier: Ny. M mengatakan sudah 5 Primer: pasien
pemeriksaan fisik hari tidak bisa buang air
besar dan merasakan
perutnya tidak enak, pegal,
mual, dan kembung.
TD:130/90 mmHg; Tersier: Anak Ny. M mengatakan Sekunder: anak
Nadi:82x/mnt; P:20x/mnt; pemeriksaan fisik sebelum sakit Ny. M biasa pasien
Suhu 37,5OC buang air besar 2 hari sekali
dan tidak pernah
mengalami kesulitan untuk
buang air besar.
Mengalami kelumpuhan pada Ny. M mengatakan ingin Primer: pasien
anggota gerak (kedua kaki). buang air besar di kamar
mandi, merasa risih jika
BAB di tempat tidur

30
 KASUS 3
ANALISA DATA

Nama pasien / umur : …………. No. Register : ………….

Ruangan / No. Kamar : ………….

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Data subjektif Aktivitas fisik harian Konstipasi
- Ny. M mengatakan sudah 5 hari tidak kurang dari yang (D.0049)
bisa buang air besar dan merasakan dianjurkan
perutnya tidak enak, pegal, mual, dan
kembung
- Anak Ny. M mengatakan sebelum
sakit Ny. M biasa buang air besar 2
hari sekali dan tidak pernah mengalami
kesulitan untuk buang air besar
- Ny. M mengatakan ingin buang air
besar di kamar mandi, merasa risih jika
BAB di tempat tidur
Data objektif
- Teraba massa keras pada perut bagian
kiri bawah
- Bising usus positif 8 x/menit
2 Data subjektif: Faktor psikologis Risiko Defisit
- Ny. M mengeluh badan pegal karena Nutrisi (D.0032)
sulit bergerak, kurang nafsu makan dan
minum juga sedikit

3 Data Subyektif Kurang pengendalian Gangguan rasa

- Pasien mengatakan ingin buang air situasional/ lingkungan nyaman
besar di kamar mandi, merasa risih jika (D.0074)
BAB ditempat tidur.

4. Data Subyektif Penurunan kekuatan Gangguan

- Pasien mengeluh badan pegal karena otot kaki mobilitas fisik
sulit bergerak (D.0054)

Data Obyektif
- Mengalami kelumpuhan pada anggota
gerak (kedua kaki).

31
 KASUS 3
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien / umur : …………. No. Register : ………….

Ruangan / No. Kamar : ………….

No Dx Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf dan

Ditemukan Teratasi Nama Perawat
1. Konstipasi b.d aktivitas fisik harian 17 Mei 2022 20 Mei 2022
kurang dari yang dianjurkan d.d
pasien yang sudah 5 hari tidak
BAB, merasakan perutnya tidak
enak, pegal, mual dan kembung,
Teraba massa keras pada perut Azizah
bagian kiri bawah, bisisng usus
positif 8x/mnt, sebelum sakit
pasien biasa buang air besar 2 hari
sekali dan tidak pernah mengalami
kesulitan untuk buang air besar.
(SDKI: D.0149)
2. Gangguan mobilitas fisik b.d 17 Mei 2022 20 Mei 2022
penurunan kekuatan oto kaki d.d
Pasien mengeluh badan pegal
karena sulit bergerak, Mengalami
kelumpuhan pada anggota gerak
(kedua kaki). (SDKI: D.0054) Azizah

3. Risiko defisit nutrisi d.d Faktor 17 Mei 2022 20 Mei 2022

psikologis (SDKI:D.0032)

Azizah

4. Gangguan rasa nyaman b.d kurang 17 Mei 2022 20 Mei 2022

pengendalian
situasional/lingkungan d.d pasien
yang merasa risih jika BAB
ditempat tidur dan ingin BAB di
kamar mandi. (SDKI: D.0074) Azizah

32
 KASUS 3
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama pasien / umur : …………. No. Register : ………….

Ruangan / No. Kamar : ………….

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Paraf dan

Keperawatan Hasil Nama
Perawat
1. Konstipasi b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi
aktivitas fisik keperawatan 1x24 jam - Periksa tanda dan
harian kurang dari konstipasi teratasi. gejala konstipasi
yang dianjurkan (I.04155)
d.d pasien yang Kriteria Hasil: - Identifikasi faktor
sudah 5 hari tidak - Pasien dapat BAB 1 x risiko konstipasi (mis.
BAB, merasakan sehari atau sesuai obat-obatan, turah Azizah
perutnya tidak dengan kebiasaan baring, dan diet rendah
enak, pegal, mual - Pasien mengatakan serat) (I.04155)
dan kembung, perutnya tidak lagi mual - Identifikasi
Teraba massa dan kembung pengobatan yang
keras pada perut - Tidak teraba massa berefek pada kondisi
bagian kiri keras di perut bagian kiri gastrointestinal
bawah, bisisng - Bising usus terdengar (I.04251)
usus positif (dengan stetoskop) 5-
8x/mnt, sebelum 30x/mnt Terapeutik
sakit pasien biasa - Berikan air hangat
buang air besar 2 setelah makan
hari sekali dan (I.04151)
tidak pernah - Lakukan masase
mengalami abdomen, jika perlu
kesulitan untuk (I.04155)
buang air besar. - Lakukan evakuasi fese
(SDKI: D.0149) secara manual, jika
perlu (I.04155)
Edukasi
- Anjurkan
meningkatkan aktifitas
fisik, sesuai toleransi
(I.04151)
- Anjurkan peningkatan
asupan cairan, jika
tidak ada
kontraindikasi
(I.04155)
- Latih buang airbesar
secara teratur (I.04155)
- Ajarkan cara
mengatasi
konstipasi/impaksi
(I.04155)
33
 Kolaborasi
- Kolabarasi pemberian
obat supositoria anal,
jika perlu
- Kolaborasi
penggunaan obat
pencahar, jika perlu
(I.04155)
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Observasi
fisik b.d penurunan perawatan selama 1 x 24 jam - Identifikasi adanya
kekuatan otot kaki gangguan mobilitas fisik nyeri atau keluhan
d.d Pasien mengeluh teratasi fisik lainnya
badan pegal karena Kriteria Hasil : (I.06171)
sulit bergerak, - Pasien dapat bergerak - Identifikasi toleransi
Mengalami bebas fisik melakukan Azizah
kelumpuhan pada - Pasien mengatakan ambulasi. (I.06171)
anggota gerak (kedua sudah tidak pegal - Monitor kondisi
kaki). (SDKI: - Pasien dapat berjalan umum selama
D.0054) melakukan ambulasi.
(I.06171)

Terapeutik
- Fasilitasi aktifitas
ambulasi dengan alat
bantu. (I.06171)
- Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu (I.06171)
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi. (I.06171)
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan. (I.05173)

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi.
(I.06171)
- Anjurkan melakukan
ambulasi dini.
(I.06171)
- Anjarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan. (I.05173)

3 Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Observasi

d.d Faktor psikologis perawatan selama 1 x 24 jam - Identifikasi makanan
(SDKI:D.0032) resiko defisit nutrisi teratasi yang disukai
34
 Kriteria Hasil : (I.03119)
- Pasien dapat BAB - Identifikasi perlunya
- Pasien sudah tidak penggunaan selang
merasa mual, NGT(I.03119)
kembung dan rasa - Monitor asupan
tidak enak perut. makanan dan Azizah
- Tidak ada massa keluarnya makanan
keras di perut kiri dan cairan serta
pasien kebutuhan
kalori(I.03119)

Terapeutik
- Diskusikan perilaku
makan dan jumlah
aktivitas fisik yang
sesuai. (I.03111)
- Berikan penguatan
positif terhadap
keberhasilan target
dan perubahan
perilaku. (I.03111)
- Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu sesuai (I.03119)
- Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein.
(I.03119)
Edukasi
- Ajarkan ketramprilan
koping untuk
penyelesaian masalah
prilaku makan.
(I.03111)

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
(I.03119)
4. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan Observasi
nyaman b.d kurang keperawatan 1x24 jam
pengendalian gangguan rasa nyaman dapat - Identifikasi
situasional/lingkunga teratasi. keamanan dan
n d.d pasien yang kenyamanan
merasa risih jika Kriteria Hasil: lingkungan (I.08237)
BAB ditempat tidur - Pasien mendapatkan - Identifikasi Azizah
dan ingin BAB di rasa nyaman pemahaman tentang
kamar mandi. (SDKI: kondisi,situasi, dan
D.0074) perasaan.(I.08245)

35
 Terapeutik
- Fasilitasi
kenyamanan
lingkungan(I.0827)
- Ciptakan lingkungan
yang nyaman.
(I.08245)

KASUS 3
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien / umur : …………. No. Register : ………….

Ruangan / No. Kamar : ………….

No Dx Hari/Tanggal/Jam Tindakan dan Respon Paraf dan

Keperawatan Nama
Perawat

36
Dx.Kep 1 Rabu/18 Mei 2022 - Melakukan
07.00 pemeriksaan untuk
mengetahui tanda dan
gejala konstipasi
R/ pasien mengetahui
tanda dan gejala Azizah
konstipasi

- Mengidentifikasi
faktor yang
menyebabkan resiko
konstipasi
R/ pasien dapat
mengindentifikasi
faktor risiko konstipasi

- Mengidentifikasi obat
yang memiliki efek
samping pada kondisi
gastrointestinal
R/ pasien mengatakan
tidak mengkomsumsi
obat

Rabu/18 Mei 2022 - Memberikan air hangat

08.00 setelah makan
R/ pasien mengatakan
mual dan kembung
berurang
Azizah
- Melakukan masase
abdomen
R/ pasien mengatakan
mual dan kembung
berurang serta sudah
tidak teraba massa
keras di perut kiri
pasien

- Melakukan evakuasi
feses secara manual
R/ pasien dapat buang
air besar
Rabu/18 Mei 2022 - Menganjurkan
10.00 Melakukan Mobilisasi
sesuai Toleransi
R/ pasien dapat
melakukan mobilisasi
Azizah
- Menganjurkan Pasien
melakukan
peningkatan asupan
cairan
R/ pasien mengatakan
37
 sering mengkomsumsi
air

- Melatih Pasien Untuk

bab Secara Teratur
R/ pasien dapat BAB
2 x 1 sehari

- Mengajarkan Pasien
atau keluarga pasien
dalam mengatasi
konstipasi
R/ pasien dan keluarga
pasien memahami cara
mengatasi konstipasi

Rabu/18 Mei 2022 - Memberikan Obat

11.00 supositoria anal
R/ pasien
mengkomsumsi obat
supositoria anal
Azizah
- Memberikan Obat
Pencahar
R/ pasien
mengkomsumsi obat
pencahar

No Dx Hari/Tanggal/Jam Tindakan dan Respon Paraf dan

Keperawatan Nama
Perawat
Dx.Kep 2 Rabu/18 Mei 2022 - mengidentifikasi nyeri
13.00 dan keluhan fisik
pasien
R/ pasien mengatakan
nyeri jika bergerak
Azizah
- melakukan identifikasi
toleransi fisik dalam
melakukan mobilisasi
R/ pasien mengatakn
tidak dapat bergerak
karena nyeri
38
 - memonitor kondisi
umum selama
melakukan mobilisasi
R/ pasien dapat
melakukan mobilisasi
sederhana sesuai
toleransi

Rabu/18 Mei 2022 - menjelaskan tujuan

14.20 dan prosedur ambulasi
R/ pasien memahami
tujuan dan prosedur
ambulasi
- memfasilitasi aktifitas Azizah
ambulasi dengan alat
bantu
R/ pasien dapat
melakukan aktivitas
ambulasi
menggunakan fasilitas
alat bantu

- memfasilitasi dalam
melakukan mobilisasi
fisik
R/ pasien dapat
melakukan aktivitas
ambulasi
menggunakan fasilitas
alat bantu

- melibatkan keluarga
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
R/ pasien merasa lebih
semangat saat
meningkatkan
ambulasi didampingi
keluarga

- melibatkan keluarga
pasien dalam
peningkatan
pergerakan
R/ pasien merasa lebih
semangat saat
meningkatkan
pergerakan didampingi
keluarga

- menganjurkan
melakukan ambulasi
dini
39
 R/ pasien dapat
melakukan ambulasi
dini
- mengajarkan kepada
pasien ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan
R/ pasien memahami
ambulasi sederhana
yang harus dilakukan

No Dx Hari/Tanggal/Jam Tindakan dan Respon Paraf

Keperawatan dan
Nama
Perawat
Dx.Kep 3 Kamis /19 Mei 2022 - Mengidentifikasi
07.00 makanan kesukaan
pasien
R/ pasien mengatakan
menyukai makanan
yang berkuah Azizah
- Mengidentifikasi
kebutuhan pasien seperti
penggunaan NGT
R/ pasien mengatakan
tidak nafsu makan

- Memonitor asupan
makanan dan kebutuhan
R/ pasien mengatakan
tidak nafsu makan
Kamis /19 Mei 2022 - Mendiskusikan perilaku
08.00 makan dan jumlah
aktivitas fisik yang
sesuai
R/ pasien mengatakan
menyukai makanan Azizah
berkuah dan
mengeluhkan rasa nyeri
ketika bergerak

- Memberikan penguatan
positif terhadap
keberhasilan target
R/ pasien termotivasi
dalam memenuhi
kebutuhan nutrisi

- Menyajikan makanan
yang menarik
40
 R/ pasien mengatakan
nafsu makan kembali

- Memberikan makanan
yang mengandung tinggi
kalori dan tinggi protein
R/ pasien terlihat
mengkomsumsi
makanan yang tinggi
kalori dan protein
seperti tempe dan ayam
Kamis /19 Mei 2022 - Mengajarkan
10.00 keterampilan koping
untuk penyelesaian
masalah
R/ pasien memahami
penyelesaian masalah Azizah
koping

No Dx Hari/Tanggal/Jam Tindakan dan Respon Paraf dan

Keperawatan Nama
Perawat
Dx.Kep 4 Kamis/19 Mei 2022 - Melakukan identifikasi
13.00 keamanan serta
kenyamanan
lingkungan
R/ pasien merasa malu
ketika buang air besar Azizah
ketempat tidur dan
menginginkan buang
air besar di kamar
mandi

- Memberikan
identifikasi terkait
pemahaman kondisi,
situasi, dan perasaan
R/ pasien memahami
kondisi nyeri yang
dialami yang
berpengaruh pada
aktivitas mobilisasi
sehingga tidak mampu
melakukan buang air
besar di kamar mandi
Kamis /19 Mei 2022 - Memfasilitasi
14.20 kenyamanan
lingkungan pasien
R/ pasien mengatakan
nyaman dengan
fasilitas lingkungan Azizah
yang disediakan

41
- Menciptakan
lingkungan yang
nyaman
R/ pasien terlihat
nyaman dengan
lingkungan

42
 KASUS 3
EVALUASI

No. Tanggal/Ja Diagnosa Evaluasi Paraf dan

m Keperawatan Nama
Perawat
1. 20 Mei 2022/ Konstipasi b.d S:
07.00 aktivitas fisik harian - Pasien mengatakan sudah
kurang dari yang dapat buang air besar
dianjurkan d.d - Pasien mengatakan
pasien yang sudah 5 perutnya sudah tidak
hari tidak BAB, kembung dan tidak mual.
merasakan perutnya
O:
tidak enak, pegal,
- Pasien terlihat segar dan
mual dan kembung, bugar Azizah
Teraba massa keras - Tidak ada massa keras di
pada perut bagian perut kiri pasien
kiri bawah, bisisng - Bising usus positif 12x/mnt
usus positif 8x/mnt, A: masalah teratasi
sebelum sakit P: intervensi dihentikan
pasien biasa buang
air besar 2 hari
sekali dan tidak
pernah mengalami
kesulitan untuk
buang air besar.
(SDKI: D.0149)
2 20 Mei 2022/ Gangguan mobilitas S:
09.00 fisik b.d penurunan - Pasien mengatakan
kekuatan otot kaki badannya sudah segar dan
d.d Pasien tidak pegal
mengeluh badan - Pasien mengatakan sudah
pegal karena sulit bisa melakukan mobilisasi
O:
bergerak, Azizah
- Pasien tampak senang
Mengalami - Pasien terlihat sedang
kelumpuhan pada melakukan mobilisasi
anggota gerak A:masalah teratasi
(kedua kaki). P:intervensi dihentikan
(SDKI: D.0054)

3 20 Mei 2022/ Risiko defisit nutrisi S:

15.00 d.d Faktor - Pasien mengatakan sudah
psikologis nafsu makan
(SDKI:D.0032) - Pasien mengatakan dalam
sehari mengkonsumsi 2 liter
minum
O:
- Pasien terlihat selalu Azizah
menghabiskan makan
A: tidak terjadi defisit nutrisi
43
 P: intervensi dihentikan
4 20 Mei 2022/ Gangguan rasa S:
19.00 nyaman b.d kurang - Pasien mengatakan nyaman
pengendalian dengan lingkungannya
situasional/lingkung O:
an d.d pasien yang - Pasien terlihat senang
merasa risih jika A:masalah teratasi
P:intervensi dihentikan
BAB ditempat tidur Azizah
dan ingin BAB di
kamar mandi.
(SDKI: D.0074)

44
Kasus Tn S
Tn. S berusia 43 tahun, dengan nomor rekam medik 000111, jenis kelamin laki-laki,
beragama Islam, belum menikah, pekerjaan pegawai swasta, pendidikan terakhir SMA dan
bertempat tinggal di Jatiwarna, Pondok Melati, Bekasi. Sumber informasi dari pasien,
keluarga dan status rekam medik. Pasien masuk RSUD Bekasi pada tanggal 20 Januari 2021.
Keluhan utama pasien saat dilakukan pengkajian tanggal 21 Januari 2021, nyeri di
daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah, faktor pencetus nyeri saat berubah
posisi dan melakukan aktivitas. Karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8, intensitas 30
menit, timbul keluhan mendadak. Nyeri semakin berat bila pasien beraktivitas sedang seperti
berjalan dan nyeri berkurang saat pasien tiduran dengan posisi miring dan setelah diberikan
obat Paracetamol 2 x 500 mg via oral. Pasien mual, tidak selera makan, perut terasa begah,
berat badan turun 2 kg, makanan habis ½ porsi.
Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan data: Keadaan umum: sedang, kesadaran: compos
mentis, pasien meringis sambil memegang bagian yang nyeri perut kanan atas. Tekanan
darah: 100/70 mmHg, nadi: 128 x/menit, pernafasan: 22 x/menit, Suhu: 36.3 oC. BB saat ini:
60 kg, BB sebelum sakit: 61 Kg, tinggi badan 160 cm. Makanan yang di sajikan habis ½
porsi, lingkar Pasien mengatakan minum dalam sehari kurang lebih 1 ½ liter.lengan: 24 cm,
lingkar perut: 90 cm, konjungtiva anemis, warna kulit pucat, akral dingin, sklera ikterik.
Pemeriksaan inspeksi : permukaan abdomen terdapat asites. Auskultasi: Peristaltik (+), bising
usus 8 x/menit. Perkusi: Dullness pada daerah kanan atas, timpani pada kuadran yang lain.
Palpasi: Perut kembung, nyeri tekan di rasakan pada kuadran kanan atas, terdapat pembesaran
hepar/hepar teraba

Pemeriksaan penunjang tanggal 21 Januari 2021: Hemoglobin ↓ 7.8 g/dL (13.2 - 17.3
g/dL), Hematokrit ↓ 27 % (33 - 45 %), Leukosit ↓ 2.7 ribu/ul (5.0 - 10.0 ribu/uL), Trombosit
155 ribu/ul (150 - 440 ribu/uL), Eritrosit ↓ 3.40 juta/uL (4.40 - 5.90 juta/uL). Pemeriksaan
Rontgen thorax kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal.
Terapi obat tanggal 21 Januari 2021: Cefotaxime Antibiotik 3 x 1 gr (jam 10.00, jam
18.00 dan 21.00) via IV, Omeprazole (obat mual) 2 x 40 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via
IV, Sukralfat 2 x 500 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, Paracetamol 2 x 500 mg (jam
10.00 dan jam 18.00) via oral, Vit K 2 x 10 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip. Tanggal
22 Januari 2021: Furosemide 1 x 40 mg

45
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DATA DASAR
A. Identitas Pasien/Keluarga

Inisial Nama Pasien : Tn. S Tanggal/Jam masuk RS: 20 Januari 2021 Usia :
43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Jatiwarna, Pondok Melati, Bekasi

A. Pola Kebiasaan

Pola Kebiasaan
Hal yang Dikaji
Sebelum Saat di Rumah
Sakit Sakit
Pola Nutrisi
Frekuensi makan : …. x/hari - -
Nafsu makan : baik/tidak - Pasien mual, tidak
selera makan, perut
terasa begah
Porsi makan yang dihabiskan - Makanan habis
½ porsi
Makanan yang tidak disukai - -
Makanan yang membuat alergi - -
Makanan pantangan - -
Makanan diet - -

Pola Kebiasaan
Hal yang Dikaji
Sebelum Saat di Rumah
Sakit Sakit
Penggunaan obat-obatan sebelum makan - a) Omeprazole
(obat mual) 2 x 40
mg
b)Sukralfat 2 x
500 mg
Penggunaan alat bantu (NGT, dll) - -

46
 Pola Eliminasi BAK - -
Frekuensi
Warna
- -
Keluhan
- -
- -
Penggunaan alat bantu
kateter

Pola Eliminasi BAB - -

Frekuensi
Waktu (pagi/siang/malam/tidak - -
tentu) - -
Warna
Konsistensi - -
Keluhan
- Pasien mengeluh
perut terasa begah
Penggunaan Laxatif : ya / tidak
dan kembung,
serta nyeri
- -

Pola personal Hygiene - -

Frekuensi mandi
Frekuensi oral - -
Hygiene Frekuensi
- -
cuci rambut

Pola Istirahat dan Tidur

- -
Lama tidur siang : …
jam/hari - -
Kebiasaan sebelum tidur:

Pola Aktivitas dan - -

Latihan
Waktu bekerja : - -
Olahraga : ya /
- -
tidak
Frekuensi olahraga : …… x/minggu
Keluhan dalam beraktivitas

Pola Kebiasaan
Hal yang Dikaji
Sebelum Saat di Rumah
Sakit Sakit
Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan
Merokok: Ya/Tidak - -
- -
47
 Frekuensi ………/Lama - -
Kebiasaan penggunaan NAPZA

B. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

1. Pengukuran BB, TB dan LB
a. Tinggi badan 160 cm
b. Berat badan 60kg
c. Lingkar perut 90cm
d. Lingkar lengan 24cm
2. Keadaan umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Status Gizi : -
3. Kepala :
Simetris,tidak ada edema
4. Rambut : Bersih, tidak berketombe, berwarna hitam, rambutnya tebal
5. Mata : Konjungtiva ananemis, sklera iklerit, refleks pupil baik, simetris
6. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada sinus
7. Gigi : Tidak berlubang, bersih, tidak ada karang gigi, gigi lengkap
8. Telinga : Simetris, tidak ada sekret, pendengaran baik
9. Dada :
 Inspeksi: bentuk simetris, irama dan kedalaman baik
 Palpasi: pengembangan paru
 Perkusi: bunyi sonar pada seluruh lapangan paru dan jantung
 Auskultasi: suara nafas normal
10. Abdomen :
 Inspeksi: terdapat asites
 Auskultasi: bising usus 8x/mnt, peristaltik (+)
 Palpasi: Perut kembung, tidak ada massa dan tidak ada turgor
 Perkusi: terdapat pembesaran hepar, nyeri tekan pada kuadran kanan atas, terdapat asites
11. Pernafasan :22x/mnt
12. Sirkulasi :-
13. Kulit : pucat
14. Esktremitas :-
15. Genetalia :-
16. Anus :-
17. Refleks :-

48
 18. Keadaan umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Status Gizi : -
19. Kepala :
Simetris,tidak ada edema
20. Rambut : Bersih, tidak berketombe, berwarna hitam, rambutnya
tebal
21. Mata : Konjungtiva ananemis, sklera iklerit, refleks pupil baik, simetris
22. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada sinus
23. Gigi : Tidak berlubang, bersih, tidak ada karang gigi, gigi lengkap
24. Telinga : Simetris, tidak ada sekret, pendengaran baik
25. Dada :
 Inspeksi: bentuk simetris, irama dan kedalaman baik
 Palpasi: pengembangan paru
 Perkusi: bunyi sonar pada seluruh lapangan paru dan jantung
 Auskultasi: suara nafas normal
26. Abdomen :
 Inspeksi: terdapat asites
 Auskultasi: bising usus 8x/mnt, peristaltik (+)
 Palpasi: Perut kembung, tidak ada massa dan tidak ada turgor
 Perkusi: terdapat pembesaran hepar, nyeri tekan pada kuadran kanan atas, terdapat asites
27. Pernafasan :22x/mnt
28. Sirkulasi :-
29. Kulit : pucat
30. Esktremitas :-
31. Genetalia :-
32. Anus :-
33. Refleks :-
C. Pola Pengkajian Sistem Tubuh
Sistem Penglihatan:
a. Posisi mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : () Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : () Normal ( ) Abnomal
d. Konjungtiva : ( ) Merah muda () Anemis ( ) Sangat merah
e. Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh/berkabut
f. Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
g. Pupil : () Isokor ( ) Anisokor
h. Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) berada diatas
i. Fungsi penglihatan: () Baik ( ) Kabur ( ) Dua bentuk/diplopia
49
j. Tanda-tanda radang : Tidak ada
 Sistem Pendengaran:
a. Daun telinga: () Normal ( ) Tidak, kanan/kiri: Tidak ada
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : Khas serumen, kuning, cair
c. Kondisi telinga tengah : ( ) ( ) Kemerahan
Normal
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi

e. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak

f. Tintus : ( ) Ya () Tidak
Fungsi pendengaran : () ( ) Kurang ( ) Tuli
Normal
Gangguan keseimbangan : () Tidak ( ) Ya
i. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya () Tidak

Sistem Wicara : () ( ) Tidak

Normal
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia

Sistem Pernafasan:
a. Jalan nafas : () Bersih ( ) Ada sumbatan
b. Pernafasan : ( ) Tidak sesak ( ) Sesak
c. Menggunakan otot bantu pernafasan: ( ) Ya ( ) Tidak
d. Frekuensi : 22x/menit
e. Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : () Spontan ( ) Alat bantu nafas
g. Kedalaman : () Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : ( ) Tidak ( ) Ya (produktif/tidak produktif)
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya () Tidak
l. Palpasi dada : Kesimetrisan dada…., pergerakan otot dinding dada …….,
ekspansi paru kanan dan kiri ………, ada tidaknya massa/benjolan……………..
m. Perkusi dada : () Sonor Paru kanan/kiri ( ) Resonan Paru kanan/kiri
n. Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi ( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya () Tidak
p. Penggunaan alat bantu nafas: ( ) Tidak ( ) Ya

Sistem Kardiovaskuler:
a. Sirkulasi perifer
 Nadi: 128x/menit
50
 Irama: ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut: ( ) Lemah ( ) Kuat
Distensi vena jugularis: ( ) Ya (  )
Tidak

Temperatur kulit : ( ) Hangat () Dingin

Warna kulit : () Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
Pengisian kapiler : …. detik
Edema : ( ) Ya, tidak ada () Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical: ……… x/menit
Kecepatan denyut apical: ……… x/menit
Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop

Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak

( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat
Skala nyeri: 8

Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi:

Pucat : ( ) Tidak () Ya

Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya, tidak ada

( ) Ptechie ( ) purpura ( ) Mimisan

( ) perdarahan gusi ( ) Echimosis

Sistem Saraf Pusat

a. Keluhan sakit kepala: …… (vertigo/migrant, dll)
b. Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis ( ) Somnolent ( )
Soporokoma Glasgow come scale (GCS): ………………………..
c. Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( ) Ya, tidak ada
( ) Muntah proyektil ( ) Nyeri kepala hebat ( ) Papil edema
d. Gangguan sistem persyarafan: ( ) Kejang ( ) Pelo ( ) Mulut mencong
( ) Disorientasi ( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas (Kanan /kiri /atas /bawah)
e. Pemeriksaan refleks:
 Refleks fisiologis: ( ) Normal ( ) tidak
 Refleks patologis: ( ) Tidak ( ) ya

51
Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut : Gigi () Caries () Tidak
1) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
2) Stomatis : () Ya ( ) Tidak

3) Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak

4) Salifa : ( ) ( ) Abnormal
Normal

b. Muntah : () Tidak, ( ) Ya, tidak ada

Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Hitam
Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan ( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
Frekuensi :……………….
Jumlah :…………………..
c. Nyeri daerah perut: ( ) Ya ( ) Tidak
d. Skala nyeri : 8
e. Inspeksi: permukaan Abdomen terdapat asites
f. Auskultasi: Gerakan peristaltik( +) bising usus8 x/menit.
g. Palpasi: nyeri tekan ( ) Ya ( ) Tidak , terdapat pembesaran ( ) Ya ( ) Tidak
h. Perkusi: dullness kanan atas, timpani pada kuadran yang lain
i. Lokasi & karakter nyeri:
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah () Kanan atas ( ) Tengah bawah
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
j. Diare : ( ) Tidak ( ), Ya,
Lamanya : ……………, frekuensi : ………..
k. Warna feaces : ( ) Kuning kecoklatan ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul
l. Konsistensi feces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
m. Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya, Lamanya……..
n. Hepar : () Teraba ( ) Tak teraba
o. Abdomen : () Kembung ( ) Asites ( ) Distensi
Sistem Endokrin
a. Perbesaran kelenjar tiroid: ( ) Tidak ( ) Ya
( ) Exoptalmus ( ) Tremor ( ) Diaphoresis
b. Nafas berbau keton ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
c. Luka gangren ( ) Tidak ( ) Ya, lokasi …………….
Kondisi luka…………………..

Sistem Urogenital
Balance cairan: …
a. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria ( ) Tidak lampias
( ) Nokturia ( ) Inkontinensia ( ) Anuria
b. Distensi/ketegangan kandung kemih: ( ) Ya ( ) Tidak

52
 c. Keluhan sakit pinggang: ( ) Ya ( ) Tidak
d. Skala nyeri: Tidak ada

Sistem Integumen
a. Turgor kulit : () Baik ( ) Buruk
b. Temperatur kulit : 36,3oC
c. Warna kulit : () Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
d. Keadaan kulit : () Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
e. Kelainan kulit : ( ) Tidak ( ) Ya, jenis : ………

Sistem Muskoloskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya () Tidak
d. Lokasi :….
e. Kondisi : .…
f. Kelainan bentuk tulang sendi : () Kontraktur ( ) Bengkak
g. Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
h. Keadaan tonus otot : () Baik ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni ( ) Atoni

D. Data Fokus

Data Obyektif Sumber Data Subyektif Sumber Data

Data
Pemeriksaan fisik: Tersier: Pasien Primer : pasien
Pemeriksaan
mengatakan
Tekanan darah: 100/70 fisik
mmHg; nadi: 128 minum dalam
x/menit;pernafasan: 22
sehari kurang
x/menit; Suhu: 36.3oC; BB:
60 kg; tinggi badan :160 lebih 1½
cm ; lengan: 24 cm; lingkar
perut: 90 cm;konjungtiva
anemis; warna kulit pucat;
akral dingin; sklera ikterik;
terdapat asites pada area
abdomen;peristaltik(+);bisi
ng usus 8 x/menit.;
Dullness pada daerah
kanan atas, timpani pada
kuadran yang lain.; Perut
kembung, nyeri tekan pada
kuadran kanan atas;
terdapat pembesaran
hepar/hepar teraba;
konjungtiva anemis
;warna kulit pucat;
akral dingin;sklera ikterik.
Pasien tampak meringis Tersier: Pasien mengeluhkan Primer : pasien.
sambil memegang bagian Pemeriksaan mual, tidak selera
yang nyeri perut kanan atas fisik makan, perut terasa
53
 begah.
pasien mendapatkan terapi Tersier: Pasien mengatakan nyeri Primer : pasien.
obat catatan semakin berat bila
CefotaximeAntibiotik3x1gr tenaga beraktivitas sedang
viaIV,Omeprazole(obat kesehatan seperti berjalan dan
mual)2x40mg nyeri berkurang saat
viaIV,Sukralfat 2 x 500 mg pasien tiduran dengan
via oral, Paracetamol 2 x posisi miring dan setelah
500 mg via diberikan obat
oral,VitK2x10mgviadrip. paracetamol 2x500 mg
via oral.
Pasien mengatakan skala Primer : pasien.
nyerinya 8, intensitas 30
menit timbul keluhan
mendadak.
Pasien mengatakan nyeri Primer : pasien.
di daerah perut pada
kuadran kanan atas dan
dibelakang tengah
Pasien mengatakan Primer : pasien.
faktor pencetus nyeri
saat berubah posisi dan
melakukan aktivitas

54
E. Data Fokus

Data Obyektif Sumber Data Data Subyektif Sumber Data

F. Data Penunjang

Tanggal Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan

21 januari 2021 Hemoglobin↓7.8g/dL ↓7.8g/dL (13.2-17.3, g/dL)
Hematokrit↓27 ↓27% (33-45%)
Leukosit↓2.7ribu/ul ↓2.7ribu/ul (5.0-10.0ribu/uL)
Trombosit155 ribu/ul (150 - 440 ribu/uL) 155 ribu/ul (150 - 440 ribu/uL)
Eritrosit ↓ 3.40 juta/uL (4.40 - 5.90 ↓ 3.40 juta/uL (4.40 - 5.90
juta/uL). kesan: Cor juta/uL).
Pemeriksaan Rontgenthorax danpulmo kesan: Cor
dalam batas danpulmo dalam
normal. batas normal.

55