REKAPITULASI HASIL PELAYANAN KIA

PUSKESMAS CIMANGGU
TAHUN 2022
DESA : ANC 1
BULAN :

HB KEK Protein Urin Gula Darah Fe TT PMT CT Malaria

Kepemilikan Buku KIA

Mendapatkan Buku
Status TT Lab Lab

Diperiksa Lila (org)

Jumlah

KIA + STIKER
JUMLAH Bumil

Bumil KEK (org)

> 140 mg/dl (+)

ARV Profilaksis
Diperiksa (org)

Diperiksa (org)

Diperiksa (org)
K1 (<19

berinsektisida
Diberika Obat
NO POSYANDU BUMIL SAAT yang K1 K4

Anemia (org)

Malaria +
Diperiksa

Diperiksa
Serologis
thn)
INI (B+L) diperiksa T0 T1 T2 T3 T4 T5

injeksi TT

Kelambu
bulan ini

+ (org)

Fe 1

Fe 3
VCT

1 RANCECET 4 4 4 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 SUKAMAJU 2 2 2 1 1 0 0 1
1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

3 MADUR 1 1 1 1 1 0 1
1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

4 CIAKAR 4 4 4 1 1 1 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

5 ERJERUK SABRANG 4 4 4 0 0 1 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 ERJERUK GIRANG 9 9 9 2 2 0 2
2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

7 CEGOG 7 7 7 1 1 0 1
1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 31 31 31 6 6 0 2 0 0
6
0 0 0 0 0
6 2
0 0 0 6 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 0
DESA : ANC 2
BULAN :

Tuberkulosis Sifilis Kegiatan Rujukan

Deteksi
Resti/ Komplikasi Penanganan Komplikasi
Lab Lab komplikasi Fasilitas Kesehatan Keadaan

Diberikan Obat

Diberikan Obat
Keadaan Tiba Pulang
NO POSYANDU

Diperiksa Sifilis

Perdarahan

Perdarahan

Puskesmas
Non Nakes

Meninggal

Meninggal
RSIA/RSB
Diperiksa

Lain--lain

Lain--lain
Siphilis +

Lain-lain
Abortus

Abortus
Sputum

Nakes

infeksi

infeksi

Hidup

Hidup
BTA +

HDK

HDK
KPD

KPD

RB

RS
1 RANCECET 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 SUKAMAJU 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 MADUR 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 CIAKAR 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 ERJERUK SABRANG 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 ERJERUK GIRANG 0 1 1 1
0 1 0 0 0 0 1 0 1 0

7 CEGOG 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0
DESA : RANCAPINANG INC 1
BULAN :

Pelayanan
Tempat Usia

Manajemen Aktif Kala III

Menggunakan Partograf
Cara Persalinan Presentasi Penolong
Persalinan Kehamilan IMD

Catat di Buku KIA

PN
Jumlah Jumlah (Persalin

Belakang Kepala
Ekstraksi Vakum

Ekstraksi Forcep
NO POSYANDU Bulin Bulin (<

Sectio Sesarea

Puncak kepala

Non Fasilitas
an

> 36 minggu
< 36minggu
Bulan Ini 19 th)

Perawat

Fasilitas
Nakes)

Bokong
Normal

Lintang

Dokter

< 1jam

> 1jam
Dukun
Muka

Bidan
SPOG

Lain2
Dahi

Kaki
1 RANCECET 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 1 1

2 SUKAMAJU 1 0 1 1 1 1 1 1
0 0 1 0 1 1 1

3 MADUR 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

4 CIAKAR 1 0 1 1 1 1 1 1
0 0 1 0 1 1 1

5 ERJERUK SABRANG 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

6 ERJERUK GIRANG 5 0 5 5 4 1 5 5 5
0 0 5 0 5 5 5

7 CEGOG 1 0 1 1 1 1 1 1
0 0 1 0 1 1 1

JUMLAH 8 0 8 8 0 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0 0 8 0 0 0 9 0 0 8 9 9 9 8 0
DESA : RANCAPINANG INC 2
BULAN :

Keadaan Integrasi Program Kegiatan Rujukan

Kemitraan
Komplikasi Penanganan Komplikasi Bidan-
Ibu Bayi PMTCT Malaria TB Fasilitas Kesehatan Keadaan Keadaan Dukun
Tiba Pulang
NO POSYANDU

ARV Profilaksis

Anti Malaria

Puskesmas
Meninggal

Meninggal

Meninggal

Meninggal
RSIA/RSB
Malaria +

Lain--lain

Lain--lain

Bermitra
Lain-lain
Distosia

Distosia
Anti TB

Jumlah
Infeksi

Infeksi

Dukun
Hidup

Hidup

Hidup

Hidup
HIV +

HDK

HDK
TB +

PPP

PPP

RB

RS
1 RANCECET 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

2 SUKAMAJU 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

3 MADUR 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 CIAKAR 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

5 ERJERUK SABRANG 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 ERJERUK GIRANG 5 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5

7 CEGOG 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

JUMLAH 8 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9
DESA : RANCA PINANG NIFAS
BULAN :

Integrasi Program Keadaan

Kunjungan Nifas Pelayanan PMTC Pelayanan KB Penanganan konplikasi Dirujuk Ke
Malaria TB (foto thorax) Tiba Pulang
T
Jumlah
NO POSYANDU

Berinsektisida
Catat di Buku

Pemeriksaan

Obat Anti TB
Bufas

Anti Malaria
Vit A ibu (2

Puskesmas

R. Bersalin

RSIA/RSB
Malaria +

Diperiksa

Meniggal

Meniggal
Kelambu

Lain-lain
Kondom

Jumlah
tablet)

Infeksi
Suntik

Hidup

Hidup
MOW
AKDR

Lain2
MOP
MAL

HDK
TB +
CD4

PPP
KF 1 KF 2 KF 3

KIA

Pil
1 RANCECET 1 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 SUKAMAJU 1 1 1 0 1 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0

3 MADUR 1 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 CIAKAR 1 1 1 0 1 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0

5 ERJERUK SABRANG 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 ERJERUK GIRANG 6 5 5 1 5 1
5 0 0 0 0 0 0 0 0

7 CEGOG 2 2 2 0 2 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 12 9 9 3 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI HASIL PELAYANAN KIA

DESA : RANCAPINANG
BULAN :
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN 2022 ADALAH
POSYANDU
NO DATA ERJERUK ERJERUK TOTAL
RANCECET SUKAMAJU MADUR CIAKAR CEGOG
SABRANG GIRANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 17

1 Jumlah bayi lahir hidup 0 1 0 1 0 5 1 8

Laki-laki 0 0 0 1 0 2 1 4
Perempuan 0 1 0 0 0 3 0 4

2 Jumlah bayi lahir mati 0 0 0 0 0 0 0 0

Laki-laki 0
Perempuan 0

3 Jumlah bayi lahir prematur <37 minggu (259 hari) 0

4 Jumlah bayi berat lahir rendah <2500 gram 0

p Jumlah bayi mempunyai buku KIA 19 14 8 15 6 18 25 105

6 Jumlah bayi mendapat vitamin K1 0 1 0 1 0 5 1 8

7 Jumlah bayi melaksanakan inisiasi menyusu dini 0 1 1 1 0 5 1 9

8 Jumlah kunjungan neonatal I (6-48 Jam) 0 1 0 1 0 5 1 8

Laki-laki 0 1 2 1 4
Perempuan 1 0 3 0 4

9 Jumlah kunjungan neonatal II 0 1 0 1 0 5 1 8

Laki-laki 0 0 1 2 1 4
Perempuan 1 0 3 0 4

10 Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II dan II) 0 1 0 1 0 5 1 8

Laki-laki 0 1 2 1 4
Perempuan 1 0 3 4
Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang
11 0 0 0 0 0 0 0 0
ditangani
Laki-laki 0
 POSYANDU
NO DATA ERJERUK ERJERUK TOTAL
RANCECET SUKAMAJU MADUR CIAKAR CEGOG
SABRANG GIRANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 17
Perempuan 0
Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang
12 0 0 0 0 0 0 0 0
dirujuk
Laki-laki 0
Perempuan 0

13 Jumlah kunjungan bayi (meliputi I, II, III dan IV) 0 1 0 1 0 5 1 8

Laki-laki 0 1 2 1 4
Perempuan 1 3 4
Jumlah kematian Perinatal (28 minggu kehamilan - 7
14 0 0 0 0 0 0 0 0
hari)
Laki-laki 0
Perempuan 0

15 Kematian Neonatal 0-28 hari

a. Trauma lahir 0
b. Asphyxia 0
c. BBLR<2500 gram 0
d. Premature<37 minggu (259 hari) 0
e. Insfeksi 0
f. Tetanus Neonatorum 0
g. Ikterus / kelainan darah 0
h. Kelainan bawaan 0
i. Letak Bokong / Sungsang 0
j. Hipoksia 0
k. Kelainan darah 0
l. Lain-lain 0

17 Kematian bayi 29 hari - 11 bulan

a. Diare 0
b. Peneumonia 0
c. Meningitis/Encephalitis 0
d. Sepsis 0
e. Kelainan Jantung 0
f. Kelainan pencernaan 0
g. Ikterus 0
h. Kelainan bawaan 0
i. Demam Berdarah Dengue 0
j. ………………………...
 POSYANDU
NO DATA ERJERUK ERJERUK TOTAL
RANCECET SUKAMAJU MADUR CIAKAR CEGOG
SABRANG GIRANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 17

14 Jumlah Kematian Bayi diaudit

 REKAPITULASI KOHORT BALITA

DESA :
BULAN :
JUMLAH SELURUH SASARAN BALITA DALAM SATU TAHUN 2022 ADALAH
POSYANDU
NO DATA ERJERUK ERJERUK TOTAL
RANCECET SUKAMAJU MADUR CIAKAR CEGOG
SABRANG GIRANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 17
1 Jumlah Kunjungan Balita 0 0 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0
Perempuan 0
2 Jumlah Kunjungan Balita sakit 5 5 3 6 4 3 4 30
Laki-laki 2 3 1 2 3 2 2 15
Perempuan 3 2 2 4 1 1 2 15
3 Jumlah kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS 39 17 11 24 23 24 43 181
Laki-laki 17 11 5 14 11 11 18 87
Perempuan 22 6 6 10 12 13 25 94
3 Jumlah Balita mempunyai buku KIA 39 17 24 23 24 43 170
Laki-laki 17 11 5 14 11 11 18 87
Perempuan 22 6 6 10 12 13 25 94
4 Jumlah Balita yang mendapat Pemantuan Pertumbuhan min 8x / th 0 0 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0
Perempuan 0
5 Jumlah Balita yang mendapat Pemantuan Perkembangan min 2x / th 0 0 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0 0 0 0 0 0 0
Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah balita yang mendapat Vitamin A 2x / th
Laki-laki 0 0 0 0 0 0 0 0
Perempuan 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah Kematian Balita 0 0 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0
Perempuan 0
a. Insfeksi Saluran Nafas (Fneumonia)
b. Diare
c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Meningitis / Ensephalitis
g. Kelainan Bawaan
h. Sepsis
 POSYANDU
NO DATA ERJERUK ERJERUK TOTAL
RANCECET SUKAMAJU MADUR CIAKAR CEGOG
SABRANG GIRANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 17
i. Lain-lain (kejang)
8 Jumlah Kematian Balita diaudit
 LAPORAN PENCAPAIAN KB PASCA PERSALINAN ( KB PP )

DESA : RANCAPINANG
BULAN/TAHUN :

JUMLAH

BER KB JENIS KONTRASEPSI

NO POSYANDU KET
PERSALINAN PASCA
PERSALINAN IUD MOW IMPLANT SUNTIK PIL KONDOM MOP MAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 11 12
1 RANCECET 0 1 1
2 SUKAMAJU 1 0 0
3 MADUR 0 1 1
4 CIAKAR 1 0 0
5 ERJERUK SABRANG 0 0 0
6 ERJERUK GIRANG 5 1 1
7 CEGOG 1 0 0
TOTAL 8 3 0 0 0 3 0 0 0 0

MASALAH/ KENDALA -
REKOMENDASI -
 LAPORAN PENCAPAIAN KB PASCA PERSALINAN ( KB PK )

DESA :
BULAN/TAHUN :

JUMLAH

BER KB JENIS KONTRASEPSI

NO DESA KET
ABORTUS PASCA
ABORTUS IUD MOW IMPLANT SUNTIK PIL KONDOM MOP MAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 11 12
1 RANCECET 0
2 SUKAMAJU 0
3 MADUR 0
4 CIAKAR 0
5 ERJERUK SABRANG 0
6 ERJERUK GIRANG 1
7 CEGOG 0
TOTAL 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MASALAH/ KENDALA -
REKOMENDASI -
 DAFTAR NAMA IBU BERSALIN PUSKESMAS CIMANGGU
DESA
BULAN : 2022
STATUS PERSALINAN PENOLONG PERSALINAN TEMPAT PERSALINAN
TANGGAL
NO NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI ALAMAT
PERSALINAN FASILITAS
JAMKESMAS BPJS UMUM NAKES DUKUN KEMITRAAN RUMAH PASIEN
KESEHATAN

17-4-2022 √ √ √ √
1 Ny. sukmi 24 th Tn. karnadi ciakar
11-Apr-22 √ √ √ √
2 Ny. ciah 22 th Tn. rusman sukamaju
17-04-2022 √ √ √ √
3 Ny. rita 20 th Tn. yadin cegog
4 Ny.ratih 24 th Tn.rapik erjeruk girang 3-Apr-22 √ √ √ √

5 Ny.rini 24 th Tn.entus erjeruk girang 6-Apr-22 √ √ √ √

6 Ny.anggini 18 th Tn.yoga erjeruk girang 7-Apr-22 √ √ √ √

7 Ny.sarinah 34 th Tn.dede erjeruk girang 14-Apr-22 √ √ √ √

8 Ny.ina 20 th Tn.rido erjeruk girang 21-Apr-22 √ √ √ √

9 Ny. th Tn.
 REKAPITULASI
LAPORAN KEMATIAN PERINATAL, NEONATAL, BAYI DAN BALITA
TAHUN 2022

BULAN :
PUSKESMAS : CIMANGGU

UMUR PEKERJAAN JARAK TANGGAL TEMPAT PENOLONG

NO NAMA PENDIDIKAN IBU SEBAB KEMATIAN LAHIR MATI KETERANGAN
(BULAN/HARI) AYAH PERSALINAN KEMATIAN KEMATIAN PERSALINAN

Mengetahui Cimanggu, …..........................

UPT Puskesmas Cimanggu Bidan Desa

IYAT SUPRIATNA, SST. KMB, Msi …....................................................

NIP. 19720208 199303 1 005
 KEMATIAN IBU 2022
PUSKESMAS CIMANGGU
BULAN :

Jenis Keterlambatan Dalam

Status Pasien
Rujukan
Terlamb Status
Frekuens Tanggal Terlamb
Jarak at Kematian
Umur Pendidik Umur Paritas (G P i ANC Meninggal Tempat at
No Alamat Lengkap NIK KTP Nama Status Menikah Persalina Sebab Kematian Terlamb Mendapa Penolong Jaminan KET
(Thn) an Kehamilan A) (Jam Kematian Merujuk Kelahiran
n at di Tk. tkan (Bumil/ Umum Kesehata
(kali) meninggal) /
Keluarga Pelayana Bulin/ Bufas) n
Transpor
n di
tasi
Faskes

Mengetahui Cimanggu, ….............................

UPT Puskesmas Cimanggu Bidan Desa

IYAT SUPRIATNA, SST. KMB, Msi …...........................................

NIP. 19720208 199303 1 005