FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PRAKONSEPSI

No. Registrasi : 14/I/PKM /2023

Tanggal Pengkajian : 14/01/2023
Waktu Pengkajian : 14.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM bd susi susanti
Pengkaji : Susi susanti. Amd. Keb

A. Data Subjektif

Nama Ibu : Ny.O

Nama Suami : Tn. J
Umur : 25 th
Umur : 28 th
Agama : islam
Agama : islam
Suku : sunda
Suku : sunda
Pendidikan : SD
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Erjeruk sabrang

1. Alasan datang
Ingin memeriksa kondisinya

2. Keluhan utama
Keputihan diarea kewnitaannya

3. Riwayat obstetric
a. Riwayat menstruasi
Menarce : 13 th
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Penyuli Anak
t
Tgl / Penolo
Tempat Usia Jenis kehamil
Anak Thn ng Jenis
persalin kehamil persalin an BB/ Keada
ke persalin persalin kelam
an an an / PB an
an an in
persalin
an

- - - - - - - - - -

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 4. Riwayat ginekologi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginekologi seperti kista, mioma,
endometritis, dll

5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu
keputihan hari ke 3 dan merasakan tidak nyaman,becek.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang sedang dan pernah menderita
penyakit menular, menurun dan menahun seperti Jantung, DM, Asma,
Hipertensi,epatitis,Epilepsi, TBC, dll.

6. Riwayat pernikahan
Usia pertama nikah : 24 th
Lamanya : 1 tahun

7. Riwayat psikososial
Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa cemas dan khawatir dengan kondisinya saat
ini

8. Riwayat KB
Tidak menggunakan kb

9. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Tidur siang : 1-2 jam
Tidur malam : 7-8 jam
b) Pola aktivitas
Mengerjakan pekerjaan rumah seperti mencuci piring, nyapu, masak, ngepel, dll
c) Pola eliminasi
Frekuensi BAK : 4-5 x/hari, warna kuning jernih, bau khas
Frekuensi BAB : 1x sehari, Warna kecoklatan, bau khas
d) Pola nutrisi
Makan : 3xsehari, porsi 1 piring, jenis makanan nasi, ikan, sayur,buah-buahan, tidak
ada pantangan makanan
Minum : 8 - 10 gelas / Hari
e) Pola personal hygiene
Ganti pakaian dalam : 3x sehari
Mandi : 2x sehari
Keramas : 3x seminggu
Ganti baju : 3x sehari
Cara membersihkan alat genital: Setelah BAB/BAK langsung mengeringkan setelah
BAB/BAK
f) Pola hubungan seksual
3x dalam seminggu

B. Data Objektif

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Denyut nadi : 82 kali/menit
Frekuensi nafas : 23 kali/menit
Suhu tubuh : 36,5 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 51,5 kg
Tinggi badan : 155 cm
LILA : 24 cm
IMT : 21,2 kg/m2

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : simetris, tidak pucat
Mata : konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik, kanan kiri
Simetris
Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada caries
Leher : Kelenjar tyroid tidak ada pembesaran, kelenjar limfe tidak ada
pembesaran, vena jogularis tidak ada pembengkakan
Dada : simetris
Abdomen : Simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada tumor, nyeri tekan
Tidak ada
Ekstremitas Atas : baik
Ekstremitas Bawah: tidak Oedema , tidak ada Varices, Reflek patella kanan / Kiri
(+)
Anogenitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

5. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan

C. Analisis Data
Ny. O umur 25 th Prakonsepsi dengan keputihan

D. Penatalaksanaan

Pukul 14. 00 wib

 Melakukan informed consent, telak dilakukan.
 Menganjurkan kepada klien untuk tetap menerapkan protokol 3M yakni Mencuci
Tangan, Memakai Masker dan Menjaga Jarak Minimal 1 Meter, pasien mengerti.
 Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada pasein dan Menjelaskan kepada pasien
tentang kondisinya saat ini agar pasien merasa tenang, pasien mengerti dan merasa
lebih tenang

 Membina hubungan baik dengan pasien sejak awal pertemuan, menjelaskan

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 keputihan yang fisiologis pada pasien seperti tidak berwarna,encer,tidak gatal dan
tidak berbau. Pasien mengerti dengan penjelasan bidan
 Memberitahu pasien untuk memakai celana dalam dari bahan katun, karena celana
katun dapat menyerap keringat sehingga dapat terhindar dari keputihan. Pasien
mengerti dan akan memakai celana dalam dari bahan katun
 Menganjurkan pasien untuk mengeringkan organ reproduksi setiap selesai buang
air kecil maupun buang air besar , sebaiknya mengeringkan organ reproduksi
menggunakan handuk dan tidak disarankan untuk menggunakan tissu karena
terdapat zat pemutih yang menempel di organ reproduksi. Pasien mengerti apa
yang telah dijelaskan oleh bidan
 Memberitahu pasien cara membasuh organ reproduksi yang benar yaitu dengan
cara membasuh dari arah depan kebelakang. Pasien mengerti dan akan
melakukannya
 Menganjurkan pasien untuk rajin mengganti pembalut setiap 4 jam pada saat lagi
haid. Pasien mengerti
 Menganjurkan pasien untuk kunjungan ulang tanggal 10 Februari 2022. Pasien
mengerti dan mau melakukan untuk kunjungan ulang
 Melakukan pendokumentasian. Pendokumentasian telah dilakukan

Pandeglang, 14 Januari 2023

Pengkaji,

(Susi susanti. Amd.Keb)

DOKUMENTASI

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM