BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

TAHUN 2022
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOLONODALE

Dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa dalam rangka pemusnahan Dokumen Rekam Medis yang nonaktif terhitung sejak
pasien terakhir berobat, telah dibentuk Tim Pemusnahan Dokumen Rekam medis yang
mempunyai tugas untuk melaksanakan retensi dan pemusnahan Dokumen Rekam Medis
sebagaimana sesuai dengan kebijakan dan ketentuan yang berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan Dokumen Rekam Medis tersebut mengacu pada
Permenkes No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.

Atas dasar keterangan diatas, Tim Pemusnahan Dokumen Rekam Medis RSUD
Kolonodale telah melakukan pemusnahan dokumen rekam medis nonaktif yang berusia 5 tahun
atau lebih terhitung sejak tanggal pasien terakhir berobat. Jumlah dokumen rekam medis yang
dimusnahkan sebanyak……………… dokumen rekam medis.

A. PELAKSANAAN
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Lokasi :

B. TIM PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

a. Pelindung :
b. Ketua :
c. Sekretaris :
d. Pelaksana :
C. TATA CARA
1. Memilih berkas rekam medis inaktif tahun 2022 yang sudah memasuki masa simpan in
aktif 5 tahun.
2. Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang tidak bernilai guna.
3. Menyimpan lembaran-lembaran penting dari berkas rekam medis yang tidak
dimusnahkan di ruang penyimpanan rekam medis.
4. Berkas rekam medis yang tidak bernilai guna dibakar.
5. Tim pemusnahan berkas rekam medis mengawasi pembakaran sampai selesai.
6. Daftar rekam medis yang dimusnahkan terlampir.

Kolonodale, Agustus 2022

Sekretaris Ketua

(………………………………) (………………………………..)

Mengetahui,

Direktur RSUD Kolonodale

dr.SHERLY PEDE