YAYASAN AT-TAQWA GUMAWANG (YATG)

RUMAH SAKIT ISLAM AT-TAQWA GUMAWANG

Jalan Inspeksi Irigasi Komering - Tanah Merah, Belitang Madang Raya - OKU TIMUR, Sum-Sel 32382
Telp.  dan Fax.  0735-452010 /Phone  081273977452/E-Mail : rumahsakitislamattaqwa_gumawang@yahoo.co.id

FORMULIR LAPORAN KEJADIAN CIDERA RUMAH SAKIT ISLAM AT TAQWA

GUMAWANG

1. Identitas petugas yang melaporkan kejadian cidera :

a. Nama petugas : …………………………………..... .....
b. Unit Kerja/Ruangan : ……………………………….............
c. Tangal masuk Rumah sakit : ………………………………………...
d. Jabatan :
………………………………………...
e. Orang pertama yang melaporkan insiden
1) Dokter Spesialis 8) Analis Laboratorium
2) Dokter Jaga 9) Cleaning Service
3) Perawat
4) Bidan 10) Laundry
5) Farmasi 11) lain-lain
6) Farmasi
7) Pengadaan

2. Waktu Kejadian
a. Tanggal :
……………………………………………………………………….
b. Jam :
……………………………………………………………………….
c. Shift jaga :
……………………………………………………………………….

3. Lokasi Kejadian :
……………………………………………………………................
a. Kronologis Kejadian : .
………………………………………………………………………………………………
...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 YAYASAN AT-TAQWA GUMAWANG (YATG)
RUMAH SAKIT ISLAM AT-TAQWA GUMAWANG
Jalan Inspeksi Irigasi Komering - Tanah Merah, Belitang Madang Raya - OKU TIMUR, Sum-Sel 32382
Telp.  dan Fax.  0735-452010 /Phone  081273977452/E-Mail : rumahsakitislamattaqwa_gumawang@yahoo.co.id

………………………………………………………………………………………………
…………

4. TipeInsiden :
a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
b. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Mengetahui :
Pelapor Kepala Ruangan

(……………………..) (……..…………………)