Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Laporan Kejadian Cidera

    Diunggah oleh

    Delima Warni
    15 tayangan3 halaman
    Formulir laporan kejadian cidera rumah sakit Islam At-Taqwa Gumawang digunakan untuk melaporkan insiden tidak diharapkan oleh verifikator pada tanggal 4 Maret 2022. Formulir ini berisi identitas pelapor, waktu dan lokasi kejadian, serta tipe insiden yang terjadi.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir laporan kejadian cidera rumah sakit Islam At-Taqwa Gumawang digunakan untuk melaporkan insiden tidak diharapkan oleh verifikator pada tanggal 4 Maret 2022. Formulir ini berisi identitas pelapor, waktu dan lokasi kejadian, serta tipe insiden yang terjadi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    15 tayangan3 halaman

    Formulir Laporan Kejadian Cidera

    Diunggah oleh

    Delima Warni
    Formulir laporan kejadian cidera rumah sakit Islam At-Taqwa Gumawang digunakan untuk melaporkan insiden tidak diharapkan oleh verifikator pada tanggal 4 Maret 2022. Formulir ini berisi identitas pelapor, waktu dan lokasi kejadian, serta tipe insiden yang terjadi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    YAYASAN AT-TAQWA GUMAWANG

    RUMAH SAKIT ISLAM AT-TAQWA GUMAWANG


    Jl. Inspeksi Irigasi Komering - Tanah Merah, Belitang Madang Raya - OKU TIMUR, Sum-Sel 32382
    Telp. 081367211194 E-Mail : klinikattaqwa18@gmail.com

    FORMULIR LAPORAN KEJADIAN CIDERA RUMAH SAKIT ISLAM


    AT-TAQWA GUMAWANG

    1. Identitas petugas yang melaporkan kejadian cidera :

    a. Nama petugas : Irawati


    b. Unit Kerja/Ruangan : Verifiator
    c. Tangal masuk Rumah sakit : ……………………………………….
    d. Jabatan : ……………………………………….
    e. Orang pertama yang melaporkan insiden
    1) Dokter Spesialis 8) Analis Laboratorium
    2) Dokter Jaga 9) Cleaning Service
    3) Perawat 10) Laundry
    4) Bidan 11) Verifikator √
    5) Farmasi
    6) Farmasi
    7) Pengadaan

    2. Waktu Kejadian
    a. Tanggal : 04 Maret 2022
    b. Jam : ……………………………………………………………………….
    c. Shift jaga : ……………………………………………………………………….

    3. Lokasi Kejadian : ……………………………………………………………................


    a. Kronologis Kejadian : .
    ………………………………………………………………………………………………...
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………

    4. TipeInsiden :
    a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
    b. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
    c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) √

    Mengetahui :
    Pelapor Kepala Ruangan

    (……………………..) (M. Syarifudin, SE)


    YAYASAN AT-TAQWA GUMAWANG
    RUMAH SAKIT ISLAM AT-TAQWA GUMAWANG
    Jl. Inspeksi Irigasi Komering - Tanah Merah, Belitang Madang Raya - OKU TIMUR, Sum-Sel 32382
    Telp. 081367211194 E-Mail : klinikattaqwa18@gmail.com

    FORMULIR LAPORAN KEJADIAN CIDERA RUMAH SAKIT ISLAM


    AT-TAQWA GUMAWANG

    1. Identitas petugas yang melaporkan kejadian cidera :

    a. Nama petugas :
    b. Unit Kerja/Ruangan : Perawat
    c. Tangal masuk Rumah sakit : ……………………………………….
    d. Jabatan : ……………………………………….
    e. Orang pertama yang melaporkan insiden
    1) Dokter Spesialis 8) Analis Laboratorium
    2) Dokter Jaga 9) Cleaning Service
    3) Perawat 10) Laundry
    4) Bidan 11) Verifikator √
    5) Farmasi
    6) Farmasi
    7) Pengadaan

    2. Waktu Kejadian
    a. Tanggal : 05 Juli 2022
    b. Jam : ……………………………………………………………………….
    c. Shift jaga : ……………………………………………………………………….

    3. Lokasi Kejadian : ……………………………………………………………................


    a. Kronologis Kejadian : .
    ………………………………………………………………………………………………...
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………

    4. TipeInsiden :
    a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
    b. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
    c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) √

    Mengetahui :
    Pelapor Kepala Ruangan

    (……………………..) (M. Syarifudin, SE)

    Anda mungkin juga menyukai