Form Input
Form Input
IDENTITAS
1 NIK :
2 Nama : Nama sesuai dengan KK/KTP
3 Tempat Lahir :
4 Tanggal Lahir : format yyyy-mm-dd (contoh: 1999-12-31), sesuai KK/KTP
7 Agama : Isian Agama tidak boleh kosong. (lihat keterangan isian data)
9 Email : Janda/Duda Harap dipastikan bahwa email yang digunakan masih aktif dan milik PTK.
DOMISILI
2 Kecamatan :
3 Alamat :
4 Desa / Kelurahan : bukan Dukuh / Dusun
5 Kode Pos :
KEPEGAWAIAN
1 Status Kepegawaian : Status Kepegawaian tidak boleh kosong.(lihat keterangan isian data)
2 NIP : Jika pilihan Status Kepegawaian sbg PNS/CPNS, NIP wajib diisi
3 Jenis PTK : Jenis PTK tidak boleh kosong. (lihat keterangan isian data)
4 Lembaga Pengangkat : Lembanga Pengangkat tidak boleh kosong. (lihat keterangan isian data)
5 SK Pengangkatan :
6 Tmt Pengangkatan : format yyyy-mm-dd (contoh: 2020-12-31)
7 Sumber Gaji :
8 Lisensi Kepala Sekolah : ⃝ Sudah ⃝ Belum pilih salah satu
PENUGASAN
Dengan ini Saya menyatakan perekaman data PTK/GTK Saya mengacu terhadap dokumen yang sah dan aturan yang ditetapkan.
……………………………, …………………………….. 2022
Mengetahui,
Ketua Yayasan Pemohon,
VERIFIKATOR
NAMA dan JABATAN HARI, TANGGAL DAN TANDA TANGAN Serta CAP Basah