KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KMB II

A. Pengkajian
1. Identitas : nama, umur, jenis, kelamin, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,
alamat, dan lain-lain.
2. Anamnesa
Pengkajian berdasarkan karakteristik nyeri:
P (Palliative) : tidak terdektesi
Q (Quality/quanty) : pada kasus ini nyeri yang dirasakan klien terus menerus
R (Region) : nyeri terletak pada tungkai bawah kanan
S (Scale) : klien menyatakan bahwa nyerinya ada pada skala 9
T (Time) : nyeri terjadi sejak 3 bulan yang lalu dan akan bertambah
Nyeri apabila area bengkaknya disentuh arau bergesekan
dengan kain.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
- Pasien mengeluh nyeri pada daerah tulang yang terkena
- Klien mengatakan susah untuk beraktifitas/ keterbatasan gerak
- Mengungkapkan akan kecemasan akan keadaannya
b. Riwayat kesehatan dahulu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita suatu penyakit yang berat/ penyakit
tertentu yang memungkinkan berpengaruh pada kesehatan sekarang, dikaji adanya
trauma prosedur operatif dan penggunaan obat-obatan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Kaji kemungkinan adanya anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti
yang dialami klien/gangguan tertentu yang berhubungan secara langsung dengan
gangguan hormonal seperti gangguan pertumbuhan dan perkembangan.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Kesadaran Umum : kesadaran pada klien Osteosarkoma biasanya compometis,

kesadaran menunjukan keadaan sakit ringan sampai berat tergantung pada periode
rasa nyeri. Tanda vital umumnya stabil.
Tanda-tanda vital.
- Tekanan darah : pada tekanan darah biasanya stabil atau normal 120/70
mmHg
- Nadi : pada nadi umumnya stabil atau Normal, 80x/menit
- Respirasi : pada repirasi umumnya stabil atau normal 20x/menit
- Suhu : tidak ada kenaikan suhu tubuh 36,5
b. Pemeriksaan sistematis
1. Kepala & leher
Rambut lurus, hitam, panjang, kebersihan baik, konjungtiva tidak anemis,
membran mukosa lembab, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2. Mata
Simetris, konjungtiva anemis sclera tidak ikterik, penglihatan jelas tidak
menggunakan alat bantu
3. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
4. Hidung
Simetris, tidak ada perdarahan di hidung, tidak ada septum pelasiosi
5. Mulut
Mukosa bibir lembab,tidak terdapat pembengkakan, tidak ada perdarahan
pada rongga mulut
6. Dada (rongga thorax , paru-paru, jantung, payudara)
a. Paru-paru
 Inspeksi : bentuk dada normal, tidak tampak retraksi, gerakan
simetris, RR 20 X/menit
 Palpasi : pergerakan simetris
 Perkusi : Sonor
b. Auskultasi : suara nafas veikuler, tidak ada ronchi maupun wheezing
7. Ekstremitas
 Ekstremitas atas : tidak ada lesi, tidak ada udem, pergerakan baik,
terpasang infus
  Ekstremitas bawah : terdapat bengkak pada lutut kiri, klien tidak bisa
mengangkat kaki pada yang terdapat pembengkakan, hanya bisa
berbaring diatas tempat tidur.
 Muskuloskletal/sendi : klien terdapat mengeluh nyeri pada lutut

c. Inspeksi :
- Postur : terlihat massa sebesar bola tenis di tungkai kanan, kemerahan, dan
mengkila
- Gaya berjalan : nyeri dirasakan klien pada skala 9 sehingga dapat dipastikan
klien tidak bisa berjalan dengan baik
- ROM : klien tidak dapat bergerak bebas
- Perubahan warna kulit : terlihat perubahan kulit berupa rubor dan mengkilat
pada area pembengkakan, ditemukan adanya pus berwarna hijau.
d. Palpasi :
- Nyeri tekan bertambah apabila disentuh dan bergesekan dengan kain,
sehingga perawat tidak boleh menekannya
- Edema (tempat, ukuran, temperature). Edema pada tungkai bahwa kanan klien
sebesar bola tenis dan timbul rubor dan mengkilat.
e. Hasil laboratorium/ radiologi
- Terdapat gambaran adanya kerusakan tulang dan pembentukan tulang baru
- Adanya gambaran sun ray spicules atau benang-benang tulang dari kortek
tulang
- Terjadi peningkatan kadar alkali posfatase
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan
2. Gangguan mobilitasi fisik berhubungan dengan penurunan, kekuatan, kerusakan
musculoskletal, nyeri
D. Implementasi
Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari intervensi (perencanaan) keperawatan yang
telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal.
Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di
susun pada tahap perencanaan.
E. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah
kegiatan yang sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat dan anggota
tim kesehatan lainnya. Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respon
perilaku klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada
pencapaian tujuan dan kriteria hasil. Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian,
atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara SOP dengan tujuan dan
kriteria hasil yang telaj ditetapkan.
- Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan
diberikan
- Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,
pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakuka.
- Analisa adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan
tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi,
teratasi sebagian, atau tidak teratasi
- Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil
analisa