FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Drs. ARIF AFFANDHI 1 Nama DWI SAPUTRO, S.Sos
2 NIP 19640223 199103 1 001 2 NIP 19820929 200812 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I / IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III/d
4 Jabatan Kepala Bidang Pengembangan dan Supervisi Kepegawaian 4 Jabatan Analis Kepegawaian Muda
5 Unit Kerja Kantor Regional XIII BKN Banda Aceh 5 Unit Kerja Kantor Regional XIII BKN Banda Aceh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Menyusun konsep pedoman pelaksanaan Ujian Dinas/Ujian Penyesuaian Kenaikan

1 0.500 2 Berkas 100 12 Bulan -
Pangkat/ Presentasi Peningkatan Pendidikan
Memeriksa kelengkapan berkas persyaratan mengikuti Ujian Dinas/Ujian Penyesuaian
2 0.005 15 Berkas 100 12 Bulan -
Kenaikan Pangkat/ Presentasi Peningkatan Pendidikan
Menyusun soal Ujian Dinas/Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat/ Presentasi
3 1.000 2 Naskah 100 12 Bulan -
Peningkatan Pendidikan sebagai Anggota
Mengawasi pelaksanaan Ujian Dinas/Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat/ Presentasi
4 0.040 2 Materi 100 12 Bulan -
Peningkatan Pendidikan oleh Analis Kepegawaian Muda

5 Mendiskusikan surat/berkas pengaduan/ permasalahan kepegawaian 0.005 10 Berkas 100 12 Bulan -

Konsep
6 Memeriksa konsep surat jawaban permasalahan kepegawaian 0.006 10 100 12 Bulan -
Surat
7 Mengawasi pelaksanaan CAT oleh Analis Kepegawaian Muda 0.040 2 Materi 100 12 Bulan -

8 Menyusun bahan pelaksanaan workshop/bimtek perumusan kebijakan penilaian kinerja 0.050 5 Bahan 100 12 Bulan -

9 Memeriksa konsep pensiun golongan ruang IV/b ke bawah dan janda/dudanya 0.006 50 Naskah 100 12 Bulan -

10 Memeriksa nota usul persetujuan kenaikan pangkat PNS sesuai dengan persyaratannya 0.006 100 Nota Usul 100 12 Bulan -

hanya disi
11 (silahkan diisi tabel ini jika kegiatan lebih dari 10 butir) 50 Berkas 100 12 Bulan -
oleh JF
hanya disi Konsep
12 (silahkan diisi tabel ini jika kegiatan lebih dari 10 butir) 10 100 12 Bulan -
oleh JF Surat
hanya disi
13 (silahkan diisi tabel ini jika kegiatan lebih dari 10 butir) 2 Materi 100 12 Bulan -
oleh JF
 hanya disi
14 (silahkan diisi tabel ini jika kegiatan lebih dari 10 butir) 5 Bahan 100 12 Bulan -
oleh JF
hanya disi
15 (silahkan diisi tabel ini jika kegiatan lebih dari 10 butir) 50 Naskah 100 12 Bulan -
oleh JF
hanya disi
16 (silahkan diisi tabel ini jika kegiatan lebih dari 10 butir) 100 Nota Usul 100 12 Bulan -
oleh JF

Banda Aceh, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs. ARIF AFFANDHI DWI SAPUTRO, S.Sos

NIP. 19640223 199103 1 001 NIP. 19820929 200812 1 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

DISESUAIKAN
Menyusun konsep pedoman pelaksanaan Ujian Dinas/Ujian
1 0.5 Berkas 12 Bulan - REALISASI BAGI Berkas Bulan - #DIV/0!
Penyesuaian Kenaikan Pangkat/ Presentasi Peningkatan Pendidikan
JF

KEGIATAN NOMOR 1 KONDISI TERCAPAI SEMUA 1 100 6 1 90 6 266.00

Memeriksa kelengkapan berkas persyaratan mengikuti Ujian Dinas/Ujian

2 0.005 15 Berkas 12 Bulan 0 #DIV/0!
Penyesuaian Kenaikan Pangkat/ Presentasi Peningkatan Pendidikan

KEGIATAN NOMOR 2 KONDISI TERCAPAI SEBAGIAN 6 100 6 6 89 6 265.00

Menyusun soal Ujian Dinas/Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat/

3
Presentasi Peningkatan Pendidikan sebagai Anggota
2 Naskah 100 12 Bulan - - - - - - -

KEGIATAN 3 KONDISI TIDAK TERCAPAI SAMA SEKALI

Mengawasi pelaksanaan Ujian Dinas/Ujian Penyesuaian Kenaikan

4 Pangkat/ Presentasi Peningkatan Pendidikan oleh Analis Kepegawaian 0.04 2 Materi 100 12 Bulan 0.00
Muda

5 Mendiskusikan surat/berkas pengaduan/ permasalahan kepegawaian 0.005 10 Berkas 100 12 Bulan - 0 10 Berkas 89 12 Bulan - 265.00

Konsep
6 Memeriksa konsep surat jawaban permasalahan kepegawaian 0.006 10 100 12 Bulan 0.00
Surat

7 Mengawasi pelaksanaan CAT oleh Analis Kepegawaian Muda 0.04 2 Materi 100 12 Bulan 0.00

Menyusun bahan pelaksanaan workshop/bimtek perumusan kebijakan

8 0.05 5 Bahan 100 12 Bulan 0.00
penilaian kinerja

Memeriksa konsep pensiun golongan ruang IV/b ke bawah dan

9 0.006 50 Naskah 100 12 Bulan 0.00
janda/dudanya
 Memeriksa nota usul persetujuan kenaikan pangkat PNS sesuai dengan Nota
10 0.006 100 100 12 Bulan 0.00
persyaratannya Usul

11 (silahkan diisi tabel ini jika kegiatan lebih dari 10 butir) hanya disi oleh JF 50 Berkas 100 12 Bulan

Konsep
12 (silahkan diisi tabel ini jika kegiatan lebih dari 10 butir) hanya disi oleh JF 10 100 12 Bulan
Surat

13 (silahkan diisi tabel ini jika kegiatan lebih dari 10 butir) hanya disi oleh JF 2 Materi 100 12 Bulan
14 (silahkan diisi tabel ini jika kegiatan lebih dari 10 butir) hanya disi oleh JF 5 Bahan 100 12 Bulan
15 (silahkan diisi tabel ini jika kegiatan lebih dari 10 butir) hanya disi oleh JF 50 Naskah 100 12 Bulan

Nota
16 (silahkan diisi tabel ini jika kegiatan lebih dari 10 butir) hanya disi oleh JF 100 100 12 Bulan 0.00
Usul

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Banda Aceh, 2 Juli 2021

Pejabat Penilai,

Drs. ARIF AFFANDHI

NIP. 19640223 199103 1 001
NILAI CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24
14

#DIV/0! 0 0 100 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 0 #VALUE! 176 0

88.67 1 88.66666667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! 1 0 100 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 176 0

88.33 1 88.33333333 0 #DIV/0! 100 89 76 #DIV/0! 76 100

- 1 - #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0

88.33 1 88.33333333 0 #VALUE! 100 89 76 #VALUE! 76 100

0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0

0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0
0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0

0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0

 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0

0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#REF!

88.44 ###
(Baik)

eh, 2 Juli 2021

at Penilai,

F AFFANDHI
23 199103 1 001
RB<24 RB>24

100.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #DIV/0! 266 266

#DIV/0! #DIV/0! 266 266

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 265

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#DIV/0! #DIV/0! 0

0.0000 #VALUE! 265 265

#VALUE! #VALUE! 265 265

#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Menyusun konsep pedoman pelaksanaan Ujian 2 12

1 Dinas/Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat/ - Berkas 100 Bulan - - 1 Berkas 90 6 Bulan - 266.00 88.67
Presentasi Peningkatan Pendidikan 1 6

Memeriksa kelengkapan berkas persyaratan 15 12

2 mengikuti Ujian Dinas/Ujian Penyesuaian Kenaikan - Berkas 100 Bulan - - 6 Berkas 89 6 Bulan - 265.00 88.33
Pangkat/ Presentasi Peningkatan Pendidikan 6 6

Menyusun soal Ujian Dinas/Ujian Penyesuaian 2 12 -

3 Kenaikan Pangkat/ Presentasi Peningkatan - Naskah 100 Bulan - 1 Naskah 85 6 Bulan - 261.00 87.00
Pendidikan sebagai Anggota 1 6

Mengawasi pelaksanaan Ujian Dinas/Ujian 2 12

Penyesuaian Kenaikan Pangkat/ Presentasi
4
Peningkatan Pendidikan oleh Analis Kepegawaian
- Materi 100 Bulan - - 1 Materi 88 6 Bulan - 264.00 88.00
Muda 1 6

10 12
Mendiskusikan surat/berkas pengaduan/
5
permasalahan kepegawaian
- Berkas 100 Bulan - - 5 Berkas 85 6 Bulan - 261.00 87.00
5 6

10 12
Memeriksa konsep surat jawaban permasalahan Konsep
6
kepegawaian
- Konsep Surat 100 Bulan - - 5
Surat 86 6 Bulan - 262.00 87.33
5 6

2 12
Mengawasi pelaksanaan CAT oleh Analis
7
Kepegawaian Muda
- Materi 100 Bulan - - 1 Materi 84 6 Bulan - 260.00 86.67
1 6

5 12
Menyusun bahan pelaksanaan workshop/bimtek
8
perumusan kebijakan penilaian kinerja
- Bahan 100 Bulan - - 3 Bahan 88 6 Bulan - 264.00 88.00
3 6

50 12
Memeriksa konsep pensiun golongan ruang IV/b ke
9
bawah dan janda/dudanya
- Naskah 100 Bulan - - 25 Naskah 85 6 Bulan - 261.00 87.00
25 6

100 12
Memeriksa nota usul persetujuan kenaikan pangkat Nota
10
PNS sesuai dengan persyaratannya
- Nota Usul 100 Bulan - - 50
Usul 87 6 Bulan - 263.00 87.67
50 6

50 12
11 (silahkan diisi tabel ini jika kegiatan lebih dari 10 butir) - Berkas 100 Bulan - - 25 Berkas 84 6 Bulan - 260.00 86.67
25 6
 10 12
Konsep
12 (silahkan diisi tabel ini jika kegiatan lebih dari 10 butir) - Konsep Surat 100 Bulan - - 5
Surat 85 6 Bulan - 261.00 87.00
5 6

2 12
13 (silahkan diisi tabel ini jika kegiatan lebih dari 10 butir) - Materi 100 Bulan - - 1 Materi 89 6 Bulan - 265.00 88.33
1 6

5 12
14 (silahkan diisi tabel ini jika kegiatan lebih dari 10 butir) - Bahan 100 Bulan - - 3 Bahan 83 6 Bulan - 259.00 86.33
3 6

50 12
15 (silahkan diisi tabel ini jika kegiatan lebih dari 10 butir) - Naskah 100 Bulan - - 25 Naskah 88 6 Bulan - 264.00 88.00
25 6

100 12
Nota
16 (silahkan diisi tabel ini jika kegiatan lebih dari 10 butir) - Nota Usul 100 Bulan - - 50
Usul 97 6 Bulan - 273.00 91.00
50 6

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

87.69
Nilai Capaian SKP (Baik)

Banda Aceh, 2 Juli 2021

Pejabat Penilai,

Drs. ARIF AFFANDHI

NIP. 19640223 199103 1 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.69 x 60% 52.61

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 88 (Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Disiplin 88 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 446

8. Nilai rata – rata 89.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 89.20 x 40% 35.68

88.29

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN :1 Januari s/d 30 Juni 2021

1. YANG DINILAI

a.      N a m a DWI SAPUTRO, S.Sos

b.      N I P 19820929 200812 1 002

9. DIBUAT TANGGAL, 7 Juli 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Analis Kepegawaian Muda

e.      Unit Organisasi Kantor Regional XIII BKN Banda Aceh

Drs. ARIF AFFANDHI
NIP. 19640223 199103 1 001 PEJABAT PENILAI
2.

a.      N a m a Drs. ARIF AFFANDHI

10. DITERIMA TANGGAL, 7 Juli 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19640223 199103 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV/b

Kepala Bidang Pengembangan dan Supervisi

d.      Jabatan/Pekerjaan
DWI SAPUTRO, S.Sos Kepegawaian
NIP. 19820929 200812 1 002 e.      Unit Organisasi Kantor Regional XIII BKN Banda Aceh

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 8 Juli 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a IBTRI REJEKI, SH, MM

b.      N I P 19620224 198411 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Madya / IV/d

IBTRI REJEKI, SH, MM
NIP. 19620224 198411 2 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Kantor Regional XII

e.      Unit Organisasi Kantor Regional XII BKN Pekanbaru