PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TONGGUH
Jl. Raya Aermata Desa Buduran, Tlp. 0812-1749-0649. Kode Pos 69151
Website : https://sites.google.com/view/puskesmas-tongguh/menu Email :
pkm.tongguh92@gmail.com
AROSBAYA

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS TONGGUH
Nomor : SK / 01 / 433.102.8 / 2022

TENTANG

PELAYANAN PASIEN RUJUK BALIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS TONGGUH,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang

dirujuk balik dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesui dengan
umpan balik rujukan dan dicatat dalam rekam medis;
b. bahwa dalam pelaksanaan rujuk balik harus dilakukan
monitoring dan dokumentasi proses pelaksanaan rujuk balik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Pelayanan
Pasien Rujuk Balik.

Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan Nomor 15 Tahun 2019

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TONGGUH TENTANG

PELAYANAN PASIEN RUJUK BALIK
KESATU : Menunjuk nama berikut sebagaim tim PRB (Program Rujuk Balik) di
Puskesmas Tongguh :
1. dr. Eka Dahmawati (dokter)
2. Anisa Maulidya S.Kep., Ners (perawat);
3. Amirotu Sajidah, S.Farm., Apt (apoteker)
KEDUA : Tim PRB sebagaimana telah ditunjuk, melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sebagaimana berikut :
1. Melakukan monitoring terhadap keaktifan peserta PRB dalam
melakukan pengobatan
2. Sebagai penghubung antara pasien, dokter di FKTP, tim PRB di
 FKRTL (Rumah Sakit) dan Apotek serta BPJS Kesehatan
3. Memastikan tersedia media informasi (standing banner, leaflet,
dan lain-lain) tentang alur layanan PRB pada lokasi strategis di
area Fasilitas Kesehatan yang disediakan BPJS Kesehatan.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
kemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Nama Tempat

Pada Tanggal : Tanggal Bulan Tahun
Kepala UPT Puskesmas Tongguh,

H. SLAMET FITRIADY S