FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM…….AKIBAT……….
DI RUMAH SAKIT………
TAHUN……

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. Biodata
1) Identitas klien
Nama : Ny. A S
Usia : 63 tahun 3 bln
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan :
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku/bangsa : Sunda
Golongan darah :
Tanggal masuk rumah sakit : 11 Agustus 2022
Tanggal pengkajian :
No. Medrek :
Ruangan :
Diagnosa medis : CAP & DM
Alamat : Kp. Pameuntasan Kel. Gajah mekar
Kab. Bandung
2) Identitas penanggung jawab
Nama :Tn. D
Usia : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan :
Pekerjaan :
 Hubungan dengan klien : Anak Kandung
Alamat : Kp. Pameuntasan Kel. Gajah mekar
Kab. Bandung
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama (Keluhan yang paling dirasakan pasien….keluhan
yang mengancam nyawa)
Pasien mengeluh sesak nafas berat disertai dengan batuk kering
2) Riwayat kesehatan sekarang (mengembangkan dengan narasi dari
keluhan utama dengan pendekatan PQRST)
P= Paliataive/Provocative (yang meringankan dan memperberat
Q= Quantitative/Qualitative
R= Region/Radiasi
S= Scale/Severity (Skala atau Derajat Keparahan)
T= Time
………………………………………………………………………
……………….................
………………………………………………………………………
……………….................

3) Riwayat kesehatan dahulu (menggali/mengkaji tentang masalah

Kesehatan yang dialami pasien pada saat dahulu termasuk prilaku
pasien terutama yang berhubungan dengan penyakitnya saat ini)

Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus sejak 7 tahun

yang lalu

4) Riwayat kesehatan keluarga (menggali atau mengkaji Riwayat

Kesehatan keluarga terutama yang berhubungan dengan peyakitnya
saat ini di tularkan atau diturunkan. Jika ditemukan adanya
penyakit yang diturunkan maka harus di lengkapi dengan
genogram)
 Pasien mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit Dm
ataupun pneumonia seperti dirinya

c. Pemeriksaan fisik (di buat narasi dengan mengacu pada Inspeksi,

palpasi, perkusi dan auskultasi)
1) Sistem pernafasan
Jalan napas : terdapat sumbatan berupa sputum
Pernapasan :
RR :
Terpasang ETT
Terpasang ventilator
Mode
Sputum berwarna kuning
Konsistensi kental
Suara napas tambahan Ronchi

2) Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area jantung
Perkusi : batas jantung ICS II – ICS 5
Auskultasi : terdengar BJ I dan BJ 2 dengan irama teratur, tidak
terdapat bunyi jantung tambahan
Nadi : 78x
Tekanan darah : 130/70
Pulsasi :
Akral :
Irama :
Nyeri dada :
Perdarahan :
 3) Sistem pencernaan
Inspeksi : abdomen bentuk datar, warna kulit merata, terdapat
stretch mark, tidak ada luka bekas operasi
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik, bising usus 10x/menit,
Perkusi : suara timpani
Palpasi : limfe dan hepar tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
4) Sistem persyarafan
Kesadaran :
GCS

5) Sistem endokrin
Pada klien tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada
pembesaran kelenjar parotis, tidak terdapat luka gangren.

6) Sistem genitourinaria
BAK berwarna kuning, tidak terdapat distensi/ketegangan kandung
kemih

7) Sistem muskuloskeletal
Tidak ada fraktur
Tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada
kelainan struktur tulang belakang, kekuatan otot ekstremitas tidak
terkaji karena sedang dalam pengaruh obat

8) Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, sedikit kering, turgr kulit normal, CRT>
detik, tidak ada pitting edema, tidak terdapat kemerahan, tidak
terdapat bengkak, tidak ada nyeri, dan tidak ada gangguan fungsi
sebagai tanda inflamasi
d. Data psikologis (dikaji saat pasien sadar tgl 16)
1) Status emosi
 Klien terlihat cemas memikirkan keadaan penyakitnya
2) Kecemasan
Klien cemas dan ingin segera pulang kerumahnya karena kasihan
dengan anaknya harus menunggu di RS padahal anaknya masih
mempunyai anak kecil , pasien sering memanggil nama anaknya
3) Pola koping
………………………………………………………………………
……………….....
………………………………………………………………………
……………….....
………………………………………………………………………
……………….......................................
4) Gaya komunikasi
Klien sangat terbuka dalam cara berkomunikasi.
5) Persepsi klien terhadap penyakit
Klien mengatakan merasa cemas dengan penyakitnya dan ingin
segera pulang
6) Konsep diri
a) Body image
Klien mengatakan tidak ada masalah dan percaya diri dengan
bentuk tubuhnya
b) Harga diri
Klien mengatakan bahwa klien percaya pasti sembuh dari
penyakit yang dideritanya.
c) Peran
Klien mengatakan selama dirawat dirumah sakit tugasnya
sebagai Ibu Rumah Tangga terganggu
d) Identitas diri
Klien mengatakan dia adalah seorang ibu rumah tangga dan ibu
bagi anak-anaknya
e) Ideal diri
 Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah

e. Data sosial
1) Gaya komunikasi
Klien pada saat menjawab pertanyaan dengan terbuka menceritakan
keluhan yang dirasakan
2) Hubungan sosisal
Hubungan klien dengan keluarga baik dan hubungan klien dengan
orang lain yaitu tetangganya harmonis
f. Data spiritual (konsep ketuhanan, prraktik ibadah, sense of
tracendence)
1) Falsafah hidup
Klien mengatakan sudah berusaha ikhtiar dan berdoa untuk
kesembuhan penyakitnya
2) Sense of tracendence
Klien berharap agar cepat sembuh dari penyakit yang dialaminya
3) Konsep kepercayaan
Klien menganut agama islam selama sakit ibadanya menjadi
terganggu.

g. Data penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium
 Hasil Nilai Satuan
Tanggal Jenis pemeriksaan
rujukan
Analisa Gas Darah
pH 7,55
pCO2 29,2
pO2 149
Base Excess 4,4
FlO2 40
Saturasi O2 99,2
TCO2 26,2
HCO3 25,4

Natrium 137
15-082022 Kalium 3,2
Klorida 98
Magnesium 1
Calsium 8,09

Hematologi
Hemoglobin 12
Leukosit 11000
Hematokrit 35
Trombosit 359000

Analisa Gas Darah

16-082022 pH 7,54
pCO2 32,9
pO2 142,4
Base Excess 6,2
FlO2 40
Saturasi O2 99,0
TCO2 29,2
HCO3 28,2
Hematologi
17-082022 Hemoglobin 12,5
Leukosit 7300
Hematokrit 37
Trombosit 27100
 Kimia Klinik
Gula Darah Puasa 183,5
Albumin 2
Ureum 31,5
Creatinin 1,16
Kolesterol total 116,8
Trigliserida 220,7
Analisa Gas Darah
pH 7,53
pCO2 36,2
pO2 81,3
Base Excess 8,3
FlO2 29,0
Saturasi O2 97
TCO2 31,9
HCO3 30,8
Natrium 138
Kalium 3,1
Magnesium 1,89
Calsium 7,21
Analisa Gas Darah
18-082022 pH 7,56
pCO2 36,3
pO2 135
Base Excess 10,9
FlO2 40
Saturasi O2 99
TCO2 34,1
HCO3 36,1
Glukosa 2 jam PP 265
 Glukosa darah puasa 115
19-082022 Glukosa 2 jam PP 265
Glukosa sewaktu (jam 70
15:00) 192
Glukosa sewaktu (jam
19:00)

2) Pemeriksaan radiologi
Thorax foto :
Cor membesar ke lateral kiri dengan apeks tertanam pada
diafragma, pinggang jantung normal
Sinus dan diafragma kanan tertutup perselubungan, sinus dan
diafragma kiri normal
Pulmo : Hili normal
Corakan bronkovaskuler normal
Tampak konsolidasi di perihiler kiri dan lapang tengah sampai
bawah paru kanan
Tampak perselubungan opak homogen di hemithoraks atas dan
bawah kanan
Kranialisasi (-)

Kesan :
Efusi pleura kanan disertai pneumonia kanan
Bronkopneumonia kiri
Kardiomegali tanpda bendungan paru
 3) Therapi
Obat Injeksi
14-08-2022
NO Nama Obat Dosis Rute Fungsi
1 meropenem 3x1 Iv
2 Levofloxacyn 1x250 Iv
3 floconazole 1x200 Iv
4 Omeprazol 1x40mg Iv
5 fori
6 Metoclopamid 3x1 Iv
7 Paracetamol infus 3x500

Infus
NO Nama Cairan Dosis Golongan Osmolaritas
1 Rl 60 cc/jam
2 Morfin 0,5 cc/jam
3 Icones 0.2 cc/jam
4 Rl+kcl 20 cc/jam
5 Mgso4 + D5 2 cc/jam

Obat enteral
Tgl 15-08-2022 16
NO Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Daibetasol 5x80 cc
 Obat Injeksi
NO Nama Obat Dosis Rute Fungsi
1 meropenem 3x1 Iv
2 Levofloxacyn 1x250 Iv
3 floconazole 1x200 Iv
4 Omeprazol 1x40mg Iv
5 Metoclopamid 3x1 Iv
6 Paracetamol infus 3x500

Infus
NO Nama Cairan Dosis Golongan Osmolaritas
1 Rl 80 cc/jam
2 Morfin 1 cc/jam
3 Icones 2 cc/jam
4 Rl+kcl 20 cc/jam
5 Mgso4 + D5 2 cc/jam

Obat Oral
Tgl 16-08-2022 17
NO Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Nac
Ambroxol
VIP albumin
Diabetasol
B6
 Obat Injeksi
NO Nama Obat Dosis Rute Fungsi
1 meropenem 3x1 Iv
2 Levofloxacyn 1x250 Iv
3 floconazole 1x200 Iv
4 Omeprazol 1x40mg Iv
5 Metoclopamid 3x1 Iv
6 Paracetamol infus 3x500mg
7 insulin 5x4unit
8 Ca Glucomas 3 gram

Infus
NO Nama Cairan Dosis Golongan Osmolaritas
1 Rl 200 cc/
24jam

Obat Oral
Tgl 17-08-2022 18
NO Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Nac
Ambroxol
VIP albumin
Diabetasol
B6

Obat Injeksi
NO Nama Obat Dosis Rute Fungsi
1 meropenem 3x1 Iv
2 Levofloxacyn 1x250 Iv
3 floconazole 1x200 Iv
4 Omeprazol 1x40mg Iv
5 Metoclopamid 3x1 Iv
6 Paracetamol infus 3x500mg
7 insulin 5x4unit
8 Ca Glucomas 3 gram

Infus
NO Nama Cairan Dosis Golongan Osmolaritas
1 Rl 800 cc/
24jam

Obat Oral
Tgl 18-08-2022 19
NO Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Callos
Ambroxol
VIP albumin
KSR
B6
Gefibrozil
Diabetasol

Obat Injeksi
NO Nama Obat Dosis Rute Fungsi
1 Omeprazol 1x40mg Iv
2 Novorapid 3x4unit Iv
3 plasbumin Iv
4
 Infus
NO Nama Cairan Dosis Golongan Osmolaritas
1 Martos 500 cc/
24jam
Mgso4

ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. A Ruang /Unit :

__________
No. Register : _________ Dx. Medis :
__________

NO HARI/TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 15-08-22 DS : - Gangguan
Pertukaran Gas

DO :
Hasil AGD
- pH 7,55
- pCO2 29,2
- pO2 149
- Base Excess 4,4
- FlO2 40
- Saturasi O2 99,2
- TCO2 26,2
- HCO3 25,4
- Natrium 137
- Kalium 3,2
- Klorida 98
- Magnesium 1
- Calsium 8,09
Terpasang Ventilator

15-08-2022 DS : - Peningkatan Bersihan jalan

jumlah nafas tidak
DO : secret/sputum efektif
 Pasien tampak pada jalan
hipersalivasi napas
Pasien menggunakan alat
bantu nafas ventilator
dengan
- mode : PSIMV
- Ve :
- VT
- Fio2 40%
- Peep 7
- PIP
- I:E:
Terdengar ronkhi
RR 12x/m
Terdapat secret atau
sputum pada mulut
15-08-2022 DS : Alveoli tidak Intolerasi
berfungsi aktivitas
normal
Do :
Keadaan umum lemah Gangguan
Terpasang ETT pada alveoli
Hb 9,5 dalam
ADLs pasien : Total care pertukaran
CO2 dan O2

Ketidak
seimbangan
suplai O2
17-08-2022 Ds : Ketidakstabilan
Pasien mengatakan sudah kadar gula
menderita DM selama 7 darah
tahun
Pasien mengeluh lemas

Do :
Pasien tampak lemas
GDP : 183 mg/dl
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : _________ Ruang /Unit :

__________
No. Register : _________ Dx. Medis :
__________

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan
ventilasi-perfusi
2 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
3 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
4 Ketidakstabilan kadar gula darah
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : _________
No. Register : _________
TGL/WKT NO TUJUAN & KRITERIA HASIL
DX
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan x24 jam diharapkan Observasi
karbondioksida pada membran
alveoli-kapiler dalam batas
normal
Ruang /Unit : __________
Dx. Medis : __________
INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL TTD
Pemantauan respirasi (I.01014)
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumabatan jalan
napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
Terapeutik
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai dengan kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 - Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Terapi oksigen (I. 08250)
Observasi :
- Monitor kecepatan oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
- Monitor integritas muksa hidung
akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
- Bersihkan secret pada mulut,
hidung dan trakea jika perlu
- Pertahankan kepatenan jalan
nafas
- Berikan oksigen tambahan jika
perlu
Edukasi
- Ajarkan keluarga cara
menggunakan O2 dirumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
2 Manajemen jalan napas buatan
(I.01012)
Observasi
- Monitor selang ETT, terutama
 setelah mengubah posisi
- Monitor tekanan balon ETT
setiap 4-8jam
Terapeutik
- Cegah ETT terlipat (kinking)
- Berikan pre-oksigenasi 100%
selama 30 detik (3-6 kali
ventilasi) sebelum dan setelah
penghisapan
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik jika
diperlukan
- Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
- Ubah posisi ETT secara
bergantian (kiri dan kanan) setiap
24 jam
- Lakukan perawatan mulut (mis,
dengan sikat gigi, kasa, pelembap
bibir)
Edukasi
- Jelaskan pasien dan atau keluarga
tujuan dan prosedur pemasangan
jalan napas buatan
Manajemen jalan napas (I.01011)
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan
 (mis. Gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi)
- Monitor sputum
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan chint-
lift
- Posisikan semi-fowler atau
fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan endotrakeal
- Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak konntra
indikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu
Pemantauan respirasi (I.01014)
Observasi
 - Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumabatan jalan
napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
Terapeutik
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai dengan kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
3 Manajemen Energi (I.05178)
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- Moitor kelelahan fisik dan
emosional
- Monitor pola dan jam tidur
 Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis, cahaya,
suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan aktivitas secara
bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
4 Manajemen hipoglikemi (I.03115)
Observasi
- Identifikasi kemungkinan
penyebab hipoglikemia
- Monitor tanda gejala
hipoglikemia
Terapeutik
- Berikan karbohidrat sederhana,
 jika perlu
- Berikan glukagon, jika perlu
- Berikan diet karbohidrat
kompleks dan protein sesuai diet
- Hubungi layanan medis darurat,
jika perlu
Edukasi
- Anjurkan membawa karbohidrat
sederhana setiap saat
- Anjurkan monitor kadar glukosa
darah
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dekstrose,
jika perlu
- Kolanorasi pemberian glukagon,
jika perlu
Manajemen hiperglikemi (I.03115)
Observasi
- Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
- Identifikasi situasi yang
menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat (mis. Penyakit
kambuhan)
- Monitor kadar glukosa darah, jika
perlu
- Monitor tanda dan gejala
 hiperglikemia (mis. Poliuria,
polidipsia, polifagia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur, sakit
kepala)
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Berikan cairan asupan oral
- Konsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada
hipotensi ortostatik
Edukasi
- Anjurkan menghindari olahraga
saat kadar glukosa darah leboh
dari 250 mg/dl
- Anjurkan monitor kadar glukosa
darah secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet
dan olahraga
- Ajarka pengelolaan diabetes
(mis. Penggunaan Insulin, obat
oral, monitor asupan cairan,
penggantian karbohidrat, dan
bantuan profesional kesehatan)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin,
jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan IV,
jika perlu
- Kolaborasi pemberian kalium,
jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : _________ Ruang /Unit : __________

No. Register : _________ Dx. Medis : __________

TGL/WKT NO DX IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON KLIEN TTD

(Evaluasi Formatif)
15-08-2022 1 Pemantauan respirasi (I.01014) Terpasang ventilator mekanik
Observasi dengan :
Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya Tipe : PSIMV
napas RR : 25x/m
Memonitor adanya produksi sputum TV : 488
Memonitor saturasi oksigen MV : 10,4
Memonitor nilai AGD P.control : 12
Terapeutik PEEP : 7
Mendokumentasikan hasil pemantauan di flow chart FIO2 : 40%
ICU PEAK : 20
Terapi oksigen ETT/TC : 7/19
Observasi : SpO2 98%
Memonitor tanda-tanda hipoventilasi Hasil AGD :
Terapeutik pH 7,55
Membersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea pCO2 29,2
(suction) pO2 149
Base Excess 4,4
FlO2 40%
 Saturasi O2 99%
TCO2 26,2
HCO3 25,4
Tidak ada sianosis
Setelah dilakukan suction
tidak ada penumpukan secret
di jalan napas, secret
berwarna kuning kemerahan,
suara ronkhi terdengar di
mana,

2 Manajemen jalan napas buatan (I.01012) DS : -

Observasi
Memonitor selang ETT, terutama setelah mengubah Do :
posisi Setelah dilakukan suction
Memonitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam sekali tidak ada penumpukan secret
Terapeutik di jalan napas, secret
Mencegah ETT terlipat (kinking) berwarna kuning kemerahan,
Mengganti fiksasi ETT suara ronkhi terdengar di
Mengubah posisi ETT mana
Memberikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik Setelah dilakukan oral
(3-6 kali ventilasi) sebelum dan setelah penghisapan hygiene gigi bersih dan mulut
Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik bersih
jika diperlukan Terpasang ventilator mekanik
Melakukan perawatan mulut (mis, dengan sikat gigi, dengan :
kasa, pelembap bibir) Tipe : PSIMV
RR : 25x/m
TV : 488
 Pemantauan respirasi (I.01014) MV : 10,4
Observasi P.control : 12
Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya PEEP : 7
napas FIO2 : 40%
Memonitor adanya produksi sputum PEAK : 20
Memonitor saturasi oksigen ETT/TC : 7/19
Memonitor nilai AGD Terdapat sputum dalam mulut
Terapeutik dan hidung pasien
Mendokumentasikan hasil pemantauan di flow chart SpO2 : 98%
ICU Hasil AGD :
pH 7,55
pCO2 29,2
pO2 149
Base Excess 4,4
FlO2 40%
Saturasi O2 99%
TCO2 26,2
HCO3 25,4

3 Manajemen Energi (I.05178)

Observasi
Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
Moitor kelelahan fisik dan emosional
Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(mis, cahaya, suara, kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Anjurkan aktivitas secara bertahap
Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
16-08-2022 1 Pemantauan respirasi (I.01014) Terpasang ventilator dengan :
Observasi Tipe : PS
Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya RR : 21
napas TV :
Memonitor adanya produksi sputum MV :
Memonitor saturasi oksigen P.control : 7
Memonitor nilai AGD PEEP : 7
Terapeutik FIO2 : 40%
Mendokumentasikan hasil pemantauan di flow chart PEAK :
ICU SpO2 98%
(dilakukan extubasi jam
Terapi oksigen 10:00)
Observasi : Hasil Analisa Gas Darah
Memonitor kecepatan oksigen pH 7.54
Memonitor tanda-tanda hipoventilasi pCO2 32,9
Terapeutik pO2 142,4
Membersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea Base Excess 6,2
(suction) FlO2 40%
 Saturasi O2 99%
TCO2 29,2
HCO3 28,2

2 Manajemen jalan napas (I.01011) Pasien mengakan sesak dan

Observasi batuk berdahak
Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha Terpasang ventilator NIV
napas) dengan mode P.Supp 6 PEEP
Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, 6 FIO2 45%
mengi, wheezing, ronkhi) RR : 21x/menit
Memonitor sputum SpO2 : 97%
Terapeutik Terdapat bunyi napas ronkhi
Memposisikan semi-fowler atau fowler Pasien merasa lebih nyaman
Melakukan fisioterapi dada dengan posisinya
Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Melakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan Setelah dilakukan fisioterapi
endotrakeal dada dan batuk efektif tidak
Edukasi ada penumpukan secret di
Mengajarkan teknik batuk efektif jalan napas, secret berwarna
Pemantauan respirasi (I.01014) kuning, suara ronkhi
Observasi terdengar di mana
Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas Analisa Gas Darah
Memonitor adanya produksi sputum pH 7.54
Memonitor adanya sumabatan jalan napas pCO2 32,9
Memonitor saturasi oksigen pO2 142,4
Memonitor nilai AGD Base Excess 6,2
Terapeutik FlO2 40%
 Mendokumentasikan hasil pemantauan di flow chart Saturasi O2 99%
ICU TCO2 29,2
HCO3 28,2
3 Manajemen Energi (I.05178)
Observasi
Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
Moitor kelelahan fisik dan emosional
Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(mis, cahaya, suara, kunjungan)
Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Anjurkan aktivitas secara bertahap
Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
4 Manajemen hiperglikemi (I.03115)
Observasi GDS jam 12:00 = 224 mg/dl
Memonitor kadar glukosa darah, Pasien mengatakan badannya
Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. lemas
Poliuria, polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise, Balance cairan jam 12 = -18
pandangan kabur, sakit kepala)
 Memonitor intake dan output cairan
Terapeutik
Memberikan cairan asupan oral
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin 2 unit
17-08-2022 1 Pemantauan respirasi (I.01014) Pasien mengatakan sesaknya
Observasi berkurang
Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas Terpasang ventilator NIV
Memonitor adanya produksi sputum dengan :
Memonitor saturasi oksigen Tipe : PS
Memonitor nilai AGD RR :
Terapeutik TV :
Mendokumentasikan hasil pemantauan di flow chart MV :
ICU P.supp : 7
PEEP : 7
Terapi oksigen FIO2 : 50%%
Observasi : PEAK :
Memonitor kecepatan oksigen SpO2 98%
Memonitor tanda-tanda hipoventilasi Ventilator NIV bergantian
Terapeutik dengan nasal canul 4 lpm
Membersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea dengan perbandingan 4 jam
(suction) NIV dan 2 jam NC
Hasil AGD
pH 7,53
pCO2 36,2
pO2 81,3
Base Excess 8,3
 FlO2 29
Saturasi O2 07%
TCO2 31,9
HCO3 30,8

2 Manajemen jalan napas (I.01011) Pasien mengatakan sesak dan

Observasi batuk berdahak
Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha RR : 20x/menit
napas) SpO2 : 97%
Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, Terdapat bunyi napas ronkhi
mengi, wheezing, ronkhi) Pasien merasa lebih nyaman
Memonitor sputum dengan posisinya
Terapeutik
Memposisikan semi-fowler atau fowler Setelah dilakukan fisioterapi
Melakukan fisioterapi dada dada dan batuk efektif tidak
Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik ada penumpukan secret di
Melakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan jalan napas, secret berwarna
endotrakeal kuning, suara ronkhi
Edukasi terdengar di mana
Mengajarkan teknik batuk efektif
Pemantauan respirasi (I.01014)
Observasi
Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
Memonitor adanya produksi sputum
Memonitor adanya sumabatan jalan napas
Memonitor saturasi oksigen
Memonitor nilai AGD
 Terapeutik
Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai
dengan kondisi pasien
Mendokumentasikan hasil pemantauan di flow chart
ICU
3 Manajemen Energi (I.05178)
Observasi
Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
Moitor kelelahan fisik dan emosional
Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(mis, cahaya, suara, kunjungan)
Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Anjurkan aktivitas secara bertahap
Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
4 Manajemen hiperglikemi (I.03115) GDS jam 07:15 = 216
Observasi GDS jam 12:00 = 200
Memonitor kadar glukosa darah, Pasien mengatakan lemas dan
Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. sering merasa haus
 Poliuria, polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise, Balance cairan jam 12:00 = -
pandangan kabur, sakit kepala) 18
Memonitor intake dan output cairan
Terapeutik
Memberikan cairan asupan oral
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin
18-08-2022 1 Pemantauan Respirasi Pasien masih merasa sedikit
Obsevasi : sesak dan batuk
Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya RR
nafas SpO2
Terapeutik Terpasang O2 dengan ...
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi berapa Lpm
pasien Hasil AGD :
Edukasi pH 7,56
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan pCO2 36,3
Informasikan hasil pemantauan jika perlu pO2 135
Terapi oksigen Base Excess 10,9
Observasi : FlO2 40%
Monitor kecepatan oksigen Saturasi O2 99
Monitor posisi alat terapi oksigen TCO2 34,1
Monitor tanda-tanda hipoventilasi HCO3 36,1
Monitor integritas muksa hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea jika
perlu
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
Berikan oksigen
Edukasi
Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 dirumah
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2 Manajemen jalan napas (I.01011) Pasien mengatakan sesak dan
Observasi batuk berdahak
Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha RR :
napas) SpO2 :
Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, Terpasang O2 dengan nasal
mengi, wheezing, ronkhi) canul 5 lpm
Monitor sputum Terdapat bunyi napas ronkhi
Terapeutik Pasien merasa lebih nyaman
Posisikan semi-fowler atau fowler dengan posisinya
Berikan minum hangat
Lakukan fisioterapi dada, jika perlu Setelah dilakukan fisioterapi
Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik dada dan batuk efektif tidak
Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan ada penumpukan secret di
endotrakeal jalan napas, secret berwarna
Berikan oksigen jika perlu kuning, suara ronkhi
Edukasi terdengar di mana
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
konntra indikasi
Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu
Pemantauan respirasi (I.01014)
 Observasi
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
Monitor pola napas
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumabatan jalan napas
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai AGD
Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai dengan
kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3 Manajemen Energi (I.05178)
Observasi
Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
Moitor kelelahan fisik dan emosional
Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(mis, cahaya, suara, kunjungan)
Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
Anjurkan tirah baring
 Anjurkan aktivitas secara bertahap
Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
4 Manajemen hiperglikemi (I.03115)
Observasi Glukosa 2 jam PP 265
Memonitor kadar glukosa darah, Pasien mengatakan lemas dan
Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. sering merasa haus
Poliuria, polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise, Balance cairan
pandangan kabur, sakit kepala)
Memonitor intake dan output cairan
Terapeutik
Memberikan cairan asupan oral
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin
19-08-2022 1
2
3
4
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : _________ Ruang /Unit :

_________

No. Register : _________ Dx. Medis :

__________

TGL/WKT NO EVALUASI KEPERAWATAN TTD

DX
15 1 Ds : -

Do :
- Pasien terpasang ET ventilator
mode SMIV PEEP : 7 VT: FIO2 :
40% RR :12x/m
- Hasil AGD :
pH 7,55
pCO2 29,2
pO2 149
Base Excess 4,4
FlO2 40%
Saturasi O2 99%
TCO2 26,2
HCO3 25,4
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 S:
O:
Vital sign
- TD : 120/70mmHg N: 70x/m S :
36,3 C RR: 12x/menit (dengan
ventilator)
- Mulut bersih, suara ronhki
terdengar di...
- Tidak ada sianosis
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
3
16 1 s : pasien mengeluh sesak dan batuk
berdahak

o:
Pasien terpasang ventilator NIV
 Hasil AGD :
pH 7.54
pCO2 32,9
pO2 142,4
Base Excess 6,2
FlO2 40%
Saturasi O2 99%
TCO2 29,2
HCO3 28,2
Mulut bersih, suara ronhki terdengar
di...
tidak ada sianosis
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 S : pasien mengeluh batuk berdahak
O:
Vital sign
TD :
RR :
HR :
kesadaran : compos mentis ,
GCS : E4 M6 V5
Mulut bersih, suara ronhki terdengar
di...
tidak ada sianosis
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
3
4 S : pasien mengeluh lemas
O : keadaan umum membaik
GDS
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
17 1 S : pasien mengeluh sesak berkurang
dan batuk berdahak

O:
Pasien terpasang ventilator NIV
Hasil AGD :

Mulut bersih, suara ronhki terdengar di

tidak ada sianosis
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 S : pasien mengeluh batuk berdahak
O:
 Vital sign
TD :
RR :
HR :
kesadaran : compos mentis ,
GCS : E4 M6 V5
Mulut bersih, suara ronhki terdengar
di...
tidak ada sianosis
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
3
4 S : pasien mengeluh lemas
O : keadaan umum membaik
GDS
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
18 1 Sudah tidak ada keluhan tapi lihat di
hasil agd terakhir
2 S : pasien mengeluh sedikit sesak dan
batuk berdahak
O:
Vital sign :
TD
N
RR
S
SpO2
Terpasang Nasal canul 5 lpm
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
3
4 S : pasien mengeluh lemas
O:
GDS
GDP
GD 2 jam PP
A:
P:

19 1
2 S : pasien mengatakan sudah tidak
merasa sesak namun masih ada batuk
O:
Vital sign :
 TD : 130/70 mmHg
N : 72x/m
RR : 24x/m
S : 36,4 C
SpO2 : 97%
Terpasang Nasal canul 5 lpm
Tidak ada suara napas tambahan
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
3
4 S:
O:
A:
P: