EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

FORMULIR PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN AKOMODASI MOTOGP MANDALIKA 2022

Salam Sehat Bapak/Ibu.

Kami dari Kementerian Kesehatan RI melakukan survey terkait Implementasi Protokol Kesehatan di saat pelaksanaan
MotoGP 2022 di Mandalika NTB
Kegiatan olahraga di tempat dan fasilitas umum yang disertai pengumpulan masyarakat memerlukan penerapan
protokol kesehatan ketat sebagai upaya pencegahan penyebaran COVID-19 terutama pada masa Pandemi Covid-19
ini.
Survey ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran nyata terkait penerapan protokol kesehatan dalam
penyelenggaraan MotoGP di bulan Maret 2022 , sehingga kami berharap Bapak/Ibu dapat mengisi sesuai kondisi
nyata yang ada di lapangan.

Hasil dari survey ini akan digunakan sebagai bahan evaluasi dan masukan kebijakan terkait penerapan protokol
kesehatan dalam pelaksanan event Olahraga, sehingga keakuratan data dan kesahihan informasi dari Bapak/Ibu
sangat kami harapkan. Kami menghargai waktu Bapak/Ibu sehingga kami sangat berterimakasih atas kesediaan
Bapak/Ibu untuk mengisi survey ini.

Waktu Pengisian
1 Hari Pengisian*

2 Tanggal Pengisian*

3 Waktu Observasi*

Data Surveyor
4 Alamat email*

5 Nama*

6 Nomor Handphone*

7 Usia*

8 Jabatan*

9 Nama Instansi*

A. Data Lokasi/Umum
10 Nama Akomodasi*

11 Lokasi Akomodasi*
Tandai satu saja
Lombok Tengah
Lombok Barat
Lombok Timur
Kota Mataram
Lombok Utara
Lainnya, sebutkan ...

PIALA MENPORA TAHUN 2021

 EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

12 No kontak CS Akomodasi
(No telp perwakilan hotel bisa customer service, manager, resepsionis atau pemilik)

13 Jenis Akomodasi
Tandai satu saja
Hotel Berbintang
Hotel Melati
Cottages/Villa
Homestay
Sarhunta
Camping Ground
Jenis akomodasi lainya, sebutkan ...

14 Apakah Akomodasi ini akan digunakan untuk lokasi/tempat menginap/karantina Pembalap/Tim?

Tandai satu saja :
Ya
Tidak

15 Kapasitas Akomodasi (untuk Hotel, Penginapan dan Sejenisnya)

Tandai satu saja :
>5 kamar
5 sd 10 kamar
11 sd 50 kamar
51 sd 100 kamar
>100 kamar

PIALA MENPORA TAHUN 2021

 EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

KA 2022

di saat pelaksanaan

ukan penerapan
Pandemi Covid-19

dalam
si sesuai kondisi

apan protokol
dari Bapak/Ibu
atas kesediaan

PIALA MENPORA TAHUN 2021

EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

PIALA MENPORA TAHUN 2021

 EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

OBSERVASI KONDISI AKOMODASI

Protokol Skrening Masuk Pengunjung :
1 Apakah sudah disediakan QR Code PeduliLindungi di pintu masuk?
Tandai satu saja
Sudah
Belum
Jika sudah, Upload foto QR Code PL yang sudah ada, maximal 3 foto.

2 Apakah akomodasi sudah memiliki sertifikat CHSE Kemenparekraf?

Tandai satu saja
Sudah
Belum
Jika sudah, upload foto Sertifikat CHSE yang sudah ada, maximal 3 foto.

3 Apakah tersedia petugas yang menjaga pintu masuk dan mewajibkan penggunaan QR Code PeduliLindungi:
Tandai satu saja
Sudah
Belum
Jika sudah, Upload foto petugas yang sudah ada, maximal 3 foto.

4 Apakah semua pengunjung sudah melakukan scaning QR Code PeduliLindungi?

Tandai satu saja
Semua
Sebagian besar
Sebagian kecil
Tidak ada
Jika Semua/Sebagian Besar/Kecil, Upload foto QR Code PL kegiatan pengunjung yg sedang scanning QR Code PL, ma

5 Apakah semua pengunjung sudah melakukan scaning QR Code PeduliLindungi?

(Amati 50 pengunjung yang melintas dan masuk dalam lokasi akomodasi)
Tandai satu saja
Semua (50 orang)
Lebih dari 50% pengunjung (26 sd 49 orang)
Kurang dari 50% penunjung (1 sd 25 orang)
Tidak ada

6 Berapa keterisian kamar akomodasi?

Tandai satu saja
Lebih dari 50%
Antara 50-25%
Kurang dari 25%

7 Dari hasil pengamatan (50 orang) scaning QR Code Peduli Lindungi apakah terdapat pengunjung dengan
status QR code merah atau hitam?
Tandai satu saja
Ada

PIALA MENPORA TAHUN 2021

 EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

Tidak Ada

8 Apakah ada kendala dalam penggunaan PeduliLindungi?

Tandai satu saja
Ada
Tidak ada
Jika "Ada" kendala dalam penggunaan aplikasi Peduli Lindungi sebutkan kendala yang terjadi (boleh lebih dari satu)
Aplikasi tidak terbuka
Data status vaksinasi tidak terupdate
Data hasil swab tidak terupdate
Pengunjung kesulitan menggunakan aplikasi PL
Petugas kesulitan memantau penggunaan aplikasi PL
Terjadi kerumunan pada lokasi scan barcode PL
Hal lain, sebutkan:……

9 Apakah terdapat media informasi terkait Pencegahan COVID-19 dan Protokol Kesehatan 3 M di lokasi akomodasi ini?
Tandai satu saja
Ada
Tidak Ada
Jika ada, Upload foto media informasi yang sudah ada, maximal 3 foto.

9 (Bila Ya) Apakah bentuk media informasi yang tersedia di lokasi akomodasi ini?
Centang semua yang sesuai
Spanduk
Banner
Poster
Pengumuman berulang ulang
Yang lain, sebutkan

10 Apakah dilakukan pengukuran suhu tubuh di pintu masuk akomodasi?

Tandai satu saja
Ada
Tidak Ada
Jika ada, Upload foto proses pengukuran suhu yang dilakukan, maximal 3 foto.

Protokol Jaga Jarak

11 Apakah sudah menerapkan protokol jaga jarak bagi pengunjung ?
dengan memberikan penanda pada lantai atau berupa petunjuk lainnya?*
Tandai satu saja
Sudah
Belum
Jika sudah, Upload foto penanda jaga jarak yang dilakukan, maximal 3 foto.

12 (Jika sudah ada) metode jaga jarak yang diterapkan

Centang semua yang sesuai
Memberikan penanda pada lantai agar pengunjung mengetahui jarak aman

PIALA MENPORA TAHUN 2021

 EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

Memberikan penanda pada tempat duduk

Membatasi jumlah pengunjung yang masuk dalam fasilitas olahraga
Memberikan peringatan melalui pengeras suara
Memberikan peringatan lisan pada pengunjung yang tidak menjaga jarak
Yang lain, sebutkan

13 Bagaimana kepatuhan pengunjung dalam menjaga jarak ketika berada di lokasi akomodasi ini? (Hasil pengamatan 50
Tandai satu saja
Seluruh pengunjung (50 orang)
Lebih dari 75% pengunjung (>37 orang)
Antara 50-75% pengunjung (25 sd 37 orang)
Kurang dari 50% pengunjung (<25 orang)

14 Jika jaga jarak belum diterapkan, sebutkan alasan nya:

Centang semua yang sesuai
Kondisi lokasi sempit
Kondisi lokasi tidak memungkinkan diberikan penanda lantai
Tidak ada rambu rambu atau peringatan dari petugas/pengelola
Yang lain, sebutkan:…….

Penggunaan Masker Bagi Pengunjung Lokasi Akomodasi

15 Apakah semua pekerja menggunakan masker?
Ya
Tidak

16 Menurut Bapak/Ibu bagaimana kepatuhan seluruh pengunjung dalam penggunaan masker?

(Hasil pengamatan minimal 50 orang)
Tandai satu saja
Seluruh pengunjung (50 orang)
Lebih dari 75% pengunjung (>37 orang)
Antara 50-75% pengunjung (25 sd 37 orang)
Kurang dari 50% pengunjung (<25 orang)

17 Menurut Bapak/Ibu apakah cara penggunaan masker pengunjung sudah benar?

(Hasil pengamatan minimal 50 orang)
Tandai satu saja
Seluruh pengunjung (50 orang)
Lebih dari 75% pengunjung (>37 orang)
Antara 50-75% pengunjung (25 sd 37 orang)
Kurang dari 50% pengunjung (<25 orang)

Cuci Tangan
18 Apakah sudah ada penyediaan sarana cuci tangan yang mudah diakses oleh pengguna?
Tandai satu saja
Sudah
Belum

PIALA MENPORA TAHUN 2021

 EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

Jika sudah, Upload foto penyediaan sarana cuci tangan yang disediakan, maximal 3 foto.

19 (Bila sudah) sarana yang disediakan?

Tandai satu saja
Tempat cuci tangan dengan sabun
sanitizer/alkohol
Keduanya

20 (Bila sudah) penempatan sarana cuci tangan?

Centang semua yang sesuai
Di pintu masuk
Di pintu keluar
Toilet
Dalam Lobby
Lainnya, sebutkan

21 (Bila sudah) bagaimana kepatuhan pengunjung dalam mencuci tangan? (Pengamatan 50 orang)
Tandai satu saja
Seluruh pengunjung menggunakan masker dengan benar
Lebih dari 75% pengunjung menggunakan masker dengan benar
Antara 50-75% pengunjung menggunakan masker dengan benar
Kurang dari 50% pengunjung menggunakan masker dengan benar

Disinfeksi
22 Apakah dilakukan disinfeksi secara berkala di lokasi ini?
Tandai satu saja
Ya
Tidak

23 (Bila dilakukan) Berapa kali disinfeksi dilakukan dalam satu hari?

Tandai satu saja
Satu kali sehari
Dua kali sehari
Tiga kali sehari atau lebih
Tidak Tahu
Lainnya, sebutkan

Data Pengawasan Protokol Kesehatan

24 Apakah memiliki Satgas/Tim Pencegahan dan Penanagan COVID-19
Ya
Tidak
Jika Ya, Foto petugas yang sedang bertugas dan upload maksimal 3 foto

25 Apakah ada petugas aktif yang mengawasi penerapan protokol kesehatan

Ya
Tidak

PIALA MENPORA TAHUN 2021

 EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

Jika Ya, Foto petugas yang sedang bertugas dan upload maksimal 3 foto

Data lainnya
27 Apakah menyediakan kamar khusus untuk isolasi/karantina
Ya
Tidak

28 Apakah tersedia klinik/dokter/tempat rapid antigen

Ya
Tidak

Apakah terdapat temuan lain terkait protokol kesehatan di lokasi akomodasi ini? Sebutkan
1
2
3

PIALA MENPORA TAHUN 2021

 EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

PeduliLindungi:

scanning QR Code PL, maximal 3 foto

jung dengan

PIALA MENPORA TAHUN 2021

 EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

di (boleh lebih dari satu)

M di lokasi akomodasi ini?

PIALA MENPORA TAHUN 2021

 EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

ni? (Hasil pengamatan 50 orang)

PIALA MENPORA TAHUN 2021

EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

PIALA MENPORA TAHUN 2021

EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

PIALA MENPORA TAHUN 2021

 EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

E. Keterangan/Catatan untuk Tindak Lanjut (Jika ada)

........................................................................

PIALA MENPORA TAHUN 2021

 EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

(Selalu/Sering/Jarang/Tidak Pernah)

(Selalu/Sering/Jarang/Tidak Pernah)

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

PIALA MENPORA TAHUN 2021

 EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

WAWANCARA DAN INTERVENSI PENGELOLA AKOMODASI

Data Identitas responden
Nama *

Asal, pilih salah satu *

Pemilik Akomodasi
Manager Akomodasi
Resepsionis
Satpam

No Handphone *

Usia *

Protokol Skrening Masuk Akomodasi :

1 Apakah anda sudah terinfo tentang syarat penggunaan PeduliLindungi dalam pengelolaan akomodasi?
Tandai satu saja
Sudah
Belum

2 Jika no 1 sudah, anda terinfo dari mana?

Tandai boleh lebih dari satu
Dinas Pariwisata
Dinas Kesehatan
Sosial Media
Teman
Lainnya, sebutkan….

3 Apakah anda terinfo tentang standar CHSE dari Kemenparekraf terkait kesiapan akomodasi di masa pandemi?
Tandai satu saja
Iya
Tidak

4 Jika no 3 sudah, anda terinfo dari mana?

Tandai boleh lebih dari satu
Dinas Pariwisata
Dinas Kesehatan
Sosial Media
Teman
Lainnya, sebutkan….

4 Apakah anda tau bahwa proses penularan COVID-19 melalui pernafasan atau percikan ludah (droplet)?
Ya
Tidak

5 Apakah anda tahu kepanjangan 3M?

Ya

PIALA MENPORA TAHUN 2021

 EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

Tidak

6 Apakah masker harus selalu dipakai ketika keluar rumah?

Ya
Tidak

7 Apakah diperlukan menjaga jarak untuk mencegah COVID-19?

Ya
Tidak

8 Apakah mencuci tangan atau menggunakan handsanitizer harus dilakukan rutin untuk mencegah COVID?
Ya
Tidak

9 Apakah anda terinfo dengan istilah Travel Bubble?

Ya
Tidak

10 Petugas Surveyor agar melakukan edukasi terkait Protokol Kesehatan Umum, penyediaan PeduliLindungi
dan Travel Bubble untuk responden ini.
Dokumentasikan saat melakukan edukasi, upload foto proses edukasi, maximal 3 foto.

PIALA MENPORA TAHUN 2021

 EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

di masa pandemi?

h (droplet)?

PIALA MENPORA TAHUN 2021

 EVALUASI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENYELENGGARAN LIGA SEPAKBOLA

cegah COVID?

eduliLindungi

PIALA MENPORA TAHUN 2021