FINALISASI JUKNIS PEN PKTD 2021 - 15 Juli

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2020-
2024 telah mengarusutamakan Sustainable Development Goals (SDGs) atau
pembangunan berkelanjutan dengan 17 (tujuh belas) tujuan beserta
indikator target yang menjadi bagian tidak terpisahkan dalam 7 (tujuh)
agenda pembangunan Indonesia ke depan. Salah satu target yang cukup
menjadi sorotan adalah tujuan nomor 6 (enam) SDGs yaitu memastikan
ketersediaan dan pengelolaan air bersih dan sanitasi yang berkelanjutan,
layak dan aman. Target RPJMN 2020-2024 bidang perumahan dan
Permukiman adalah 90% rumah tangga memiliki akses sanitasi layak
termasuk 15% sanitasi aman dan 100% rumah tangga memiliki akses air
minum layak dan termasuk di dalamnya 15% air minum aman.
Selama ini, keluarga miskin kurang memiliki akses terhadap air
minum dan sanitasi layak. Akses terhadap air minum dan sanitasi layak,
juga akan menyumbang pada perbaikan status kesehatan, terutama
kesehatan perempuan dan anak. Ketersediaan air minum dan sanitasi
layak mengurangi tingginya Angka Kematian Bayi dan Balita. Penggunaan
air dan sarana sanitasi yang tidak layak dapat menyebabkan terjadinya
penyebaran dan penyakit infeksi berbasis lingkungan seperti: diare,
disentri, kolera, hepatitis, penyakit kulit dan lain-lain. Kejadian penyakit
infeksi yang sering berulang karena sumber penyakitnya tidak dihilangkan
dapat menyebabkan gangguan kecukupan gizi kronis untuk pertumbuhan
dan perkembangan bayi dan balita. Jika kekurangan asupan gizi kronis
terjadi pada ibu hamil dan bayi maka dapat menyebabkan terjadinya
stunting pada anak balita. Stunting terjadi ketika anak mengalami
kekurangan asupan gizi dalam waktu yang lama dan terus menerus
sehingga akibatnya adalah anak tidak mengalami pertumbuhan fisik yang
maksimal.
Risiko terberat dari kejadian stunting yaitu gangguan perkembangan
pada otak dan organ penting lainnya dalam tubuh, terutama pada 1000
Petunjuk Teknis Pemenuhan Akses Sanitasi Padat Karya Tunai Desa Pemulihan Ekonomi Daerah Tahun 2021 I 1
hari pertama kehidupan (HPK) yang sering disebut dengan masa
keemasan. Pada masa keemasan tersebut pertumbuhan otak dan jaringan
tubuh lainnya paling cepat dan tidak akan berulang pada masa-masa
setelahnya. Terjadinya gangguan pertumbuhan otak akan menyebabkan
rendahnya kemampuan dan fungsi otak. Hal ini akan menjadi ancaman
utama terhadap kualitas manusia Indonesia, yang berdampak terhadap
kemampuan daya saing bangsa.
Untuk memenuhi kebutuhan dasar masyarakat terhadap layanan
sanitasi diperlukan koordinasi dan kemitraan multi sektor serta partisipasi
masyarakat. Khusus untuk meningkatkan layanan dasar sanitasi,
Kementerian Kesehatan telah meluncurkan pendekatan Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat (STBM) yang bertujuan untuk merubah perilaku
higiene dan sanitasi pada anggota keluarga dari perilaku berisiko terkena
penyakit menjadi perilaku aman. Perilaku tersebut meliputi:
1) Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS);
2) Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS);
3) Mengelola Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga;
4) Mengelola Sampah di Rumah Tangga; dan
5) Mengelola Limbah Cair di Rumah Tangga.
Kelima perilaku tersebut dikenal dengan sebutan 5 Pilar STBM. Adanya
pelaksanaan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat diharapkan terjadinya
perubahan perilaku higiene dan sanitasi yang sehat pada semua orang dan
diwujudkan atas dasar keputusan bersama serta memposisikan
masyarakat sebagai pelaku utama.
Selain permasalahan akses sanitasi yang memiliki andil pada
kejadian stunting, saat ini Negara Indonesia bahkan hampir seluruh negara
di dunia sedang menghadapi Pandemi COVID-19. Dampak yang
ditimbulkan telah mempengaruhi berbagai sektor kehidupan masyarakat
mulai dari dampak kesehatan, dampak sosial, dan dampak ekonomi. Dari
aspek kesehatan, penyakit ini sangat mudah menular dan menyebar.
Salah satu jalur penularan penting dari Pandemi COVID-19 adalah tangan
dan mulut, sehingga untuk memutuskan jalur tersebut secara efektif
adalah dengan melaksanakan STBM Pilar ke-2 Cuci Tangan Pakai Sabun
(CTPS). Dari aspek ekonomi, keluarga miskin semakin bertambah akibat
dari berkurangnya lapangan pekerjaan akibat tekanan ekonomi nasional
dan daerah. Sehingga target pemenuhan layanan sanitasi yang semula
diharapkan bisa dipenuhi oleh masyarakat secara swadaya semakin kecil
peluangnya untuk bisa dicapai.
Dari gambaran tersebut di atas, ada dua permasalahan utama yang
harus diatasi yaitu akses sanitasi dan kemiskinan. Untuk itu dalam
rangka pengentasan kemiskinan yang menjadi salah satu kendala
pencapaian akses universal bagi pemerintah Kabupaten/Kota maka
diperlukan intervensi pemerintah sesuai arahan Presiden Republik
Indonesia pada rapat terbatas tanggal 18 Oktober 2017. Menindaklanjuti
arahan Presiden dan hasil rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal
17 Januari 2018 dalam pembahasan Program Padat Karya Tunai di Desa
(PKTD).
PKTD sektor kesehatan merupakan kegiatan pemberdayaan
masyarakat marginal/miskin untuk meningkatkan kualitas lingkungan
dengan stimulan sebagai percepatan masyarakat mendapatkan akses
terhadap sarana sanitasi untuk percepatan pilar ke-1 STBM menuju desa
Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) dan pilar ke-2 seluruh
masyarakat telah melaksanakan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) dengan
ketersediaan akses sarana CTPS di setiap rumah tangga. Pada situasi
Pandemi COVID-19 perilaku hidup bersih melalui budaya CTPS memegang
peranan penting dalam upaya preventif minimalisasi kejadian penyakit dan
penyebarannya. Untuk itu memperhatikan arahan Presiden dalam rapat
tanggal 7 April 2020 pemerintah ingin melindungi masyarakat dari
penyebaran virus corona (COVID-19), serta menjaga daya beli masyarakat
terutama masyarakat miskin di perdesaan, pemerintah melakukan dua
cara yang bergerak simultan yakni penyaluran program perlindungan
sosial dan mempercepat pelaksanaan Program Padat Karya Tunai, yang
dapat membuka lapangan pekerjaan dan menjaga daya beli masyarakat di
perdesaan.
Pelaksanaan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi Program Padat
Karya Tunai Desa Pemulihan Ekonomi Daerah (PKTD-PED) dilaksanakan
dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat yang mengacu pada
Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting Terintegrasi di
Kabupaten/Kota dan Petunjuk Teknis Intervensi Kesehatan Lingkungan
Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan Kementerian Kesehatan Tahun 2020. Dengan pendekatan
pemberdayaan masyarakat bisa mengidentifikasi permasalahan dan
merencanakan serta melaksanakan dan mengawasi penyelesaian masalah
dengan cara yang mudah dan keberlanjutan. Masyarakat akan memiliki
rasa memiliki yang tinggi sehingga sarana yang dibangun bisa terus
bermanfaat dan dapat menjadi praktik baik untuk daerah lainnya.
Kegiatan ini bersifat produktif dengan pemanfaatan sumber daya alam,
tenaga kerja dan teknologi lokal dalam rangka mengurangi kemiskinan,
meningkatkan pendapatan dan menurunkan risiko lingkungan dan
perilaku tidak sehat khususnya menurunkan angka stunting serta
kejadian COVID-19.
Manfaat yang dirasakan oleh masyarakat sangatlah berdampak
positif untuk memicu peningkatan status kesehatan lingkungan dan
kesehatan masyarakat menuju keluarga yang sejahtera dan utamanya
adalah percepatan desa 100% ODF dan pembudayaan cuci tangan pakai
sabun serta menuju akses sanitasi yang aman (SDGs 2030). Jumlah
sasaran desa yang akan mendapatkan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi
PKTD-PED Tahun Anggaran 2021 sejumlah 100 (seratus) desa dengan
penerima manfaat langsung minimal 1.500 keluarga atau lebih dari 5.000
jiwa. Selanjutnya kegiatan ini akan menyerap tenaga kerja lokal dari desa
setempat. Agar pelaksanaan kegiatan dapat berjalan dengan baik sesuai
dengan kebijakan dan regulasi yang berlaku maka perlu disusun petunjuk
teknis sebagai acuan bagi pelaksana kegiatan di lapangan serta para
pemangku kepentingan terkait.
B. DASAR HUKUM
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 2 tahun 2020 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2020 tentang
Kebijakan Keuangan Negara dan Stabilitas Sistem Keuangan Untuk
Penanganan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
dan/atau Dalam Rangka Menghadapi Ancaman Yang Membahayakan
Perekonomian Nasional Dan/Atau Stabilitas Sistem Keuangan Menjadi
Undang-Undang;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Lingkungan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah;
5. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan
Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi
Total Berbasis Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 8 Tahun 2020 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021;
9. Peraturan Bupati Malang Nomor 51 Tahun 2016 tentang Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat;
10. Peraturan Bupati Malang Nomor 207 Tahun 2020 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Malang Nomor 14
Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Malang Nomor
207 Tahun 2020 Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021;
11. Peraturan Bupati Malang Nomor 13 Tahun 2021 tentang Pengelolaan
Dana Transfer Umum Dalam Rangka Mendukung Program Pemulihan
Ekonomi Daerah Tahun Anggaran 2021.
C. MAKSUD DAN TUJUAN KEGIATAN
1. Maksud
Maksud dari dilaksanakannya Kegiatan Pemenuhan Akses
Sanitasi PKTD-PED Tahun Anggaran 2021 adalah untuk meningkatkan
kualitas kesehatan lingkungan masyarakat sekaligus meningkatkan
pergerakan ekonomi di tingkat lokal sehingga terjadi pemulihan ekonomi
tingkat daerah.
2. Tujuan
Tujuan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED Tahun
Anggaran 2021 adalah:
1) Memfasilitasi perubahan perilaku hygiene sanitasi masyarakat yang
lebih baik melalui pemenuhan akses sarana sanitasi yang berkualitas
(jamban yang memenuhi syarat serta sarana cuci tangan pakai
sabun) bagi Masyarakat Miskin;
2) Meningkatkan pendapatan keluarga melalui keterlibatan Masyarakat
Miskin dalam pelaksanaan pembangunan sarana sanitasi jamban
yang layak kesehatan; dan
3) Meningkatkan pergerakan ekonomi ditingkat lokal daerah sehingga
berkontribusi pada upaya Pemulihan Ekonomi Daerah.
D. PEMBERI BANTUAN SOSIAL DARI APBD

Pemberi Bantuan Sosial dari APBD pada Kegiatan Pemenuhan
Akses Sanitasi PKTD-PED Tahun Anggaran 2021 adalah Pemerintah
Kabupaten Malang melalui Dinas Kesehatan.
E. PERSYARATAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL DARI APBD

Penerima Bantuan Sosial dari APBD pada Kegiatan Pemenuhan
Akses Sanitasi PKTD-PED adalah Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) dari
Desa yang telah ditetapkan dengan Keputusan Bupati. KKM penerima
bantuan sosial ditetapkan oleh Kepala Desa untuk mewakili masyarakat
miskin sebagai pelaksana bantuan sosial dengan kriteria sebagai berikut:
 KKM dari desa yang memiliki KK miskin terdaftar dalam Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang belum memiliki jamban sehat;
 KKM dari desa yang terdampak Pandemi Covid-19;
 KKM dari desa yang masyarakatnya masih buang air besar (BAB)
sembarang atau BAB di jamban yang tidak layak; dan
 KKM dari desa yang memiliki kasus stunting.
Selanjutnya KKM yang telah ditetapkan akan memilih Kepala
Keluarga (KK) yang akan menerima bantuan sosial dengan
mempertimbangkan persyaratan umum dan khusus sebagai berikut:
1. Persyaratan Umum
Keluarga terpilih penerima Bantuan Sosial dari APBD pada
Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED harus memenuhi
persyaratan umum sebagai berikut:
a. Memiliki akses air bersih;
b. Kategori miskin yang terdaftar dalam Data Terpadu Kesejahteraan
Sosial (DTKS);
c. Memiliki identitas kependudukan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan (e-KTP); dan
d. Belum memiliki akses jamban sehat.
2. Persyaratan Khusus
Selain persyaratan umum tersebut, agar keluarga penerima
bantuan lebih tepat sasaran maka Penerima Bantuan Sosial dari APBD
pada Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED harus memenuhi
persyaratan khusus sebagai masyarakat miskin yang mau berubah
perilaku dengan urutan prioritas:
a. KK mempunyai bayi balita;
b. KK mempunyai ibu hamil;
c. KK mempunyai lansia;
d. KK dengan anggota keluarga disabilitas;
e. KK Pasangan Usia Subur (PUS).
F. BENTUK BANTUAN SOSIAL DARI APBD
Bentuk Bantuan Sosial dari APBD dalam penyelenggaraan Kegiatan
Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED Tahun Anggaran 2021 berupa uang
sebesar Rp. 95.100.000,00 (Sembilan puluh lima juta seratus ribu rupiah)
per desa dengan jumlah 100 (seratus) desa. Penerapan Bantuan Sosial dari
APBD mengikuti prinsip pelaksanaan sebagai berikut:
1. Tanggap kebutuhan
a. Perencanaan dan penetapan lokasi intervensi kegiatan berdasarkan
kebutuhan masyarakat, yaitu pembangunan dan pemenuhan
kualitas akses sanitasi layak yang memenuhi persyaratan umum
sebagai masyarakat miskin serta kriteria prioritas pada persyaratan
khusus;
b. Masyarakat memiliki komitmen untuk melaksanakan seluruh
tahapan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED.
2. Pilihan teknologi
Masyarakat mampu memilih teknologi yang sesuai dengan kebutuhan
dan kondisi setempat dengan diberikan edukasi tentang jenis jamban
yang saniter dan model tempat cuci tangan pakai sabun yang baik.
3. Partisipasi masyarakat
Masyarakat berperan aktif dalam setiap tahapan program mulai dari
pemilihan kelompok kerja masyarakat, pemilihan keluarga sasaran
yang akan diintervensi, pemilihan teknologi/sarana yang akan
dibangun, pelaksanaan pembangunan, dan pengembangan sarana
berikutnya.
4. Kesetaraan gender
Laki-laki maupun perempuan dapat berperan aktif dalam Kegiatan
Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED sesuai dengan kapasitasnya,
salah satunya dibuktikan dengan daftar hadir pada musyawarah desa.
5. Berkelanjutan
Sarana jamban keluarga dan cuci tangan yang telah dibangun

dimanfaatkan dan dipelihara oleh masyarakat penerima manfaat untuk
mengurangi faktor risiko penyakit berbasis lingkungan.
6. Akuntabel
Pengelolaan kegiatan ini harus dapat dipertanggungjawabkan.
BAB II
MEKANISME PENCAIRAN DANA
A. RINCIAN JUMLAH BANTUAN SOSIAL DARI APBD

Bantuan Sosial pada Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED
di tingkat desa dengan percepatan desa STBM ini melalui sumber dana
APBD Dinas Kesehatan Kabupaten Malang. Adapun rincian dana bantuan
kepada kelompok kerja masyarakat pelaksana sebesar Rp 95.100.000,-
(Sembilan puluh lima juta seratus ribu rupiah) per desa sasaran. Output
yang terbangun di setiap desa yang diintervensi minimal 15 sarana
sanitasi jamban yang layak dan saniter serta minimal 15 sarana tempat
cuci tangan. Komposisi jenis kegiatan terdiri dari:
Minimal 60 % untuk
anggaran fisik (bahan
dan alat)
- Anggaran Per desa Rp. 95.100.000,00

Maksimal 35 %
- Minimal membangun 15 unit jamban keluarga untuk upah tenaga
beserta tangki septik dan sarana Cuci tangan kerja
pakai sabun
Maksimal 5 % untuk
administrasi kegiatan
dan operasional awal
Gambar 2.1 Skema perhitungan anggaran biaya

Keterangan :
1. Rencana anggaran biaya suatu bangunan adalah perhitungan
banyaknya biaya yang diperlukan (bahan dan upah) untuk
menyelesaikan bangunan tersebut.
2. Harga bahan/material untuk pelaksanaan fisik didasarkan pada setiap
daerah/lokasi masing-masing melalui survey harga pada lebih dari
satu toko bangunan yang selanjutnya ditetapkan oleh tim pelaksana.
3. Upah tenaga kerja tergantung dari masing-masing keahlian, dan
dihitung perhari kerja yaitu 8 jam per hari. Harga satuan upah
didasarkan pada harga rata-rata desa setempat.
4. Harga satuan bahan/material dan upah yang ditetapkan tim pelaksana
tidak boleh melebihi Standar Harga Satuan (SHS) yang telah ditetapkan
dalam Peraturan Bupati Malang.
5. Kegiatan non fisik maksimal 5% (jumlah dan jenis disepakati dalam
musyawarah warga). Dana ini dapat digunakan untuk kegiatan non
fisik yang diperbolehkan, antara lain:
a. Kegiatan-kegiatan musyawarah di tingkat masyarakat;
b. Alat Tulis Kantor (ATK);
c. Pembuatan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM);
d. Pembuatan dokumen LPJ Kelompok Kerja Masyarakat (KKM);
e. Perlengkapan K3;
f. Kampanye PHBS;
g. Konsumsi untuk musyawarah warga;
h. Papan informasi pelaksanaan kegiatan;
i. Spanduk, poster untuk edukasi masyarakat;
j. Transport untuk pencairan dana di bank, belanja material, rapat
koordinasi di Kabupaten.
Dana non fisik hanya digunakan untuk membiayai kegiatan yang
dilakukan setelah penandatangan dokumen pemberian Bantuan Sosial
dan surat Pakta Integritas.
B. TATA KELOLA PENCAIRAN DANA BANTUAN SOSIAL DARI APBD

1. Pola Penyelenggaraan
Pola penyelenggaraan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi
PKTD-PED didasarkan pada Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77
Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah.
Dalam peraturan ini kegiatan pemenuhan akses sanitasi PKTD-PED
menggunakan skema bantuan sosial berupa uang kepada kelompok
masyarakat yang sifatnya tidak secara terus menerus dan selektif yang
bertujuan untuk melindungi dari kemungkinan terjadinya risiko sosial
berupa kemiskinan dan akibat bencana non alam Pandemi COVID-19.
Penetapan desa penerima bantuan sosial berdasarkan usulan Kepala
Dinas Kesehatan atas dasar data capaian akses sanitasi yang tersaji
dalam website smart stbm yang diinput oleh Petugas Kesehatan
Lingkungan Puskesmas.
Penerima Bantuan sosial memenuhi kriteria:
a. selektif diartikan bahwa bantuan sosial hanya diberikan kepada
calon penerima yang masuk dalam data terpadu kesejahteraan
sosial (DTKS) yang ditujukan untuk melindungi dari kemungkinan
risiko sosial;
b. memenuhi persyaratan penerima bantuan diartikan memiliki
identitas kependudukan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
c. bersifat sementara dan tidak terus menerus, kecuali dalam keadaan
tertentu dapat berkelanjutan diartikan bahwa pemberian bantuan
sosial tidak wajib dan tidak harus diberikan setiap tahun anggaran
dan keadaan tertentu dapat berkelanjutan diartikan bahwa
bantuan sosial dapat diberikan setiap tahun anggaran sampai
penerima bantuan telah lepas dari risiko sosial; dan
d. sesuai tujuan penggunaan diartikan bahwa tujuan pemberian
bantuan sosial meliputi:
1) rehabilitasi sosial ditujukan untuk memulihkan dan
mengembangkan kemampuan seseorang yang mengalami
disfungsi sosial agar dapat melaksanakan fungsi sosialnya
secara wajar.
2) perlindungan sosial ditujukan untuk mencegah dan menangani
resiko dari guncangan dan kerentanan sosial seseorang,
keluarga, kelompok masyarakat agar kelangsungan hidupnya
dapat dipenuhi sesuai dengan kebutuhan dasar minimal.
3) pemberdayaan sosial ditujukan untuk menjadikan seseorang
atau kelompok masyarakat yang mengalami masalah sosial
mempunyai daya, sehingga mampu memenuhi kebutuhan
dasarnya.
4) jaminan sosial merupakan skema yang melembaga untuk
menjamin penerima bantuan agar dapat memenuhi kebutuhan
dasar hidupnya yang layak.
5) penanggulangan kemiskinan. Merupakan kebijakan, program,
kegiatan dan sub kegiatan yang dilakukan terhadap orang,
keluarga, kelompok masyarakat yang tidak mempunyai atau
mempunyai sumber mata pencaharian dan tidak dapat
memenuhi kebutuhan yang layak bagi kemanusiaan.
6) penanggulangan bencana merupakan serangkaian upaya yang
ditujukan untuk rehabilitasi.
e. Anggota/kelompok masyarakat menyampaikan usulan tertulis atas
bantuan sosial yang direncanakan kepada kepala daerah melalui
SKPD sesuai dengan urusan dan kewenangannya.
f. Penerima bantuan sosial bertanggungjawab secara formal dan
material atas penggunaan bantuan sosial yang diterimanya.
g. Rincian penerima bantuan sosial sekurangnya memuat daftar nama
penerima, alamat penerima, dan besaran bantuan sosial.
Dalam melaksanakan kegiatan bantuan sosial berupa uang
kepada kelompok masyarakat, KKM harus menjalankan prinsip
keterbukaan dan akuntabilitas dan mengacu pada Peraturan Presiden
RI No. 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
KKM terdiri dari Tim Persiapan, Pelaksana, dan Pengawas.
Pola penyelenggaraan adalah sebagai berikut:
a. Penetapan sasaran lokasi intervensi dengan SK Bupati dengan
dasar DPA-SKPD Pergeseran Dinas Kesehatan Tahun 2021;
b. Pembentukan dan penetapan KKM dengan Keputusan Kepala Desa;
c. Penyusunan dokumen bantuan sosial (RKM, Pakta Integritas, dll);
d. Penandatanganan Pakta Integritas;
e. Serah terima aset dilakukan oleh Ketua KKM kepada setiap
keluarga penerima manfaat. (Lampiran 38).
Secara keseluruhan keterlibatan masyarakat dalam
implementasi program sasaran didampingi oleh TFL Pendamping
Masyarakat, Babinsa, Petugas Kesehatan Lingkungan Puskesmas,
Konsultan Kabupaten, dan Penanggungjawab Kesehatan Lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten, dalam penyusunan rencana kegiatan dan
pelaksanaannya. Perencanaan didasarkan pada analisis situasi dengan
mengangkat kondisi sosial masyarakat sasaran, memunculkan
kebutuhan akan sanitasi, untuk kemudian dilaksanakan
pembangunan sarana jamban dan tempat cuci tangan pakai sabun
untuk merubah perilaku higiene sanitasi yang buruk menjadi lebih
baik.
2. Organisasi Pelaksana Program

a. Organisasi Pelaksana Tingkat Kabupaten
Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED di 100 Desa berada
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Malang. Pejabat struktural dan tim
teknis (tim pelaksana dan tim pengawas) Dinas Kesehatan ditunjuk
dan diangkat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang.
1) Tugas Bidang Kesehatan Masyarakat dalam hal ini Seksi
Kesling Kesjaor, Tim Teknis, dan Tim Panitia Pemeriksa Hasil
Pekerjaan antara lain:
a) Menyusun Petunjuk Teknis Kegitatan Pemenuhan Akses
Sanitasi program Padat Karya Tunai Desa Pemulihan Ekonomi
Daerah;
b) Menyelenggarakan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-
PED di tingkat Kabupaten dengan sasaran 100 desa terpilih;
c) Melakukan koordinasi dengan Lintas Sektor, Lintas Program,
Pemerintah Kecamatan, Puskesmas dan Pemerintah Desa
dalam pelaksanaan kegiatan;
d) Melakukan verifikasi dokumen Rencana Kerja Masyarakat
(RKM) yang dibuat oleh KKM. Sebelumnya TFL Pendamping
Masyarakat, Babinsa, Penanggung Jawab Kesehatan
Lingkungan Puskesmas dan Konsultan Kabupaten sudah
melakukan verifikasi dan mengusulkan dokumen RKM kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang selaku PA/PPK
yang menjadi bahan dokumen bantuan sosial;
e) Berkoordinasi dengan Komando Distrik Militer (KODIM) 0818
Malang-Batu untuk membantu dalam melaksanakan
pendampingan perencanaan dan pembangunan dalam
penyediaan jamban yang saniter.
f) Mengkoordinir pelaksanaan bimbingan teknis dan supervisi
pada Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED baik
turun ke lapangan secara langsung (on the spot) maupun
melalui media komunikasi jarak jauh (surat elektronik, telepon
seluler);
g) Memeriksa laporan pertanggungjawaban yang dibuat oleh KKM
yang dalam pembuatannya didampingi TFL Pendamping
Masyarakat, Babinsa, Penanggung Jawab Kesehatan
Lingkungan Puskesmas, dan laporan tersebut telah diketahui
oleh Konsultan Kabupaten dan Kepala Desa untuk
kelengkapan serah terima hasil pekerjaan fisik;
h) Mengkoordinasikan pelaksanaan semua tahapan kegiatan yang
menjadi tanggung jawab Konsultan Kabupaten dan TFL;
i) Melaporkan hasil pengendalian pelaksanaan Kegiatan
Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Malang.
2) Tugas PA/PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Malang adalah
sebagai berikut:
a) Menandatangani Perjanjian Kerja Sama dengan KODIM 0818
Malang-Batu;
b) Menandatangani Perjanjian Kerja Sama dengan Konsultan
Keahlian Profesi;
c) Menandatangani Perjanjian Kerja Sama dengan TFL
Pendamping Masyarakat;
d) Menyusun dokumen pemberian bantuan sosial dan
menandatangani dokumen pemberian bantuan;
e) Menerbitkan Surat Perintah Membayar (SPM) untuk kegiatan
KKM berdasarkan rekomendasi dari Tim Teknis atas usulan
RKM yang telah diverifikasi;
f) Fasilitasi kepada KKM mengenai kelengkapan dokumen
pendukung proses pencairan dana ke BKAD;
g) Memeriksa laporan pertanggungjawaban yang dibuat oleh KKM
yang telah diverifikasi, Laporan sampai di Kabupaten
diverifikasi oleh tim teknis dan tim panitia pemeriksa hasil
pekerjaan;
h) Melakukan amandemen/adendum dokumen PKS apabila
diperlukan;
i) Melakukan dan melaporkan hasil Monitoring dan Evaluasi
Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED kepada Bupati
Malang.
3) Tugas Konsultan Teknis Kabupaten adalah sebagai berikut:
a) Membuat rencana detail pelaksanaan kegiatan tingkat
Kabupaten;
b) Memberikan bimbingan teknis dan pelatihan on the job training
kepada TFL tentang pelaksanaan kegiatan di tingkat desa;
c) Memberikan pertimbangan teknis atas usulan opsi sanitasi
yang disusun oleh KKM bersama TFL, serta melakukan
legalisasi opsi teknis dalam dokumen RKM;
d) Memberikan bimbingan kepada TFL dalam menyusun Rencana
Penggunaan Dana (RPD) dan melakukan verifikasi dan
legalisasi RPD;
e) Memberikan bimbingan kepada TFL dalam mendampingi
proses pengadaan barang dan jasa oleh KKM;
f) Memberikan pelatihan kepada TPD dalam pelaksanaan
konstruksi jamban dan tempat cuci tangan sesuai pilihan opsi
dalam dokumen RKM;
g) Melakukan supervisi pelaksanaan konstruksi jamban dan
tempat cuci tangan di Desa/Kelurahan;
h) Memberikan bimbingan kepada TFL dalam membuat laporan
kemajuan fisik, serta melakukan verifikasi dan pengesahan
laporan fisik pekerjaan bulanan dan/ atau setiap tahapan
dan/atau laporan akhir;
i) Melakukan supervisi pelaksanaan uji fungsi sarana jamban
yang telah terbangun;
j) Membuat laporan progres pekerjaan fisik bulanan dan/atau
tahapan dan/atau laporan akhir;
k) Melakukan verifikasi dan validasi berita acara serah terima
(BAST) pekerjaan dari KKM kepada keluarga penerima manfaat
yang ditetapkan Kepala Desa;
l) Membuat Laporan akhir program beserta kelengkapannya.
4) Tugas Konsultan Pemberdayaan/Keuangan Kabupaten adalah
sebagai berikut:
a) Membuat rencana kerja dan rencana penggunaan keuangan
selama program berjalan;
b) Membuat Nota Pengajuan Anggaran keuangan yang
dibutuhkan Sekretariat beserta kelengkapannya dan surat
pertanggung jawaban (SPJ) yang diperlukan selama program
berjalan;
c) Melakukan bimbingan teknis dan pelatihan on the job training
kepada TFL berkaitan dengan keuangan program;
d) Melakukan bimbingan dan fasilitasi kepada KKM untuk
pembukaan rekening bank atas nama KKM dengan
ditandatangani (specimen) 2 orang (Ketua KKM dan bendahara
KKM) pada Bank Pemerintah;
e) Melakukan bimbingan teknis kepada TFL dalam proses
pengadaan barang dan jasa;
f) Melakukan bimbingan teknis kepada TFL dalam membuat
dokumen pakta integritas KKM;
g) Melakukan bimbingan teknis dan pelatihan on the job training
kepada TFL untuk menyusun Laporan Penggunaan Dana
(LPD);
h) Melakukan bimbingan teknis dan pelatihan on the job training
kepada TFL dalam membuat pembukuan keuangan sesuai
yang dipersyaratkan (Buku bank, buku kas, buku kas tunai;
dll);
i) Melakukan supervisi terhadap pembukuan keuangan KKM;
j) Melakukan verifikasi dan validasi terhadap akuntabilitas dan
kelengkapan laporan keuangan KKM setiap bulan dan pada
akhir program berjalan;
k) Membuat Laporan keuangan serta kelengkapannya setiap
bulan untuk keseluruhan program;
l) Membuat Laporan keuangan akhir program beserta
kelengkapannya.
b. Organisasi Pelaksana Tingkat Kecamatan

1) Pemerintah Kecamatan
Camat sebagai penanggungjawab pelaksanaan program di
kecamatan. Tugas Camat adalah mengkoordinasikan
penyelenggaraan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED
di tingkat desa dengan percepatan desa STBM di wilayah kerjanya.
Tugas Camat antara lain:
a) Membuat surat dukungan pelaksanaan Pemenuhan Akses
Sanitasi PKTD-PED (Lampiran 2);
b) Mengkoordinasikan Kepala Puskesmas dan Koramil (Pengelola
Kesehatan Lingkungan dan Babinsa) untuk melakukan
fasilitasi pelaksanaan kegiatan intervensi dalam percepatan
akses sanitasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi;
2) Tupoksi Puskesmas (Kepala Puskesmas dan Pengelola Program
Kesehatan Lingkungan/Sanitarian)
a) Membantu Dinas Kesehatan dalam penyelenggaraan Kegiatan
Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED di tingkat desa;
b) Melakukan dan melaporkan hasil monitoring dan evaluasi
kegiatan kepada Dinas Kesehatan;
c) Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Kecamatan dan
Desa dalam pelaksanaan kegiatan;
d) Melakukan sosialisasi/penyuluhan dan atau penggerakan
masyarakat dalam kampanye perilaku hidup bersih dan sehat
serta penerapan protokol kesehatan pada masa pandemi
COVID-19 di masyarakat;
e) Memverifikasi dan mengesahkan Rencana Penggunaan Dana
(RPD), pencairan dana dan Laporan Penggunaan Dana (LPD);
f) Melakukan uji fungsi terhadap sarana terbangun bersama
dengan KKM, Babinsa dan TFL; dan
g) Melakukan pemantauan data peningkatan sanitasi lingkungan
pada aplikasi STBM.
3) Tugas TFL Pendamping Masyarakat adalah sebagai berikut:
Tenaga Fasilitator Lapangan bekerja sebagai Tim yang terdiri dari
2 (dua) orang dengan jenis keahlian Teknik dan
Pemberdayaan/Keuangan. Setiap Tim Fasilitator bertanggung
jawab untuk mendampingi sekurangnya 5 desa selama Kegiatan
Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED berlangsung. Dalam
pelaksanaan tugasnya Tim TFL akan didampingi oleh Petugas
Kesehatan Lingkungan Puskesmas, Babinsa, Petugas Kecamatan
dan Konsultan Kabupaten serta Kepala Desa, secara bersama-
sama mendampingi masyarakat (KKM), dengan uraian kegiatan:
a) Melakukan sosialisasi kepada masyarakat untuk pelaksanaan
Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED;
b) Memfasilitasi pembentukan KKM dan atau mengusulkan untuk
memanfaatkan KKM yang sudah terbentuk di desa dengan
diterbitkannya SK KKM yang ditandatangani Kepala Desa.
c) Memfasilitasi pembukaan rekening buku bank KKM bersama
ketua KKM dan bendahara KKM dengan membawa SK KKM
yang sah;
d) Mendampingi KKM menyusun Rencana Kerja Masyarakat
(RKM) yang meliputi: identifikasi kondisi sanitasi lingkungan
dan penerima manfaat, gambar kerja (DED jamban sehat dan
sarana ctps yang akan dibangun), Rencana Biaya (RAB) fisik,
upah kerja dan administrasi;
e) Menjamin bahwa keluarga penerima manfaat sesuai prioritas
penerima manfaat;
f) Mendampingi KKM dalam pengadaan barang dan jasa;
g) Mendampingi KKM dalam proses penyusunan Laporan
Penggunaan Dana (LPD);
h) Mendampingi KKM dalam proses penyusunan laporan
pertanggung jawaban setiap tahapan;
i) Mendampingi KKM dalam pelaksanaan kegiatan di lapangan;
j) Memberikan masukan dan arahan aspek teknis kepada
pengelola kegiatan di tingkat desa dalam pengendalian dan
pelaporan pelaksanaan;
k) Menyusun laporan pelaksanaan kegiatan pada setiap tahapan
program sesuai dengan format yang telah ditetapkan dan
disampaikan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Malang;
l) Memberikan informasi kepada sanitarian untuk mengisi
aplikasi STBM setelah pelaksanaan kegiatan pemenuhan akses
sanitasi PKTD-PED;
m) Melakukan uji fungsi terhadap semua fungsi prasarana dan
sarana;
n) Menyusun dokumen bantuan sosial untuk di proses di Dinas
Kesehatan.
c. Organisasi Pelaksana Tingkat Desa

1) Pemerintah Desa
Tugas Kepala Desa dalam Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi
PKTD-PED antara lain:
a) Mensosialisasikan program kepada masyarakat;
b) Mengeluarkan Surat Keputusan penetapan KKM yang telah
terpilih melalui musyawarah desa;
c) Membina dan mengendalikan penyelenggaraan Kegiatan
Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED di wilayah kerjanya,
khususnya kepada KKM;
d) Berperan sebagai Pembina dan Evaluator untuk menjaga
keberfungsian sarana sanitasi yang telah terbangun; dan
e) Berkomitmen melakukan upaya untuk mewujudkan desa Stop
Buang Air Besar Sembarangan (SBS).
2) Tupoksi BABINSA
Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED melibatkan
Bintara Pembina Desa (BABINSA) sebagai mitra kegiatan yang
akan mendukung pelaksanaan semua tahapan kegiatan mulai
dari tahap sosialisasi, musyawarah desa untuk pembentukan
KKM, pemilihan opsi sarana yang terbangun, pemilihan keluarga
penerima manfaat, penyusunan rencana kerja masyarakat,
pengadaan barang dan jasa, pelaksanaan kegiatan, pengawasan,
evaluasi dan pelaporan.
3) Kelompok Kerja Masyarakat
Organisasi pelaksana di tingkat masyarakat dalam Kegiatan
Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED di tingkat desa adalah
Kelompok Kerja Masyarakat (KKM). KKM merupakan pelaku
utama dan wakil masyarakat, sehingga keberhasilan program ini
akan sangat tergantung pada peran aktif masyarakat (partisipasi)
dalam setiap tahapan kegiatan, mulai dari proses penyiapan
Rencana Kerja Masyarakat (RKM), sosialisasi, perencanaan,
pelaksanaan pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaannya
sebagai implementasi dalam pelaksanaan desa melaksanakan
STBM pilar ke 1 dan ke 2.
Pembentukan KKM melalui musyawarah desa dengan bentuk
dan susunan struktur organisasi sesuai kebutuhan masyarakat
dengan memperhatikan salah satunya adalah keterlibatan kaum
perempuan. KKM dapat berasal dari organisasi masyarakat yang
ada yang telah disepakati dalam musyawarah desa dan disahkan
oleh kepala desa melalui Surat Keputusan Kepala Desa tentang
Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat Kegiatan Pemenuhan
Akses Sanitasi PKTD-PED (Lampiran 9).
Ketua Kelompok Kerja Masyarakat menetapkan penyelenggara
swakelola yang terdiri dari Bendahara, Tim Persiapan, Tim
Pelaksana, dan Tim Pengawas. Tugas KKM diuraikan pada tabel
berikut.
Tabel 2.1 Tugas Sesuai Jabatan Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

No Nama Jabatan Tugas
1 .... Ketua 1. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan
pembangunan;
2. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan
kegiatan rapat-rapat
3. Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah
disusun kepada calon pemanfaat
4. Memfasilitasi kegiatan musyawarah desa
5. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja
sama (PKS) dengan PPK Dinas Kesehatan
6. Membuka buku rekening Bank Pemerintah
atas nama KKM Desa
7. Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan
pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
2 .... Bendahara 1. Menerima, menyimpan membayarkan uang

serta mempertanggungjawabkan dan
mengarsipkan dokumen-dokumen
pertanggungjawaban;
2. Melakukan pengelolaan administrasi
keuangan dengan melakukan pencatatan
laporan keuangan sesuai tahapan pencairan
yaitu laporan penggunaan dana dan laporan
harian sesuai format yang ditentukan.
3 …. Tim 1. Mengevaluasi dan menentukan pilihan
Persiapan teknologi sanitasi jamban dan sarana cuci
tangan yang akan dibangun, sesuai dengan
pilihan, kemampuan masyarakat serta
kondisi lingkungan;
2. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
dalam intervensi kesehatan lingkungan
(jamban dan sarana cuci tangan pakai sabun)
di tingkat desa yang terdiri dari:
a. Jadwal pelaksanaan (mulai waktu
kegiatan sampai dengan berakhirnya
pelaksanaan kegiatan)
b. Spesifikasi teknis dan gambar kerja
sederhana dari sarana sanitasi yang akan
dibangun
c. RAB kegiatan (bahan dan peralatan,
tenaga kerja, dan non fisik)
Penyusunan RKM didampingi oleh TFL,
Babinsa, Petugas Kesehatan Lingkungan
Puskesmas, yang diketahui Kepala Desa,
Kecamatan, dan Konsultan Kabupaten
(Lampiran 11)
3. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
4. Merekrut tenaga kerja;
5. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap
pekerja;
6. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD)
yang akan digunakan dalam proses
pelaksanaan (dokumen terlampir)
4 …. Tim 1. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
Pelaksana 2. Melakukan proses Pengadaan Barang dan
Jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi
pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang
dan jasa).
3. Bertanggungjawab terhadap keamanan
material selama pembangunan;
4. Membuat laporan tentang keadaan material;
5. Mengalokasikan material sesuai dengan
kebutuhan pekerjaan konstruksi;
6. Menyiapkan dokumen berita acara,
mendokumentasikan (dalam bentuk
administrasi dan foto kegiatan) dan
melaporkan penyelesaian pelaksanaan
kegiatan fisik 0%, 50%, dan 100%.
5 .... Tim 1. Melakukan pemeriksaan dan penilaian
Pengawas kualitas progres pekerjaan fisik 0%, 50%
dan 100% serta laporan keuangan
pembangunan prasarana/sarana;
2. Berkoordinasi dalam menyusun laporan
pekerjaan untuk diteruskan dan/atau
ditindaklanjuti ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang;
3. Melakukan pengawasan administrasi,
teknis, dan keuangan sejak persiapan,
pelaksanaan, dan penyerahan hasil
pekerjaan;
4. Melaksanakan uji fungsi terhadap sarana
yang terbangun sesuai persyaratan teknis
bersama Babinsa, Petugas Kesehatan
Lingkungan Puskesmas dan TFL diketahui
oleh Konsultan Kabupaten (Lampiran 26).
Seluruh pelaksanaan kegiatan proses penyusunan RKM
(Pelaksanaan kegiatan, Penarikan dana kegiatan) dilaksanakan
melalui musyawarah desa yang didokumentasikan dengan
laporan, berita acara, daftar hadir, notulensi yang kesemuanya
masuk dalam dokumentasi KKM baik asli maupun fotocopy dalam
bentuk hardfile. Dokumentasi asli disimpan oleh KKM dan Desa.
KKM melaksanakan stikerisasi pada setiap sarana yang telah
terbangun (Lampiran 28).
C. PENYALURAN DANA BANTUAN SOSIAL DARI APBD

Dana Bantuan Sosial dari APBD Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi
PKTD-PED dialokasikan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Tahun Anggaran 2021. Kegiatan ini mengikuti Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Daerah. Penyaluran Dana Bantuan Sosial dari APBD dikirimkan
langsung oleh Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan ke Rekening KKM.
1. Administrasi Penyaluran Dana Bantuan Langsung Masyarakat
Penyaluran dana bantuan dilakukan oleh PPK kepada KKM
sesuai dengan dokumen anggaran/DPA Pergeseran Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang Tahun 2021, yaitu sebagai berikut:
a. Pakta Integrtitas ditandatangani oleh Ketua KKM yang memuat hal-
hal sebagai berikut:
1) Pernyataan kesanggupan penerima Bantuan Sosial dari APBD
untuk menggunakan bantuan sesuai rencana yang telah
disepakati;
2) Pernyataan kesanggupan penerima Bantuan Sosial dari APBD
untuk menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas
umum daerah;
3) Sanksi;
4) Penyampaian laporan penggunaan dana; dan
5) Penyampaian laporan pertanggungjawaban setelah pekerjaan
selesai atau akhir tahun anggaran.
b. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan bantun sosial adalah 100
hari kalender dimulai sejak SP2D terbit.
c. Sebelum penyaluran bantuan sosial, KKM diwajibkan membuka
rekening Bank Pemerintah.
d. Buku Tabungan dibuat atas nama KKM ditandatangani (spesimen)
oleh 2 orang (Ketua KKM dan Bendahara KKM).
e. KKM tidak diperbolehkan memindahbukukan dana bantuan ke
rekening pribadi maupun rekening lainnya.
f. Penyaluran Dana Bantuan Sosial dari APBD.
Berkas penyaluran dana yang disiapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang antara lain:
1) Permohonan Pencairan Dana;
2) Kuitansi penerimaan bantuan sosial;
3) Fotokopi Buku Rekening KKM dan Surat Pernyataan
Kepemilikan rekening;
4) Surat Pernyataan Penerimaan Bantuan Sosial;
5) Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Kelompok
Kerja Masyarakat;
6) Surat Keputusan Bupati tentang Bantuan Sosial Berupa Uang
Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED;
7) Pakta Integritas;
8) dan lain-lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Penarikan Dana dari Bank oleh KKM

a. Penarikan Dana Dari Bank
KKM dapat melakukan penarikan dana dari bank setelah
melakukan musyawarah dengan Babinsa, Petugas Kesling PKM,
dan TFL untuk mengidentifikasi kebutuhan yang akan didanai dan
selanjutnya disahkan oleh Konsutan Kabupaten dan Tim Teknis
Dinas Kesehatan Kabupaten Malang.
Penarikan dana dari bank oleh KKM dilaksanakan dalam 2
(dua) tahap dengan besaran masing-masing 50% atau Rp.
47.550.000,00 (empat puluh tujuh juta lima ratus lima puluh ribu
rupiah). Penarikan tahap ke-2 bisa dilaksanakan setelah realisasi
pekerjaan mencapai 50% yang dibuktikan dalam laporan kemajuan
fisik dan laporan penggunaan dana yang telah diverifikasi oleh
tenaga fasilitator dan konslutan kabupaten.
Bukti penarikan/slip penarikan ditanda tangani oleh Ketua
dan Bendahara KKM.
b. Penggunaan Materai
Bukti pembayaran dibubuhi materai sesuai ketentuan
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2020 tentang Bea Materai.
Pembiayaan untuk materai dapat diambil dari biaya pada
komponen administrasi, besarnya pengenaan harga adalah sebagai
berikut:
1) Untuk pembayaran yang mempunyai harga nominal sampai
dengan Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah), tidak dikenakan
Bea Materai;
2) Untuk pembayaran yang mempunyai harga nominal lebih dari
Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah), dikenakan Bea Materai
dengan tarif sebesar Rp. 10.000,- (Sepuluh ribu rupiah);
3) Untuk dokumen surat perjanjian, surat keterangan, surat
pernyataan atau surat lain yang sejenis beserta rangkapnya
dikenakan biaya materai sebesar Rp. 10.000,- (Sepuluh ribu
rupiah).
D. PERTANGGUNG JAWABAN BANTUAN SOSIAL DARI APBD

Pertanggungjawaban Bantuan Sosial dari APBD dilakukan oleh KKM
yang didampingi Babinsa, Petugas Kesling PKM, dan TFL dan diketahui
oleh kepala desa dan Konsultan Kabupaten yang terdiri dari pencatatan
dan pelaporan.
1. Pencatatan
Pencatatan merupakan kegiatan atau proses pendokumentasian
penggunaan dana dalam bentuk tulisan ke dalam pembukuan.
Pencatatan dilakukan sesuai dengan format dalam lampiran pedoman.
a. Buku Kas Umum
Buku Kas Umum adalah buku bantu kas yang digunakan
untuk pencatatan transaksi yang berkenaan dengan biaya untuk
kegiatan operasional KKM (Lampiran 20).
Buku Kas Umum KKM adalah buku yang digunakan untuk
mencatat:
1) transaksi penerimaan dan pengeluaran dana dan pembelajaan
harus dilengkapi dengan bukti-bukti pengeluaran dana;
2) pembelanjaan pada pelaksanaan kegiatan ini berupa pembelian
material, alat, biaya upah kerja, biaya rapat/musyawarah
warga, semua dokumen tersebut (kuitansi/tanda bukti
pembayaran nota/bon asli dan bukti transaksi lainnya) serta
laporan pekerjaan harus disimpan sebaik-baiknya di tempat
yang aman.
b. Buku Bank KKM
Buku Bank merupakan catatan seluruh transaksi melalui
bank dan transaksi yang dilakukan oleh pihak bank. Pencatatan
buku bank KKM sangat mudah karena bendahara hanya tinggal
memindahkan catatan transaksi yang ada sesuai dengan print out
di buku tabungan KKM.
c. Daftar Hadir dan Daftar Penerima Upah
Daftar Hadir dan Penerima Upah adalah lembar kehadiran
dan tanda terima upah yang digunakan untuk pencatatan daftar
penerima dan jumlah upah kerja. (Lampiran 16)
Seluruh rangkaian pengelolaan dana dalam melakukan
kegiatan yang dilakukan oleh KKM baik dalam menyusun dana
pencairan, proses pencairan dari bank, penggunaan dana, dan
penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan yang dibiayai oleh dana
batuan sosial APBD, dalam pelaksanaannya harus dilakukan
sesuai prinsip-prinsip pengelolaan keuangan yang berlaku.
2. Laporan Pertanggungjawaban
Isi laporan pelaksanaan/pertanggungjawaban (LPJ) terdiri dari 3
bagian:
a. Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa:
1) Hasil survey harga barang dan upah;
b. Laporan Pelaksanaan Fisik
1) Daftar Hadir Pekerja; (Terlampir)
2) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan/Uji Fungsi fisik dan
ketermanfaatan ; (Terlampir)
3) Dokumentasi Kemajuan Fisik (0%, 50%, 100%);
c. Laporan Keuangan
1) Rencana Penggunaan Dana (RPD);
2) Buku Kas Umum KKM;
3) Buku Bank;
4) Laporan Penggunaan Dana (LPD); dan
5) Bukti-bukti pengeluaran yang sah.
Laporan pertanggung jawaban dibuat 4 (empat) rangkap. Yang
asli disimpan oleh KKM, dan foto copy diserahkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang.
E. KETENTUAN PERPAJAKAN
Bantuan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED
dialokasikan pada kelompok akun belanja Bantuan Sosial dalam bentuk
uang sesuai dengan pasal 38 ayat (1), 173/PMK.05/2016 tentang
perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015
tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Sosial dari APBD Pada
Kementerian Negara/Lembaga. Mengacu pada:
1. Pasal 4a ayat (2) huruf d, Undang-Undang Nomor 42 Tahun 2009
tentang Perubahan ketiga atas Undang-Undang Nomor 08 Tahun 1983
tentang Pajak Pertambahan Nilai Barang dan Jasa dan Pajak Penjualan
atas Barang Mewah, bahwa jenis barang yang tidak dikenai Pajak
Pertambahan Nilai adalah barang tertentu dalam kelompok barang:
uang, emas batangan, dan surat berharga.
2. Pasal 4 ayat (3) huruf a, Undang-Undang PPh tahun 2008, bahwa yang
dikecualikan dari objek pajak adalah: a. I. bantuan atau sumbangan
termasuk zakat atau lembaga amil zakat yang dibentuk atau disahkan
oleh pemerintah dan yang diterima oleh penerima zakat yang berhak
atau sumbangan keagamaan yang sifatnya wajib bagi pemeluk agama
yang diakui di Indonesia, yang diterima oleh lembaga keagamaan yang
dibentuk atau yang disahkan oleh Pemerintah dan yang diterima oleh
penerima sumbangan, yang ketentuannya diatur dengan atau
berdasarkan Peraturan Pemerintah.
Sesuai dengan ketentuan tersebut diatas maka Bantuan Sosial

Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED tidak dikenakan pajak
pertambahan nilai (PPN) maupun Pajak Penghasilan (PPH).
F. SANKSI
1. Larangan
Dana Bantuan Sosial Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi
PKTD-PED pada 100 desa dilarang digunakan untuk membiayai
pembangunan atau kegiatan lain selain untuk program tersebut.
2. Sanksi
Segala bentuk pelanggaran atas pengelolaan Bantuan Sosial
Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED yang tidak sesuai
dengan ketentuan akan dberikan sanksi menurut peraturan
perundang-undangan dan hukum yang berlaku. Sanksi terhadap
penyalahgunaan wewenang yang dapat merugikan Negara dan/atau
pemerintah dan masyarakat akan dijatuhkan oleh aparat/pejabat yang
berwenang. Sanksi kepada oknum yang melakukan pelanggaran dapat
diberikan dalam berbagai bentuk, misalnya sebagai berikut:
a. Penerapan sanksi kepegawaian sesuai dengan peraturan dan
undang-undang yang berlaku.
b. Penerapan tuntutan perbendaharaan dan ganti rugi, yaitu dana
bantuan yang terbukti disalahgunakan agar dikembalikan kepada
kas umum daerah.
c. Pemblokiran dana dan penghentian sementara seluruh bantuan
yang bersumber dari APBD pada tahun berikutnya kepada Desa,
bilamana terbukti pelanggaran tersebut dilakukan secara sengaja
dan tersistem untuk memperoleh keuntungana pribadi, kelompok,
atau golongan.
d. Apabila terdapat penyimpangan dalam pelaksanaan Kegiatan
Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED maka Desa akan
dipertimbangkan untuk tidak menerima seluruh bantuan yang
berasal dari Dinas Kesehatan di tahun berikutnya.
BAB III
TAHAP KEGIATAN
A. TAHAP PERSIAPAN
1. Penetapan Desa Penerima Program
Desa penerima bantuan sosial berupa uang Kegiatan
Pemenuhan Akses Sanitasi Program Padat Karya Tunai Desa
Pemulihan Ekonomi Daerah ditetapkan dengan Surat Keputusan
Bupati Malang sesuai usulan dari Dinas Kesehatan.
2. Penyusunan Petunjuk Teknis Kegiatan

Penyusunan petunjuk teknis Kegiatan Pemenuhan Akses
Sanitasi PKTD-PED oleh Bidang Kesehatan Masyarakat dan ditetapkan
oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang.
3. Pemberitahuan Kegiatan
Pemberitahuan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Malang kepada KODIM 0818 Malang-
Batu, BAPPEDA, Kelompok Kerja Sanitasi, Air Minum, dan Penanganan
Kawasan Permukiman Prioritas Kabupaten Malang, Camat, Puskesmas,
dan Kepala Desa/Lurah penerima bantuan sosial.
4. Sosialisasi
Sosialisasi dimaksudkan untuk menyebarluaskan informasi
kegiatan kepada masyarakat. Sosialisasi dilaksanakan secara
berjenjang yaitu:
a. Sosialisasi tingkat kabupaten
Sosialisasi tingkat kabupaten dilaksanakan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Malang kepada Kodim 0818 Malang-Batu,
BAPPEDA, Kelompok Kerja Sanitasi, Air Minum, dan Penanganan
Kawasan Permukiman Prioritas Kabupaten Malang, Camat,
Puskesmas dan Desa/Kelurahan Sasaran.
b. Sosialisasi tingkat desa/kelurahan
Sosialisasi tingkat desa/kelurahan dilaksanakan oleh
Kecamatan, Puskesmas, Kepala Desa/Lurah, dan TFL kepada tokoh
masyarakat dan masyarakat calon penerima manfaat untuk
menyampaikan informasi tentang kegiatan pemenuhan akses
sanitasi program PKTD PED.
5. Musyawarah Desa
Dilaksanakan disetiap Desa/Kelurahan Sasaran oleh
Pemerintah Desa dengan melibatkan perwakilan masyarakat serta
calon penerima manfaat untuk mencapai kesepakatan pelaksanaan
Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED dan memilih anggota
masyarakat sebagai pelaksana kegiatan mulai dari tahap perencanaan
sampai dengan serah terima sarana sanitasi dalam bentuk Kelompok
Kerja Masyarakat (KKM).
KKM ditetapkan dengan SK Kepala Desa/Lurah. Anggota KKM
harus berjumlah ganjil, minimal 5 orang yang terdiri dari ketua,
bendahara, tim persiapan, tim pelaksana, dan tim pengawas (Contoh:
SK KKM dapat dilihat pada Lampiran 9). KKM bertugas mulai dari
penyusunan RKM sampai dengan serah terima sarana sanitasi kepada
PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Malang. Susunan Pengurus KKM
adalah sebagai berikut:
Ketua
Bendahara
Tim Persiapan Tim Pelaksana Tim Pengawas
Gambar 3.1 Contoh Struktur Organisasi Pengurus KKM
B. TAHAP PERENCANAAN
1. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat
RKM adalah dokumen resmi rencana kegiatan pembangunan
jamban yang saniter dan tempat cuci tangan yang memenuhi syarat
yang disusun secara partisipatif sebagai dasar untuk penyaluran dana
Bantuan Sosial dari APBD. Dokumen ini disusun oleh KKM didampingi
oleh Babinsa, Petugas Kesling Puskesmas dan TFL. Draft RKM yang
telah selesai disusun disampaikan dalam Musyawarah Desa/Pleno
Persetujuan RKM yang dihadiri oleh Calon Penerima Manfaat dan
dituangkan dalam bentuk Berita Acara Pleno RKM yang diketahui oleh
Kepala Desa dan Konsultan Kabupaten. Selanjutnya RKM diverifikasi
dan disahkan oleh Tim Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Malang.
RKM yang telah diverifikasi dan disahkan diajukan ke PPK
Dinas Kesehatan Kabupaten Malang untuk selanjutnya dapat
dilakukan penyusunan dokumen bantuan sosial.
Isi dokumen RKM minimal memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Profil Desa/Kelurahan;
Profil Desa/Kelurahan dibuat oleh KKM memuat pemetaan
sosial yang dilakukan untuk pengumpulan data dan informasi
mengenai:
1) Jumlah penduduk menurut tingkat kesejahteraan;
2) Akses air bersih;
3) Akses sarana sanitasi;
4) Akses sarana cuci tangan pakai sabun.
b. Organisasi KKM;
c. Rencana pembangunan jamban saniter dan tempat cuci tangan
pakai sabun;
d. Pemilihan Teknologi sanitasi yang dapat dikerjakan oleh
masyarakat dituangkan dalam DED sederhana dan RAB yang
memuat minimal jenis bangunan (jamban/cuci tangan), ukuran,
jenis bahan, kebutuhan tenaga kerja;
e. Rencana Pengelolaan Keuangan yang berisi mekanisme pencairan
dana dari bank, penggunaan dana bantuan, penyusunan
pembukuan dan laporan bulanan keuangan;
f. Lampiran:
- Surat Keputusan Bupati tentang Ban;
- Surat Peminatan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-
PED yang dibuat oleh Kepala Desa (terlampir);
- Berita Acara Pelaksanaan Musyawarah Desa Sosialisasi dan
Pembentukan KKM;
- Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang dtanda tangani
oleh KKM dan diketahui oleh Kepala Desa (terlampir);
- Berita Acara Calon Penerima Manfaat Kegiatan Pemenuhan
Akses Sanitasi PKTD-PED KKM (terlampir);
- Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Kelompok
Kerja Masyarakat;
- Berita Acara Musyawarah Desa/Pleno Persetujuan RKM
(terlampir);
- Rekening bank atas nama KKM;
- Dokumen pendukung lainnya salah satunya adalah surat
usulan pencairan dana (terlampir).
2. Rekrutmen dan Kontrak Tenaga Kerja Masyarakat

Dalam pelaksanaan pembangunan Kegiatan Pemenuhan Akses
Sanitasi PKTD-PED diperlukan tenaga kerja yang mampu
melaksanakan dan diutamakan berasal dari Desa Sasaran (misalnya
tukang kayu, tukang batu, tukang pasang pipa) yang harus diberikan
upah (kompensasi) sesuai dengan standar harga yang wajar di lokasi
tersebut.
Jika pada Desa Sasaran tidak terdapat tenaga kerja yang
mampu melaksanakan pembangunan, maka KKM bersama masyarakat
dapat mencari tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain yang terdekat.
Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu
umum (seperti tenaga angkut, tenaga gali, dsb) harus dilaksanakan
oleh masyarakat sendiri (lokal) dan dapat diberikan upah (kompensasi)
yang wajar.
3. Jenis Sarana Sanitasi Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-

PED
Sarana sanitasi dalam Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi
PKTD-PED dipilih oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan kearifan lokal setempat. Jumlah sarana sanitasi yang
dibangun minimal 15 jamban yang layak dan 15 sarana CTPS yang
diberikan kepada setiap KK yang di intervensi.
Komponen sarana sanitasi terdiri dari:
a. Jamban dan tangki septik yang memenuhi syarat kesehatan.
Catatan: Jika tangki septik dibuat komunal sesuai dengan kondisi
yang ditemui, maka tangki septik dipergunakan maksimal oleh 5
Kepala Keluarga.
b. Sarana cuci tangan pakai sabun dibangun di setiap KK penerima
jamban sebagi bagian yang tidak terpisah dari penerima manfaat
Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED, dan pembangunan
sarana CTPS ini dapat diperluas peruntukkannya kepada KK yang
lain. Hal ini dalam rangka percepatan capaian pilar ke 2 STBM dan
Pencegahan Penularan Covid-19. Pembangunan sarana CTPS
dilakukan di luar jamban/kamar mandi dan lokasi peletakannya
dapat dengan mudah diakses oleh KK dalam melaksanakan
aktifitas.
Kedua jenis sarana tersebut tertuang dalam RKM.
4. Kriteria Sarana Sanitasi yang Dibangun

a. Jamban Sehat
1) Tidak mencemari sumber air
2) Tidak mencemari tanah permukaan
3) Bebas dari serangga
4) Tidak menimbulkan bau dan nyaman digunakan
5) Aman digunakan oleh pemakai
6) Mudah dibersihkan
b. Standar Dan Persyaratan Kesehatan Bangunan Jamban
Standar dan persyaratan kesehatan bangunan jamban
terdiri dari:
1) Bangunan Tengah Jamban yang meliputi:
a) Lubang tempat pembuangan kotoran (tinja dan urine) yang
saniter dilengkapi oleh konstruksi leher angsa;
b) Lantai Jamban terbuat dari bahan kedap air, tidak licin, dan
mempunyai saluran untuk pembuangan air bekas ke Sistem
Pembuangan Air Limbah (SPAL);
c) Dilengkapi saluran air bersih untuk kebersihan dan cuci
tangan.
2) Bangunan Bawah Jamban (tangki septik)
Merupakan bangunan penampungan, pengolah, dan pengurai
kotoran/tinja yang berfungsi mencegah terjadinya pencemaran
atau kontaminasi tinja melalui vektor pembawa penyakit, baik
secara langsung maupun tidak langsung. Bagian padat dari
kotoran manusia akan tertinggal dalam tangki septik,
sedangkan bagian cairnya akan keluar dari tangki septik dan
diresapkan melalui bidang/sumur resapan.
Syarat konstruksi:
a) Bangunan bawah yang dibuat dari beton harus memenuhi
standar kekedapan dan kekuatan sebagaimana Peraturan
Beton Indonesia yang dituangkan dalam gambar kerja.
b) Bangunan bawah yang terbuat dari material pabrikasi
seperti tangki fiber harus memenuhi standar kekuatan dan
keawetan material (Standar SNI). Penggunaan material ini
didasarkan atas pertimbangan teknis kondisi wilayah dan
harus memperhatikan proporsi pembiayaan material dan
tenaga kerja setempat.
c) Letak tangki septik harus mempertimbangkan posisi sumber
air terdekat.
Beberapa model kontruksi jamban (Terlampir).
3) Bangunan Pelengkap/Pendukung Lainnya
Bangunan pelengkap/pendukung lainnya bisa berupa
bangunan dinding dan atap yang berfungsi untuk melindungi
pemakai dari gangguan cuaca dan gangguan lainnya, maupun
bak penampungan. Bangunan dinding dan atap dilengkapi
dengan ventilasi dan pencahayaan yang cukup. Bangunan
pelengkap/pendukung lainnya disesuaikan dengan kebutuhan
dan anggaran yang tersedia.
c. Syarat Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun

Sarana cuci tangan yang dibangun dalam Kegiatan
Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED ditujukan untuk
meningkatkan perilaku higienis masyarakat anggota keluarga
penerima manfaat terutama dalam pencegahan penyakit infeksi
termasuk COVID-19. Sarana yang disediakan bisa berfungsi tunggal
sebagai CTPS saja maupun sekaligus untuk cuci piring dan
peralatan makan/masak.
Persyaratan penyediaan sarana CTPS sebagai berikut:
1) Sarana CTPS ditempatkan di lokasi yang mudah dijangkau
semua anggota keluarga untuk menerapkan waktu penting
CTPS yang meliputi: sebelum makan, sebelum menyiapkan
makanan, setelah beraktifitas, sebelum menyuapi/menyusui;
2) Sarana CTPS bisa dibangun secara permanen maupun
disediakan dalam model yang bisa dipindahkan (portabel);
3) Bahan permukaan CTPS mudah dibersihkan, halus, dan tahan
korosi;
4) Penopang sarana CTPS harus kuat;
5) Dilengkapi saluran air bersih dengan kran air yang memenuhi
standar SNI;
6) Dilengkapi saluran pembuangan air limbah yang dialirkan ke
media peresapan.
BAB IV
TAHAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN
A. TAHAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN

Maksud dari tahap konstruksi adalah pelaksanaan pembangunan
sarana jamban yang memenuhi syarat dan tempat cuci tangan pakai
sabun. Tahapan pelaksanaan pembangunan secara garis besar adalah:
1. Pengadaan Barang dan Jasa
Mekanisme pengadaan barang dan jasa mengacu pada
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas
Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah adalah Swakelola Tipe IV dan Peraturan
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 3
Tahun 2021 Tentang Pedoman Swakelola, yaitu swakelola yang
direncanakan oleh kementerian/lembaga/perangkat daerah
penanggung jawab anggaran dan/atau berdasarkan usulan kelompok
masyarakat dan dilaksanakan serta diawasi oleh kelompok masyarakat
pelaksana swakelola.
Proses pengadaan langsung dilakukan sebagai berikut:
a. Pembelian/pembayaran langsung kepada penyedia untuk
pengadaan yang menggunakan bukti pembelian dan kuitansi
sebagai berikut:
1) Pengadaan yang bernilai sampai dengan Rp10.000.000,00
(sepuluh juta rupiah) menggunakan bukti pembelian;
2) Pengadaan yang bernilai lebih dari Rp10.000.000,00 (sepuluh
juta rupiah) sampai dengan Rp50.000.000,00 (lima puluh juta
rupiah) menggunakan kuitansi;
b. Tata cara pengadaan adalah sebagai berikut:
1) Tim Persiapan mencari informasi atau survei terkait
pekerjaan yang akan dilaksanakan dan harga, antara lain
melalui media elektronik dan/atau non-elektronik;
2) Tim Persiapan dapat membandingkan harga dan kualitas paling
sedikit dari 2 (dua) sumber informasi yang berbeda, jika nilai
transaksi lebih dari Rp 10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah).
2. Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan
Pelaksana pekerja pembangunan dilaksanakan oleh Tim Pelaksana
KKM. Tugas Tim Pelaksana antara lain:
a. Melaksanakan Pembelian Matrerial dari harga setempat atau desa di
sekitarnya.
b. Melaksanakan pembangunan sesuai spesifikasi dan gambar kerja.
c. Melaksanakan tugas lain yang ada di lampiran.
3. Pelaksanaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Lingkungan
Hidup (K3LH)
Semua tahapan pelaksanaan pekerjaan pembangunan harus
memperhatikan dan menerapkan prinsip keselamatan dan kesehatan
kerja dan lingkungan hidup (K3LH).
Prinsip K3LH meliputi:
a. Menggunakan bahan dan alat yang aman dan tidak membahayakan;
b. Menggunakan bahan dan alat secara hati-hati;
c. Menaati prosedur penggunaan bahan dan alat;
d. Menghindari posisi kerja yang tidak aman dan menimbulkan risiko
kelelahan yang berpotensi menyebabkan kecelakaan kerja;
e. Menggunakan alat pelindung diri seperti helm, sarung tangan karet,
sepatu boot, pakaian lengan panjang, kacamata google, dan masker;.
f. Melaksanakan protokol kesehatan untuk menghindari risiko
penularan COVID-19 dengan menggunakan masker, mencuci
tangan, dan menjaga jarak pada setiap kegiatan baik pertemuan
maupun pekerjaan fisik;
g. Mengurangi timbulan debu yang dapat mengganggu kesehatan dan
lingkungan; dan
h. Melakukan penilaian risiko pencemaran sumber air akibat dari
pekerjaan pembangunan tangki septik.
4. Pengawasan Pekerjaan Pembangunaan
Pengawasan Pekerjaan pembangunaaan dilakukaan Tim Pengawas
KKM.
Tugas Tim Pengawas anttara lain:
a. Melaksanakan pengawasaan mulai 0% s.d 100%;
b. Melakukan pemeriksaan pekerjaan fisik 0%, 50%, 100%;
c. Melakukan uji fungsi hasil pekerjaan; dan
d. Melaksanakan tugas lain ada di lampiran.
5. Pelaporan Pekerjaan Pembangunan
Terkait kemajuan pekerjaan dan realisasi, dilaporkan oleh KKM secara
berkala kepada PPK.
6. Tahapan pelaksanaan pembangunan antara lain:
a. Penyiapan lahan dan pembersihan lokasi;
b. Pengukuran lahan;
c. Mobilisasi material, alat, dan tenaga kerja;
d. Pelaksanaan pembangunan sesuai spesifikasi dan gambar kerja;
e. Pendokumentasian pembangunan dengan foto 0%, 50%, 100%;
f. Pencatatan penggunaan material, alat dan daftar hadir pekerja;
g. Pengawasan pembangunan; dan
h. Uji fungsi sarana fisik yang sudah dibangun.
B. SERAH TERIMA
Kegiatan serah terima pekerjaan dilakukan dengan
penandatanganan Berita Acara serah terima yang ditandatangani antara
KKM (selaku penerima dana Bantuan Sosial dari APBD) dan masyarakat
penerima bantuan (format terlampir).
Serah terima pekerjaan disusun dalam suatu Berita Acara dengan
dilampiri:
1. Kuitansi nilai pekerjaan fisik setiap penerima bantuan;
2. Dokumentasi sarana yang dibangun setiap penerima bantuan 0%,
50%, 100%;
3. Berita Acara Pelaksanaan Uji Fungsi;
4. Daftar tanda terima dari semua penerima bantuan.
BAB V
PENGAWASAN
A. UMUM
Pengendalian kegiatan pemenuhan akses sanitasi PKTD-PED
memiliki tujuan, antara lain:
1. Memastikan bahwa lokasi kegiatan sesuai dengan ketentuan yang ada;
2. Memastikan bahwa kegiatan berjalan sesuai dengan tahapan yang
direncanakan;
3. Memastikan bahwa pengalokasian dan pemanfaatan dana Bantuan
Sosial dari APBD sesuai dengan pedoman;
4. Memastikan bahwa kualitas bangunan sesuai spesifikasi yang telah
ditetapkan dan termanfaatkan;
5. Memastikan adanya peningkatan ekonomi bagi masyarakat miskin
yang terlibat dalam kegiatan sesuai tujuan dari Program Pemulihan
Ekonomi Daerah;
6. Memastikan agar setiap pelaku dapat menjalankan tugas dan
tanggung-jawabnya dengan baik sesuai dengan fungsinya masing-
masing; dan
7. Menjamin ketepatan waktu pelaksanaan dengan jadwal pelaksanaan
yang telah ditentukan.
Kegiatan Pengendalian yang dilakukan pada Kegiatan Pemenuhan
Akses Sanitasi PKTD-PED meliputi, Pemantauan/ Pengawasan dan
Pelaporan dengan strategi sebagai berikut:
1. Pemantauan/pengawasan secara ketat dan obyektif pada setiap proses
tahapan kegiatan baik secara langsung maupun tidak langsung.
2. Pelaporan dilakukan oleh semua tingkatan pelaku (struktural dan
fungsional) secara akurat dan tepat waktu.
B. PENGAWASAN
Bagian dari pengendalian program di lapangan, Pengawasan
dilakukan oleh Tim Pengawas KKM, Babinsa, Petugas Kesling PKM,
Kecamatan, Konsultan Kabupaten, dan Tim Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang. Kegiatan ini dilakukan untuk mendapatkan informasi
serta data pelaksanaan kegiatan untuk bahan pengambilan kebijakan
dalam proses menjaga pelaksanaan dan perbaikan kegiatan.
Kegiatan Pengawasan akan dilakukan dengan dua jenis, yaitu:
1. Pengawasan secara langsung, Kegiatan Pengawasan ini dilakukan guna
memperoleh gambaran secara langsung tentang penyelenggaraan
Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED yang dilakukan oleh
penyelenggara (tim pengawas KKM, Babinsa, Petugas Kesling PKM, TFL
dan Kecamatan, Konsultan Kabupaten dan Tim Teknis Dinas
Kesehatan Kabupaten Malang).
2. Pengawasan secara tidak langsung, Kegiatan Pengawasan ini dilakukan
dengan mempelajari data dan penyelenggaraan Kegiatan Pemenuhan
Akses Sanitasi PKTD-PED yang dikirimkan oleh penyelenggara dan
atau diperoleh dari instansi terkait lainnya, juga dapat dilakukan
dengan suatu sistem informasi manajemen maupun data elektronik
lainnya.
Pengawasan pada Tahun Anggaran Berjalan dilakukan dengan cara
sebagai berikut:
1. Pengawasan peran stakeholder terkait pada pemantuan pelaksanaan
Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED pada tahun anggaran
berjalan yang dilaksanakan secara langsung melalui kegiatan
monitoring dan survei langsung kepada seluruh stakeholder terkait
adalah:
a. Tim Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Malang;
b. Konsultan Kabupaten;
c. Pemerintah Kecamatan;
d. Pemerintah Desa;
e. Tim Fasilitator Lapangan;
f. Petugas Kesling Puskesmas;
g. Babinsa;
h. KKM dan Masyarakat.
2. Pengawasan terhadap Realisasi Proses dan Fisik
Pada pemantuan pelaksanaan Kegiatan Pemenuhan Akses
Sanitasi PKTD-PED pada tahun anggaran berjalan dilaksanakan secara
langsung melalui kegiatan monitoring dan survei terhadap seluruh
proses dan realisasi fisik Progres fisik, kesesuaian rencana dan
realisasi pelaksanaan/ konstruksi, termasuk kesesuaian rencana dan
realisasi keuangannya, pelaksanaan uji coba dan ketersediaan SOP
pemeliharaan sesuai kesepakatan masyarakat pemanfaat dan
pemelihara sarana sanitasi.
3. Pengawasan Terhadap Kinerja Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi
PKTD-PED pada pasca program dilaksanakan secara langsung melalui
kegiatan monitoring dan survei terhadap antara lain adalah :
a. Aspek Teknis Kondisi fisik, sarana-prasarana terbangun di lokasi;
b. Aspek Pemanfaatan Prosentase jumlah pengguna terhadap rencana;
c. Keterlibatan Pemerintah Desa dalam pendampingan Kegiatan
Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED.
BAB VI
PENUTUP
Demikian Petunjuk Teknis ini disusun untuk dapat digunakan sebagai

acuan bagi pengelolaan Bantuan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-
PED Tahun Anggaran 2021. Hal-hal yang belum diatur dalam Petunjuk Teknis
ini akan diatur kemudian dalam pedoman/aturan dan menjadi bagian tidak
terpisahkan dari Petunjuk Teknis ini.
Ditetapkan di : Kepanjen
Pada tanggal : Juli 2021
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Malang
drg. ARBANI MUKTI WIBOWO

Pembina Tingkat I
NIP. 19670125 199203 1 009
LAMPIRAN
DAFTAR LAMPIRAN:
1. Daftar penerima Bantuan Sosial Dalam Bentuk Uang Kepada Kelompok

Masyarakat Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi Program PKTD PED
2. Surat peminatan kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED
3. Pakta Integritas
4. Berita Acara Sosaliasi Kegiatan
5. Undangan pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM)
6. Daftar hadir pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM)
7. Notulensi pembentukan kelompok kerja masyarakat
8. Berita acara pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM)
9. Surat Keputusan (SK) tentang pembentukan KKM
10. Contoh struktur organisasi kepengurusan KKM
11. Contoh Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
12. Berita acara pelaksanaan proses seleksi keluarga penerima manfaat
Kegiatan emenuhan Akses Sanitasi PKTD PED
13. Berita Acara Survey Harga Upah dan Bahan
14. Daftar Survey Harga Upah dan Bahan
15. Jadwal Pelaksanaan Pembangunan Sarana Fisik
16. Daftar Hadir Pekerja
17. Rencana Penggunaan Dana
18. Surat Permohonan Pencairan Dana
19. Kuitansi Penerimaan Uang
20. Buku Kas Umum
21. Laporan Penggunaan Dana
22. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
23. Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Sosial
24. Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
25. Dokumentasi Bukti Fisik
26. Berita Acara Uji Fungsi Sarana
27. Berita acara serah terima dari KKM ke Keluarga Penerima Manfaat
28. Stikerisasi Terbangun Jamban sehat & Sarana Cuci Tangan Pakai
Sabun
29. Contoh Opsi Teknologi Sanitasi
30. Contoh Perhitungan Kebutuhan Bahan
1. Surat Keputusan Bupati NOMOR: 188.45/ /KEP/35.07.013/2021
TENTANG
BANTUAN SOSIAL KEPADA KELOMPOK KERJA MASYARAKAT DALAM
KEGIATAN PEMENUHAN AKSES SANITASI PROGRAM PADAT KARYA
TUNAI DESA PEMULIHAN EKONOMI DAERAH TAHUN ANGGARAN 2021
2. Surat peminatan kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED
KOP SURAT DESA / KELURAHAN

SURAT PEMINATAN
KEGIATAN PEMENUHAN AKSES SANITASI
PROGRAM PADAT KARYA TUNAI DESA PEMULIHAN EKONOMI DAERAH
TAHUN ANGGARAN 2021
Nomor:....................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan peminatan kami terhadap Kegiatan Pemenuhan

Akses Sanitasi Program Padat Karya Tunai Desa Pemulihan Ekonomi Daerah
Tahun Anggaran 2021. Kami bersedia mendukung dan berkomitmen untuk:
1. Memfasilitasi persiapan dan pelaksanaan Kegiatan Pemenuhan Akses
Sanitasi PKTD-PED secara akuntabel;
2. Menjamin keberlanjutan penggunaan sarana jamban sehat dan sarana
Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) yang akan terbangun dan melakukan
replikasi untuk mempercepat universal akses sanitasi tahun 2021;
3. Bersedia untuk menerapkan Petunjuk Teknis Kegiatan Pemenuhan Akses
Sanitasi PKTD-PED Kabupaten Malang Tahun 2021.
Demikian surat Peminatan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.
………….., …………………….. 2021

KEPALA DESA
Tanda tangan
dan Stempel
Basah
3. Pakta Integritas
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Panji No. 120 Kepanjen  (0341) 391621 Fax. (0341) 393731
E-mail : dinkes@malangkab.go.id – Website : http://dinkes.malangkab.go.id
KEPANJEN 65163
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertandatangan di bawah ini:

Pemberi Bantuan Sosial
Nama : drg. Arbani Mukti Wibowo
NIP : 19670125 199203 1 009
Pangkat : Pembina Tingkat I
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Alamat : Jalan Panji No. 120 Kepanjen
Penerima Bantuan Sosial

Nama :
Jabatan : Ketua KKM Desa ...
Alamat :
Dengan ini saya atas nama Kelompok Masyarakat Penerima Bantuan Sosial
Berupa Uang dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang yang akan digunakan untuk
Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi Program Padat Karya Tunai Desa Pemulihan
Ekonomi Daerah, menyatakan kesanggupan untuk:
1. Menggunakan bantuan sesuai rencana kerja masyarakat (RKM) yang telah
disepakati;
2. Menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas umum daerah;
3. Menaati sanksi yang diatur dalam Petunjuk Teknis Kegiatan Pemenuhan Askes
Sanitasi PKTD-PED ;
4. Menyampaikan laporan penggunaan dana;
5. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban setelah pekerjaan selesai atau akhir
tahun anggaran; dan
6. Menyerahkan hasil pekerjaan kepada Keluarga Penerima Manfaat.
Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepanjen, 2021
Penerima Bantuan Sosial Pemberi Bantuan Sosial
KETUA KKM KEPALA DINAS KESEHATAN
( ) drg. Arbani Mukti Wibowo

Pembina Tingkat I
NIP. 19670928 200003 2 003
4. Berita acara sosialisasi kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-
PED
KOP SURAT DESA/KELURAHAN
BERITA ACARA
SOSIALISASI KEGIATAN PEMENUHAN AKSES SANITASI PKTD-PED
Berkaitan dengan pelaksanaan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-

PED Tahun Anggaran 2021 di Desa: ………………, Kecamatan: ………………,
maka pada Hari/Tanggal: ………………/………………, Pukul: ………………,
Tempat: ………………, telah dilakukan kegiatan ………………, dengan
penjelasan sebagai berikut:
Narasumber : 1. ……………… Jabatan …………………

2. ……………… Jabatan …………………
Materi/Topik : ……………………
dijelaskan secara singkat dan jelas
Yang hadir : terlampir (daftar hadir)
Hasil keputusan/kesepakatan : …………………………………………
dijelaskan secara singkat dan jelas
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa/Kelurahan ...................., ... ............. 2021
Pimpinan Musyawarah Notulen
(……………………) (……………………)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui,
Kepala Desa.............
(……………………)
Nama Lengkap
CATATAN : Berita acara sosialisasi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan
(disesuaikan acaranya).
5. Undangan pembentukan kelompok kerja masyarakat
KOP SURAT Desa/Kelurahan
Nomor : ………………
Lampiran : ………………
Perihal : UNDANGAN
…..........., ………………
Kepada Yth.:
….................................
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Kegiatan Pemenuhan Akses

Sanitasi PKTD-PED Tahun Anggaran 2021, maka dengan ini kami
mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari/Tanggal : …………………………………………………
Waktu : ……………………… s/d …………………..
Tempat : …………………………………………………
Acara : Kegiatan ……………….
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat saya,
(Kepala Desa/Ketua KKM)
Stempel basah
(………………………………)
Nama Lengkap
Tembusan:
1. Camat (sebagai laporan).
2. Kepala UPT Puskesmas ……………
3. Arsip
CATATAN: Undangan ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan

acaranya).
6. Daftar hadir pembentukan kelompok kerja masyarakat
KOP SURAT Desa/Kelurahan
Kecamatan : ……………………
Desa/Kelurahan : ……………………
L/ NOMOR ORGANISASI TANDA

NO NAMA ALAMAT
P TELEPON /JABATAN TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
dst Dst
Hari/Tanggal : ……………………
LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR*)
Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : ……………………
Rekapitulasi jumlah yang hadir:
Dibuat:
(yang mengundang dalam acara)
(……………………)
Nama lengkap
CATATAN: Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan
acaranya).
*) MBR adalah masyarakat berpenghasilan rendah
7. Notulensi pembentukan kelompok kerja masyarakat
KOP SURAT (Desa/Kelurahan)
NOTULENSI
Hari/Tanggal : ……………………
Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : ……………………
Pemimpin rapat : ……………………

Jabatan : ……………………
Narasumber : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
3. …………………… Jabatan ……………………
Agenda acara :
1. Pembukaan : uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada
pukul ……………………
2. Sambutan : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
Uraian singkat sambutan dan pukul …………….
………………………………………………………………
………………………………………………………………
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi:
1. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat
2. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat bila perlu dilampiri hand out
dan pukul berapa dimulai …….. s.d. ………
4. Tanya jawab : (Nama, pertanyaan, dan jawaban)
5. Kesimpulan
dan kesepakatan
: Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta
diskusi maka dapat disimpulkan:
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. Dst.
Pimpinan Musyawarah Notulen
(……………………) (……………………)
Mengetahui,
Kepala Desa.........
(……………………)
Nama Lengkap
CATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan

acaranya).
8. Berita acara pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM)
KOP SURAT DESA/Kelurahan
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
Pada hari ini …… Tanggal …… di Desa …… Kecamatan …… telah

dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
untuk melaksanakan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi Program Padat
Karya Tunai Desa Pemulihan Ekonomi Daerah Tahun Anggaran 2021 bersama
masyarakat. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa …… yang terdiri
dari perempuan …… orang; laki-laki …… orang dan dipimpin oleh Kepala
Desa ……
Susunan KKM terdiri dari:
Ketua : ……………………
Bendahara : ……………………
Anggota Tim Persiapan : 1. ……………………

2. ……………………
Anggota Tim Pelaksana : 1. ……………………

2. ……………………
Anggota Tim Pengawas : 1. ……………………

2. ……………………
Susunan keanggotaan KKM telah dipilih sesuai kompetensi yang dibutuhkan

serta menyesuaikan dengan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.
Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
Mengetahui,
Camat................ Kepala Desa.............
(……………………) (……………………)
9. Surat Keputusan (SK) tentang pembentukan KKM
KOP SURAT DESA/KELURAHAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH ............

Nomor : ..................................................
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)
KEGIATAN PEMENUHAN AKSES SANITASI PROGRAM PADAT KARYA TUNAI
DESA PEMULIHAN EKONOMI DAERAH
DESA …………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN MALANG
TAHUN ANGGARAN 2021
KEPALA DESA ……………………
Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran Kegiatan Pemenuhan Akses

Sanitasi PKTD-PED Desa …………… Kecamatan
…………… Kabupaten Malang Tahun Anggaran 2021
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas,
fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota
Kelompok Kerja Masyarakat Pada Kegiatan Pemenuhan
Akses Sanitasi PKTD-PED
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang

Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab
Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan,
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah;
4. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum
Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 23 Tahun
2006 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan
Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Malang Nomor 6 Tahun 2010
tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten
Malang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Pokok-pokok
Pengelolaan Keuangan Daerah;
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali,
terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Malang
Nomor 1 Tahun 2021 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah;
2020 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2021;
10. Peraturan Bupati Malang Nomor 4 Tahun 2012 tentang
Pedoman Pelaksanaan Belanja Hibah dan Belanja
Bantuan Sosial, sebagaimana telah diubah beberapa
kali, terakhir dengan Peraturan Bupati Malang Nomor 8
Tahun 2019 tentang Perubahan Kelima atas Peraturan
Bupati Malang Nomor 4 Tahun 2012 tentang Pedoman
Pelaksanaan Belanja Hibah dan Belanja Bantuan
Sosial;
11. Peraturan Bupati Malang Nomor 51 Tahun 2016
tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat;
12. Peraturan Bupati Malang Nomor 207 Tahun 2020
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2021, sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Bupati Malang Nomor 14
Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati
Malang Nomor 207 Tahun 2020 Tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2021.
Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Bersama Musyawarah Warga Tentang
Penetapan Titik Lokasi Kegiatan Pemenuhan Akses
Sanitasi PKTD-PED Tahun Anggaran 2021;
2. Berita acara musyawarah warga Desa ……………
Kecamatan …………… Kabupaten Malang pada tanggal
…………… bertempat …………… tentang pembentukan
kelompok kerja masyarakat (KKM) pada Kegiatan
Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA ............ TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
KEGIATAN PEMENUHAN AKSES SANITASI PROGRAM
PADAT KARYA TUNAI DESA PEMULIHAN EKONOMI
DAERAH DESA ............ KECAMATAN ............
KABUPATEN MALANG TAHUN ANGGARAN 2021
Kesatu : Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa

………….…………… Kecamatan …………… Kabupaten
Malang Tahun 2021 dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
Kedua : Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa...........,

sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini
bertugas:
1. Bertanggung jawab atas Kegiatan Pemenuhan Akses

Sanitasi Program Padat Karya Tunai Desa Pemulihan
Ekonomi Daerah dari mulai persiapan, perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan, pelaporan/
pertanggungjawaban, hingga kegiatan pembangungan
dimaksud dinyatakan selesai;
2. Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim
persiapan, pelaksana dan pengawas pada Kegiatan
Pemenuhan Akses Sanitasi Program Padat Karya Tunai
Desa Pemulihan Ekonomi Daerah Tahun Anggaran
2021.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ternyara terdapat
kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : ……………
Pada Tanggal: ……………
Stempel Basah
(nama lengkap)
Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
2. Camat ................
3. Kepala UPT Puskesmas ……………
(*Nama KKM Harus di isi dengan Nama yang telah ditentukan)
Lampiran:
KEPUTUSAN KEPALA DESA ............ NOMOR:
TENTANG:
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA
MASYARAKAT KEGIATAN PEMENUHAN
AKSES SANITASI PROGRAM PADAT KARYA
TUNAI DESA PEMULIHAN EKONOMI DAERAH
DESA …………………… KECAMATAN
…………………… KABUPATEN MALANG TAHUN
ANGGARAN 2021
SUSUNAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)

DESA ……… KECAMATAN ……… KABUPATEN MALANG

pembangunan;
5. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama
(PKS) dengan PPK Dinas Kesehatan
6. Membuka buku rekening Bank Pemerintah atas
nama KKM Desa
pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui Berita
Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
2 .... Bendahara 1. Menerima, menyimpan membayarkan uang serta
mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan
dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
2. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan
dengan melakukan pencatatan laporan keuangan
sesuai tahapan pencairan yaitu laporan
penggunaan dana dan laporan harian sesuai
format yang ditentukan.
3 …. Tim 1. Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi
Persiapan sanitasi jamban dan sarana cuci tangan yang
akan dibangun, sesuai dengan pilihan,
kemampuan masyarakat serta kondisi lingkungan;
dalam intervensi kesehatan lingkungan (jamban
dan sarana cuci tangan pakai sabun) di tingkat
desa yang terdiri dari:
a. Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan
sampai dengan berakhirnya pelaksanaan
kegiatan)
b. Spesifikasi teknis dan gambar kerja sederhana
dari sarana sanitasi yang akan dibangun
c. RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga
kerja, dan non fisik)
Penyusunan RKM didampingi oleh TFL, Babinsa,
Petugas Kesehatan Lingkungan Puskesmas, yang
diketahui Kepala Desa, Kecamatan, dan
Konsultan Kabupaten (Lampiran 11)
pekerja;
6. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang
akan digunakan dalam proses pelaksanaan
(dokumen terlampir).
Pelaksana 2. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa
sesuai peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana
dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa).
3. Bertanggungjawab terhadap keamanan material
selama pembangunan;
mendokumentasikan (dalam bentuk administrasi
dan foto kegiatan) dan melaporkan penyelesaian
pelaksanaan kegiatan fisik 0%, 50%, dan 100%.
5 .... Tim 1. Melakukan pemeriksaan dan penilaian kualitas
Pengawas progres pekerjaan fisik 0%, 50% dan 100%
serta laporan keuangan pembangunan
prasarana/sarana;
ditindaklanjuti ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Malang;
3. Melakukan pengawasan administrasi, teknis,
dan keuangan sejak persiapan, pelaksanaan,
dan penyerahan hasil pekerjaan;
4. Melaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang
terbangun sesuai persyaratan teknis bersama
Puskesmas dan TFL diketahui oleh Konsultan
Kabupaten (Lampiran 26).
Stempel Basah
(nama lengkap)
10. Contoh Struktur Organisasi Kepengurusan KKM
Musyawarah Warga
Pemberian Bansos
PA/PPK
Ketua
Bendahara
Tim Persiapan Tim Pelaksana Tim

Pengawas
11. Contoh Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN : MALANG
TAHUN : 2021
Penyusun,
Ketua KKM TFL Pendamping Desa
Desa....
(......................) (......................)
Mengetahui,
Konsultan Camat......... Kepala Desa...........
Kabupaten
(......................) (......................) (......................)
Disahkan,
Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
(......................)
Nomor :
Tanggal :
SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT
1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa/Kelurahan : .................................................................
Kecamatan : ................................................................
Kabupaten : Malang
2. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan:
- Mulai Tanggal : .................................................................
- Selesai Tanggal : ..................................................................
3. Dengan ini kami sampaikan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Dinas
Kesehatan Kabupaten Malang, Dokumen RKM yang telah kami susun
untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.
Atas Nama Masyarakat

Desa/Kelurahan ..........................................
Ketua KKM
(………………………..…….)
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah
(………………………..…….)
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM
1. Data awal komunitas
Status Sosial Jumlah penduduk Akses Awal

Jumlah KK
Ekonomi (jiwa) Sanitasi (jiwa)
Miskin
Menengah
Kaya
Total
INFORMASI RENCANA KEGIATAN
1. Pemenuhan Akses Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana Cuci Tangan
Pakai Sabun:
a. Jumlah Masyarakat Miskin: ……KK
b. Sarana yang akan dibangun: ……..KK
c. Jenis Sarana yang akan dibangun (sesuaikan dengan RKM)
1). Jamban Leher angsa ……Unit
2). Sarana CTPS ….. Unit
Biaya RKM (dalam juta rupiah)
Komponen Vol Total (Rp)
Pembangunan
Sanitasi dan tempat cuci tangan pakai sabun
(minimal 60%)
Upah tenaga kerja (maksimal 35 %)
Pemberdayaan masyarakat/Rapat
Masyarakat dan administrasi (maksimal 5%)
TOTAL
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Desa/Kelurahan .............. Kecamatan............ merupakan salah satu
desa/kelurahan di Kabupaten Malang yang perlu mendapatkan program karena
...................................... sehingga memerlukan Pemenuhan Akses Sanitasi
Jamban yang Saniter dan Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun.
1.2 TUJUAN
Penyusunan RKM ini bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan
pelaksanaan dan alokasi pembiayaan yang disesuaikan dengan usulan RKM.
Secara khusus sasaran pelaksanaan program ini adalah sebagai berikut:
a. Jumlah akses sanitasi saat ini ….. KK.
b. Jumlah tambahan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses sanitasi
setelah pelaksanaan kegiatan ……. KK
1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat
Tabel 1.1. Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi

Kesejahteraan
Jumlah Penduduk Jumlah Rumah Tangga berdasarkan

Tingkat
Dusun/ (jiwa) Kesejahteraan (KK)
RW Laki Mene
Perem
Jumlah Kaya Miskin Jumlah
-laki puan ngah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Total
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai
dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai
dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk, sesuai dusun masing-masing
Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang
terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data
Pemetaan Sosial
Kolom (6) : Diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah
yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data
Pemetaan Sosial
Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin
yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data
Pemetaan Sosial
Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di
dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial
Tabel 1.2. Jumlah Penduduk dan Akses terhadap Sarana Sanitasi Hasil
IMAS
Rumah Tangga yang

Jumlah Mempunyai Akses Sanitasi
Sesuai Hasil IMAS
Dusun/RW
Rumah Sarana Sanitasi Sarana Sanitasi
Penduduk
Tangga MS yang Tidak MS
(Jiwa)
(KK) (Jiwa) (KK)
1 2 3 4 5
Total
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW
masing-masing
Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses sanitasi,
sesuai dusun/RW
Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki
akses sanitasi yang belum memenuhi syarat, sesuai
dusun/RW
Tabel 1.3. Jumlah Penduduk Penerima Manfaat Kegiatan Pemenuhan

Akses Sanitasi PKTD-PED
Sarana yang dibangun
Dusun/RW/
Nama KK Sarana Sarana Cuci Keterangan
RT
Jamban Tangan Pakai
Sehat Sabun
(1) (2) (3) (4) (5)
Total
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi alamat lengkap penerima manfaat
Kolom (2) : diisi nama KK penerima manfaat berdasarkan tabel 1.2
kolom ke 5
Kolom (3) : diisi jumlah sarana jamban sehat yang akan dibangun
Kolom (4) : diisi jumlah sarana cuci tangan pakai sabun yang akan
dibangun
Kolom (5) : Keterangan
BAB II
SRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)
KETUA
........................
BENDAHARA
........................
TIM PERSIAPAN TIM PELAKSANA TIM PENGAWAS
.......................... .......................... ..........................
.......................... .......................... ..........................
.......................... .......................... ..........................
SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)
DESA ……… KECAMATAN ……… KABUPATEN MALANG

pembangunan;
5. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama
(PKS) dengan PPK Dinas Kesehatan
6. Membuka buku rekening Bank Pemerintah atas
nama KKM Desa
pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui Berita
Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
2 .... Bendahara 1. Menerima, menyimpan membayarkan uang serta
mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan
dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
2. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan
dengan melakukan pencatatan laporan keuangan
sesuai tahapan pencairan yaitu laporan
penggunaan dana dan laporan harian sesuai
format yang ditentukan.
3 …. Tim 1. Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi
Persiapan sanitasi jamban dan sarana cuci tangan yang
akan dibangun, sesuai dengan pilihan,
kemampuan masyarakat serta kondisi
lingkungan;
dalam intervensi kesehatan lingkungan (jamban
dan sarana cuci tangan pakai sabun) di tingkat
desa yang terdiri dari:
a. Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan
sampai dengan berakhirnya pelaksanaan
kegiatan)
b. Spesifikasi teknis dan gambar kerja
sederhana dari sarana sanitasi yang akan
dibangun
c. RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga
kerja, dan non fisik)
Penyusunan RKM didampingi oleh TFL, Babinsa,
Petugas Kesehatan Lingkungan Puskesmas, yang
diketahui Kepala Desa, Kecamatan, dan
Konsultan Kabupaten (Lampiran 11)
pekerja;
6. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang
akan digunakan dalam proses pelaksanaan
(dokumen terlampir)
Pelaksana 2. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa
sesuai peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana
dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa).
3. Bertanggungjawab terhadap keamanan material
selama pembangunan;
mendokumentasikan (dalam bentuk administrasi
dan foto kegiatan) dan melaporkan penyelesaian
pelaksanaan kegiatan fisik 0%, 50%, dan 100%.
5 .... Tim 1. Melakukan pemeriksaan dan penilaian kualitas
Pengawas progres pekerjaan fisik 0%, 50% dan 100%
serta laporan keuangan pembangunan
prasarana/sarana;
ditindaklanjuti ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Malang;
3. Melakukan pengawasan administrasi, teknis,
dan keuangan sejak persiapan, pelaksanaan,
dan penyerahan hasil pekerjaan;
4. Melaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang
terbangun sesuai persyaratan teknis bersama
Puskesmas dan TFL diketahui oleh Konsultan
Kabupaten (Lampiran 26).
BAB III
RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN
3.1 RENCANA PENYEDIAAN JAMBAN SEHAT DAN SARANA CUCI TANGAN

PAKAI SABUN
Jumlah KK Rencana
Rencana Penyediaan
Menengah
Jumlah
Penambahan Jamban Sehat
Miskin
Kaya
Dusun
Akses Untuk dan Sarana
KK Miskin Cuci Tangan
Pakai Sabun
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Cara pengisian
Kolom (1) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah
kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED
Kolom (2) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya
(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki
jamban sehat permanen)
Kolom (3) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah
Kolom (4) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin
Kolom (5) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut,
yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air
minum. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) +
kolom (4)
Kolom (6) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang
belum memiliki akses yang baik kepada sarana sanitasi dan
akan direncanakan dalam RKM
Kolom (7) diisi dengan jumlah sarana sanitasi yang akan
direncanakan di desa sasaran
3.2 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PEMENUHAN AKSES SANITASI PKTD-PED
Waktu
No. Kegiatan Agustus September Oktober November Pelaksana PJ Ket

I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
I. PERENCANAAN
1. Sosialisasi Masyarakat
Kepala Desa
Desa......
2. Sosialisasi dan Anggota KKM Kepala Desa
Pembentukan KKM
3. Menentukan Lokasi Tim Perencanaan Ketua Tim
Penerima Manfaat Persiapan
4. Menentukan Opsi Tim Perencanaan Ketua Tim
Jamban Sehat dan Persiapan
CTPS
5. Survey Bahan dan Tim Perencanaan Ketua Tim
Upah Persiapan
6. Menyusun RAB Tim Perencanaan Ketua Tim
dan RPD Persiapan
7. Membuat Rencana Kerja Tim Perencanaan Ketua Tim
Masyarakat (RKM) Persiapan
II. PELAKSANAAN
1. Pengadaan Barang dan Tim Pelaksana Ketua Tim
Jasa Pelaksana
2. Pembangunan Jamban Tukang dan Ketua Tim
dan Sarana CTPS Pembantu Tukang Pelaksana
3. Pembuatan Laporan Tim Pelaksana dan Bendahara
Pelaksanaan Bendahara
III. PENGAWAS
1. Uji Fungsi Tim Pengawas, Tim Ketua Tim
Pelaksana Pengawas
2. Pembuatan Laporan Tim Pengawas dan Bendahara
Pengawasan Bendahara
BAB IV
REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM
Tabel Kegiatan dan Biaya RKM
Harga Satuan Jumlah Biaya
No. Kegiatan Volume Satuan
(Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Total
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen kegiatan pokok dan Operasional KKM
Kolom (3) : diisi dengan quantity untuk masing-masing item/jenis
material/barang/jasa
Kolom (4) : diisi dengan satuan untuk masing-masing item/jenis
material/barang/jasa (Kg,Zak, Buah, Unit dll)
Kolom (5) : diisi dengan harga satuan untuk masing-masing item/jenis
material/barang/jasa. Harga satuan yang diambil
berdasarkan Berita Acara hasil survey harga.
Kolom (6) : Diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-
masing komponen kegiatan kolom (3)= kolom (4) + kolom (5)
12. Berita acara pelaksanaan proses seleksi penerima manfaat Kegiatan
Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI KELUARGA PENERIMA MANFAAT
KEGIATAN PEMENUHAN AKSES SANITASI PKTD-PED KABUPATEN MALANG
TAHUN ANGGARAN 2021
Pada hari ini …… Tanggal …… Bulan …… Tahun Dua ribu dua puluh satu
bertempat di ..... Desa …… yang beralamat di jalan …… telah dilaksanakan
seleksi penerima manfaat kegiatan pemenuhan akses sanitasi PKTD-PED
dengan menggunakan metode pemetaan sosial.
Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara adil, transparan, dan
demokratis oleh masyarakat sendiri.
Seleksi penerima manfaat tersebut telah diikuti oleh …… calon penerima
manfaat.
Sesuai dengan hasil musyawarah, maka telah disepakati bersama bahwa
penerima manfaat yang memenuhi syarat sesuai dengan kriteria dalam
petunjuk teknis Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED tahun anggaran 2021
adalah …… keluarga, dengan daftar sebagai berikut:
Nama Penerima
No NIK Alamat
Manfaat
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Desa/Kelurahan ...................., ... ......... 2021
Kepala Desa................. Ketua KKM Desa.....
(……………………) (……………………)
13. Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah
BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH

Pada hari ini …………………. Tanggal……………… Bulan …………………… tahun
dua ribu dua puluh satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Kelompok
Kerja Masyarakat (KKM) Kelurahan/Desa………………., Kecamatan………..
Kabupaten Malang telah melakukan Survey Harga Bahan dan Upah. Harga
Bahan dan Upah hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan
Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED Tahun Anggaran 2021 di Desa
………… Kecamatan ………… Kabupaten Malang. Hasil Survey Harga Bahan dan
Upah terlampir.
Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah ini kami buat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. …………………………… Tim Persiapan 1.
2. …………………………… Tim Persiapan 2.
3. …………………………… Tim Persiapan 3.
4. …………………………… Babinsa 4.
5. …………………………… TFL Pendamping Desa 5.
..................., …… ………………… 2021
Ketua KKM……………………….
(…………………………………)
14. Daftar Survey Harga Barang dan Upah
DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN / UPAH

KKM……………………………………..
Desa/Kelurahan : ……………………….
Kecamatan :………………………..
Kabupaten : Malang
Nama Satua Harga Satuan (Rp.)

No. Spesifikasi
Barang n Toko....... Toko....... Toko.....
1. Semen
2. Pipa
3. Kayu
4. ………. ……….
*) Survei minimal dilakukan pada 2 toko
Daftar Standar Upah Tingkat Desa

No Harga Satuan
Jenis Upah
. (Rp.)
1. Tukang Batu
2. Pekerja
Kami yang melakukan Survey Harga :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. …………………………… Tim Persiapan 1.
2. …………………………… Tim Persiapan 2.
3. …………………………… Tim Persiapan 3.
4. …………………………… Babinsa 4.
5. …………………………… TFL Pendamping Desa 5.
Mengetahui,
Kepala Desa Ketua KKM
(……………………) (……………………)
15. Jadwal Pelaksanaan Pembangunan Sarana Fisik
Jadwal Pelaksanaan Pembangunan Sarana Fisik Desa...............
Bulan Ke
No. Uraian Pekerjaan I II III IV
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
1 Pembangunan jamban dan √
CTPS an. Ibu Heni
(Contoh)
2 Pembangunan jamban dan √
CTPS an. Ibu Siti (Contoh)
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dibuat,
TFL Pendamping Desa Ketua KKM
(……………………) (……………………)
Mengetahui,
Kepala Desa ........
(……………………)
16. Daftar Hadir Pekerja
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH

Pembayaran Upah: Periode …………………s/d……………….. 2021
Desa :
Kecamatan : Upah Tukang/Hari : Rp. …….
Jenis Pekerjaan : Upah Pekerja/Hari : Rp. …….
Lokasi Kegiatan :
Kategori Tanggal
TK PK Jumlah Tanda
No. Nama Jumlah Upah
HOK Tangan
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Tanggal Pembayaran : …….. , ………. 2021
Mengetahui;
Ketua KKM Bendahara
( ) ( )
17. Rencana Penggunaan Dana
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
Desa :................................ Kecamatan :............................

Nama KKM :................................ Kabupaten : Malang
Volume
No Uraian Harga Satuan Jumlah (Rp.)
Kebutuhan Unit
BAHAN/
I
MATERIAL
1
2
3
... Dst
II UPAH
1
2
3
... Dst
III OPERASIONAL
1
2
3
... Dst
Total Pengajuan Rp.
Terbilang :.....................................................................................................
...................., ... / ... / 20....
Diperiksa Oleh, Disusun Oleh,

DESA/KELURAHAN......
(.......................) (.......................)
Diverifikasi Oleh,
Tim Teknis Dinas Kesehatan Konsultan Kabupaten
Kab. Malang
(.......................) (.......................)
PETUNJUK PENGISIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
1. Kolom Uraian: diisi dengan nama material/bahan, alat, upah yang akan
dibayar, khusus untuk operasional langsung di tuliskan jumlah (lumpsum)
2. Kolom Volume Kebutuhan: diisi dengan jumlah material/bahan, alat, upah
dan operasional sesuai kebutuhan total dalam RAB.
3. Kolom Unit / Satuan: cukup jelas
4. Kolom Harga Satuan: cukup jelas
5. Kolom Jumlah: diisi dengan Jumlah nilai dana yang akan dibelanjakan
merupakan perkalian antara unit dengan Harga Satuan.
6. Keterangan Lain:
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KKM cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan
dan ditandatangan
- Disahkan oleh yang berkepentingan.
18. Surat Permohonan Pencairan Dana
………..,................... 2021
Nomor : ………………….
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Dinkes Kab. Malang
Jl Panji No. 120 Kepanjen
Kabupaten Malang
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Malang Nomor:

188.45/ /KEP/35.07.013/2021 Tentang Bantuan Sosial Kepada
Kelompok Kerja Masyarakat Dalam Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi
Program Padat Karya Tunai Desa Pemulihan Ekonomi Daerah Tahun
Anggaran 2021, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
pembayaran nilai bantuan sebesar Rp. 95.100.000,00 (sembilan puluh
lima juta seratur ribu rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Bantuan Rp. 95.100.000,00
Bersama dengan ini kami lampirkan:

1. Kuitansi bukti penerimaan uang;
2. Keputusan Bupati tentang Bantuan Sosial Kepada Kelompok Kerja
Masyarakat Dalam Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi Program
Padat Karya Tunai Desa Pemulihan Ekonomi Daerah Tahun
Anggaran 2021;
3. SK Kelompok Kerja Masyarakat (KKM);
4. Pakta Integritas;
5. Rencana Kerja Masyarakat (RKM);
6. Fotocopy rekening KKM;
7. Surat Pernyataan Kepemilikan Rekening oleh KKM;
8. Rincian Anggaran Biaya (RAB);
9. Rencana Penggunaan Dana; dan
10. Fotocopy KTP Ketua KKM.
Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran ini dibuat, atas

perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Ketua KKM DESA/KEL…
…………………
19. Kuitansi Penerimaan Uang
KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG
Tahun Anggaran : 2021

Nomor Bukti : ……….....(1)
Mata Anggaran : 5.1.06.03.01.0001
Sudah terima dari: Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab.

Malang TA 2021
Jumlah uang : Rp 95.100.000,00
Terbilang : Sembilan puluh lima juta seratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Bantuan Sosial Kepada Kelompok Kerja
Masyarakat Dalam Kegiatan Pemenuhan Akses
Sanitasi Program Padat Karya Tunai Desa
Pemulihan Ekonomi Daerah Tahun Anggaran 2021
sesuai SK Bupati Nomor: 188.45/
/KEP/35.07.013/2021 (2) Tanggal ……....... (3)
……. (4), …………….. 2021 (5)

Pejabat Pembuat Komitmen Ketua KKM DESA/KEL
Dinas Kesehatan Kab. Malang …………… (6)
Materai
10.000
dr. Arbani Mukti Wibowo ................................ (7)

NIP. 19670125 199203 1 001
PETUNJUK PENGISIAN
KUITANSI PEMBAYARAN
No Uraian Isian
Diisi dengan nomor bukti kuitansi dari kelompok kerja

(1)
masyarakat (KKM)
(2) Diisi dengan nomor SK Bupati
Diisi dengan tanggal bulan dan tahun surat perjanjian
(3)
kerjasama
(4) Diisi dengan lokasi desa/kelurahan penerima
(5) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun kuitansi
(6) Diisi dengan nama desa KKM penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama ketua Kelompok Kerja Masyarakat
20. Buku Kas Umum
BUKU KAS UMUM

Bulan :............................ 20...
Desa :................................ Kecamatan :............................

Nama KKM :................................ Kabupaten :............................
No No.
Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
Bukti
Saldo awal
Saldo akhir
Desa .........., ..... ............. 2021

Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,
Ketua KKM
TFL Pendamping Desa DESA/KELURAHAN ........
........
(…………..………………) (…………..………………)
Diverifikasi Oleh,
Tim Teknis Dinkes

Konsultan Kabupaten
Kabupaten Malang
(…………..………………) (…………..………………)
21. Laporan Penggunaan Dana (LPD)
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
Desa :................................ Kecamatan :............................

Nama KKM :................................ Kabupaten :............................
Biaya Laporan Lalu Biaya Laporan Saat Ini Kumulatif Biaya
No Uraian Vol Satuan Jumlah Vol Satuan Jumlah Vol Satuan Jumlah
. (Rp.) (Rp.) . (Rp.) (Rp.) . (Rp.) (Rp.)
BAHAN/
I
MATERIAL
1
2
... Dst
II ALAT
1
2
... Dst
III UPAH
1
2
... Dst
IV OPERASIONAL
1
2
... Dst
Total Pengajuan Rp.
Terbilang :......................................................................................................................
Desa .........., ...... ................... 2021
Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

DESA/KELURAHAN .....
...........
(…………..………………) (…………..………………)
Diverifikasi Oleh,
Tim Teknis Dinkes

Konsultan Kabupaten
Kabupaten Malang
(…………..………………) (…………..………………)
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
1. Kolom Uraian: diisi dengan nama bahan/material, alat, upah, dan
operasional yang sudah dibeli/dibayar.
2. Kolom Jumlah Biaya Laporan yang Lalu: diisi dengan jumlah laporan di LPD
sebelumnya.
3. Jumlah biaya di laporan ini: diisi dengan nilai biaya bahan, alat, upah, dan
operasional yang sudah dibayar pada periode penggunaan dana di termin
yang sama di pelaporan LPD saat ini.
4. Kolom kumulatif biaya: diisi dengan jumlah dari biaya laporan yang lalu
dengan Jumlah biaya di laporan saat ini.
5. Keterangan Lain:
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KKM cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan
dan ditandatangan
- Disusun oleh KKM dan Kepala Puskesmas/Petugas Kesehatan
Lingkungan Puskesmas
- Diverifikasi oleh Konsultasn Kabupaten dan Tim Teknis Kabupaten
22. Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama KKM : …………………………….. (1)
2. Nama Ketua KKM : …………………………….. (2)
3. Alamat KKM : …………………………….. (3)
4. Nama Bantuan : Bantuan Sosial Berupa Uang Kegiatan Pemenuhan Akses
Sanitasi PKTD-PED Tahun Anggaran 2021
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor 188.45/ /KEP/35.07.013/2021
dan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat telah mendapatkan bantuan sebesar Rp
95.100.000,00 (Sembilan puluh lima juta seratus rupiah).
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan ……………. (6) telah menerima pencairan dengan nilai
nominal sebesar Rp 95.100.000,00 (Sembilan puluh lima juta seratus ribu
rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima :Rp ………………….(7)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan :Rp ………………….(8)
c. Jumlah total sisa dana :Rp ………………….(9)
5. Persentase jumlah dana bantuan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-
PED tahun 2021 yang telah digunakan adalah sebesar ………….(10)
2. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibelanjakan kepada
yang berhak menerima.
3. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang
telah dilaksanakan
4. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional pemerintah.
5. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Hormat Kami
Ketua KKM DESA/KELURAHAN ...........
Materai
10.000
…………………………(12)
23. Format Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Sosial
KOP SURAT KKM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN SOSIAL
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama KKM : …………………………………………………..(1)
2. Nama Ketua KKM : …………………………………………………..(2)
3. Alamat KKM : …………………………………………………..(3)
4. Nama Bantuan : Bantuan Sosial Berupa Uang Kegiatan Pemenuhan Akses
Sanitasi PKTD-PED Tahun Anggaran 2021
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor 188.45/ /KEP/35.07.013/2021 (4)

dan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat, telah menerima Bantuan Sosial Berupa
Uang dengan nilai nominal sebesar Rp. 95.100.000,00 (Sembilan puluh lima juta
seratus ribu rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan

pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut :
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana

a. Jumlah total dana yang telah diterima : ……………….(…………..) (5)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : …………….. (…………..) (6)
c. Jumlah total sisa dana : …………….. (…………..) (7)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Sosial Berupa Uang
sebesar (.................)(8) berdasarkan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat
yang telah disahkan.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-
benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Sosial Berupa Uang Kegiatan

Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED Tahun 2021 sebesar Rp. 95.100.000,00
(Sembilan puluh lima juta seratus ribu rupiah) telah kami simpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional
2. Telah menyetor sisa dana bantuan ke Kas umum daerah sebesar …… (……….) (9)
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Sosial Berupa Uang
Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED Tahun Anggaran 2021
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Sosial ini kami buat dengan

sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
………………,……………………2021
Ketua KKM Desa ...................
Materai
10.000
……………………………………………
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN SOSIAL
NO URAIAN ISIAN
1. Diisi dengan nama KKM penerimaan bantuan sosial
2. Diisi dengan nama Ketua KKM penerima bantuan sosial
3. Disi dengan alamat KKM penerima bantuan sosial
4. Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima
Bantuan sosial
5. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan sosial yang telah
diterima
6. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan sosial yang telah
dipergunakan
7. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan sosial yang belum di
pergunakan
8. Diisi dengan jumlah bantuan sosial sesuai Dokumen RKM
9. Diisi dengan sisa jumlah angka dan huruf bantuan sosial yang telah
disetor ke Kas umum daerah (julahnya sama dengan point 11)
24. Format Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
KOP SURAT KKM
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR ………………………………………………(1)
Pada hari ini ………………..(2) tanggal …………………….(3) bulan ………………….

(4) tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………….. (6)

Jabatan : Ketua KKM Desa...………………………………..(7)
Alamat : ……………………………………………………….. (8)
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor 188.45/

/KEP/35.07.013/2021(9) dan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat
Desa.............…. (10) mendapatkan Bantuan Sosial Berupa Uang Kegiatan
Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED Tahun 2021 dengan nilai bantuan sebesar
……………………………… (…………..) (11)
1. Sampai dengan tanggal ……………………. (12) kemajuan penyelesaian

pekerjaan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED Tahun
2021sebesar………. % (13)
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah
dibuat mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut
penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undantgan.
Demikian laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ini dibuat dengan

sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………,……………………2021
Ketua KKM Desa .....
Materai
10.000
……………………………………………
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
NO URAIAN ISIAN
1. Diisi dengan nomor Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
2. Diisi dengan hari pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian
Pekerjaan
3. Diisi dengan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian
Pekerjaan
4. Diisi dengan bulan pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian
Pekerjaan
5. Diisi dengan tahun pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian
Pekerjaan
6. Diisi dengan nama pimpinan penerima bantuan
7. Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
8. Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan
9. Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan
Penerima Bantuan
10. Diisi dengan nama desa
11. Diisi dengan jumlah angka dan huruf nilai bantuan yang diterima
sesuai dengan Surat Keputusan Bupati atau Dokumen Rencana Kerja
Masyarakat
12. Diisi dengan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian
Pekerjaan
13. Diisi dengan persentase kemajuan penyelesaian pekerjaan
25. Dokumentasi Fisik
DOKUMENTASI FISIK
FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN

KEGIATAN PEMENUHAN AKSES SANITASI PKTD-PED KABUPATEN MALANG
LOKASI DESA .......
TAHUN ANGGARAN 2021
NO. NAMA KONDISI 0 % KONDISI 50% KONDISI 100 %

PENERIMA/
ALAMAT
1 DOKUMENTASI DOKUMENTASI DOKUMENTASI
2 DOKUMENTASI DOKUMENTASI DOKUMENTASI
26. Berita Acara Uji Fungsi Fisik Sarana
BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERFUNGSIAN SARANA
SANITASI JAMBAN DAN TEMPAT CUCI TANGAN PAKAI SABUN
Kegiatan : Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-

PED Kabupaten Malang
Desa/ Kelurahan :
KKM :
Pemeriksaan Fisik :
Tanggal/Bulan/Tahun :
Pembangunan Sarana Sanitasi
Nama Jamban Keterangan Cuci Keterangan

Sasaran Alamat yang Tangan
No memenu Memenuhi Pakai Memenuhi
Berfungsi Berfungsi
hi syarat Syarat Sabun Syarat
Dst
√ = terpenuhi/memenuhi syarat/berfungsi
X = tidak terpenuhi/tidak memenuhi syarat/tidak berfungsi
Ket: 1. Jamban berfungsi jika bisa digelontor dengan lancar dan air dari tangki
septik bisa mengalir ke sumur resapan
2. CTPS berfungsi jika air bisa mengalir dan terbuang dengan lancar
Diperiksa Oleh,
Babinsa TFL Pendamping Desa Tim Pengawas
(…………..………………) (…………..………………) (…………..………………)
Diverifikasi Oleh,
Tim Teknis Dinkes Konsultan Kabupaten

Kabupaten Malang
(…………..………………) (…………..………………)
27. Berita acara serah terima dari KKM ke Penerima Manfaat
BERITA ACARA SERAH TERIMA

JAMBAN KELUARGA DAN TEMPAT CUCI TANGAN
KEGIATAN PEMENUHAN AKSES SANITASI PKTD-PED
TAHUN ANGGARAN 2021
Kami yang bertandatanganan dibawah ini:

Nama :
Jabatan : Ketua KKM Desa...............
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama.
Nama : ........................
NIK : ........................
Alamat : ........................
Mewakili masyarakat sebagai pihak yang menerima sarana selanjutnya disebut
Pihak Kedua.
Pada hari ini ....... Tanggal ......... Bulan........Tahun Dua ribu dua puluh satu
Bertempat di............................... Pihak Pertama telah menyerahkan sarana
Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED Tahun Anggaran 2021, dan
Pihak Kedua telah menerima sarana Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi
PKTD-PED, tersebut dengan rincian:
1. Sarana Jamban Keluarga sebanyak ......Unit
2. Tempat Cuci Tangan sebanyak ......Unit
Demikian berita acara serah terima sarana Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi
PKTD-PED Tahun Anggaran 2021, di Kelurahan/Desa .......... ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua, Pihak Pertama,
(……………………) (……………………)
Lampiran Berita Acara Serah Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-PED
Tahun Anggaran 2021
Desa :
Kecamatan :
Tanggal :
Tanda
No Nama NIK Alamat Tangan / Cap
Ibu Jari
1
10
11
12
13
14
15
Pihak Kedua Pihak Pertama
( ) ( )
28. Stikerisasi Sarana Terbangun Jamban Sehat dan Sarana Cuci Tangan
Pakai Sabun
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
PENERIMA BANTUAN SARANA JAMBAN KELUARGA

DAN TEMPAT CUCI TANGAN PAKAI SABUN
DESA :
KECAMATAN :
KEGIATAN PEMENUHAN AKSES SANITASI

PROGRAM PADAT KARYA TUNAI DESA PEMULIHAN
EKONOMI DAERAH TAHUN ANGGARAN 2021
29. Contoh Opsi Teknologi Sanitasi
Gambar 1. Konstruksi Jamban
Gambar 2. Tangki Septik Silinder Cor Langsung

Sumber: Pedoman Wirausaha Sanitasi
Gambar 3. Sistem Tangki Septik dan Bidang Resapan
Gambar 4 Denah Layout Jamban Dengan Tangki Septik dan Sumur Resapan
Gambar 5. Gambar Bangunan Kamar Mandi
Gambar 6. Gambar Detail Pembesian Bangunan Kamar Mandi
Gambar 7. Gambar Detail Bangunan Tangki Septik
Gambar 8. Gambar Detail Bangunan Resapan
Gambar 9. Gambar Detail Bangunan Resapan

Sumber: Dinas Perumahan Kawasan Permukiman dan Cipta Karya
Gambar 10. Septictank Fiber Glass/Bahan Pabrikasi
Gambar 3.4
Beberapa model sarana Cucu Tangan Pakai Sabun.
Gambar 11. Contoh Sarana CTPS Sekaligus Tempat Cuci Peralatan

Makan/Masak Terbuat Dari Material Logam Tahan Karat
Gambar 12. Contoh Sarana CTPS Sekaligus Tempat Cuci Peralatan

Makan/Masak Terbuat Dari Material Beton Dengan Lapisan Keramik
Petunjuk Teknis Pemenuhan Akses Sanitasi Padat Karya Tunai Desa Pemulihan Ekonomi Daerah Tahun 2021I 102
Gambar 13. Sarana CTPS Keramik untuk Ditempelkan Pada
Dinding/Tembok
Gambar 14. Sarana CTPS dari Bahan Logam Tahan Karat Dengan
Penyangga dari Logam
30. Contoh Perhitungan Kebutuhan Bahan
R
E
BAGIAN DASAR
TIDAK DICOR
TANGKI SILINDER-1 TANGKI SILINDER-2
CONTOH PERHITUNGAN KEBUTUHAN BAHAN
VOLUME /
SATUAN
BAHAN/MATERIAL JUMLAH
Pasir 1,5 M³
Semen 5 Zak
Kloset 1 Buah
Pipa PVC 3 inchi 1 Batang
Pipa PVC 2” inchi 1 Batang
Knee 3 “ inchi 1 Buah
T 3” inchi 2 Buah
T 2” inchi 1 Buah
Besi Beton ø8” 2 Batang
Bendrat (kawat ikat) 0,1 Kg
Lem PVC 1 Tube
Oli bekas 0,5 Liter
Kertas semen 3 Zak
TUTUP
91 cm
94 cm
TAMPAK SAMPING
RANGKA TUTUP TAMPAK ATAS

FINALISASI JUKNIS PEN PKTD 2021 - 15 Juli

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FINALISASI JUKNIS PEN PKTD 2021 - 15 Juli

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

D. PEMBERI BANTUAN SOSIAL DARI APBD

E. PERSYARATAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL DARI APBD

Sarana jamban keluarga dan cuci tangan yang telah dibangun

A. RINCIAN JUMLAH BANTUAN SOSIAL DARI APBD

- Anggaran Per desa Rp. 95.100.000,00

Gambar 2.1 Skema perhitungan anggaran biaya

B. TATA KELOLA PENCAIRAN DANA BANTUAN SOSIAL DARI APBD

2. Organisasi Pelaksana Program

b. Organisasi Pelaksana Tingkat Kecamatan

c. Organisasi Pelaksana Tingkat Desa

Tabel 2.1 Tugas Sesuai Jabatan Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

2 .... Bendahara 1. Menerima, menyimpan membayarkan uang

C. PENYALURAN DANA BANTUAN SOSIAL DARI APBD

2. Penarikan Dana dari Bank oleh KKM

D. PERTANGGUNG JAWABAN BANTUAN SOSIAL DARI APBD

Sesuai dengan ketentuan tersebut diatas maka Bantuan Sosial

2. Penyusunan Petunjuk Teknis Kegiatan

Tim Persiapan Tim Pelaksana Tim Pengawas

Gambar 3.1 Contoh Struktur Organisasi Pengurus KKM

2. Rekrutmen dan Kontrak Tenaga Kerja Masyarakat

3. Jenis Sarana Sanitasi Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-

4. Kriteria Sarana Sanitasi yang Dibangun

c. Syarat Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun

A. TAHAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN

Demikian Petunjuk Teknis ini disusun untuk dapat digunakan sebagai

Kepala Dinas Kesehatan

drg. ARBANI MUKTI WIBOWO

1. Daftar penerima Bantuan Sosial Dalam Bentuk Uang Kepada Kelompok

KOP SURAT DESA / KELURAHAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan peminatan kami terhadap Kegiatan Pemenuhan

………….., …………………….. 2021

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Penerima Bantuan Sosial

( ) drg. Arbani Mukti Wibowo

Berkaitan dengan pelaksanaan Kegiatan Pemenuhan Akses Sanitasi PKTD-

Narasumber : 1. ……………… Jabatan …………………

Desa/Kelurahan ...................., ... ............. 2021

Pimpinan Musyawarah Notulen

Nama Lengkap Nama Lengkap

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Kegiatan Pemenuhan Akses

CATATAN: Undangan ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan

KOP SURAT Desa/Kelurahan

L/ NOMOR ORGANISASI TANDA

KOP SURAT (Desa/Kelurahan)

Pemimpin rapat : ……………………

4. Tanya jawab : (Nama, pertanyaan, dan jawaban)

Pimpinan Musyawarah Notulen

Nama Lengkap Nama Lengkap

CATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan

KOP SURAT DESA/Kelurahan

Pada hari ini …… Tanggal …… di Desa …… Kecamatan …… telah

Anggota Tim Persiapan : 1. ……………………

Anggota Tim Pelaksana : 1. ……………………

Anggota Tim Pengawas : 1. ……………………

Susunan keanggotaan KKM telah dipilih sesuai kompetensi yang dibutuhkan

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

KOP SURAT DESA/KELURAHAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH ............

KEPALA DESA ……………………

Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran Kegiatan Pemenuhan Akses