INSTRUMEN

MONITORING DAN EVALUASI GURU PEMBIMBING SMP/SMA/SMK

TERSERTIFIKASI 2015

Nama Guru BK : .....................................................

Nama Sekolah : .....................................................

I. SERTIFIKASI
1. Tahun Sertifikasi ..........................................
2. Kualifikasi Pendidikan S1 Jurusan Bimbingan Dan Konseling
3. Jumlah Siswa yang dibimbing...................(...........jam)............................................................
4. Tugas Tambahan ……………………………………………………………………..............

II. ADMINISTRASI LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING

Rentang
Nilai
No. Aspek Yang diamati Kreteria
1 2 3 4
A PROGRAM
1. Program tahunan, semester, 1. Tidak menyusun program
bulanan, 2. menyusun program tahunan
3. menyusunan program tahunan dan semester
4. menyusun program tahunan, semester dan bulanan
2. Agenda Kerja Konselor dan 1. tidak memiliki agenda kerja dan jadwal
jadwal kegiatan 2. memiliki jadwal
3. memiliki agenda
4. memiliki agenda kerja dan jadwal
B KEGIATAN PELAYANAN
1. Daftar Konseli 1. tidak memiliki .
4. memiliki
2. Data Kebutuhan dan 1. tidak memiliki .
Permasalahan 2. memiliki data tidak berdasarkan instrumen
Konseling 3. memiliki sebagian data berdasarkan instrumen
4. memiliki data berdasarkan instrumen
C AKTIFITAS PELAYANAN
BIMBINGAN & KONSELING
1. Jenis Layanan
a. Layanan Orientasi 1. tidak memiliki dokumen
2. memiliki program.
3. memiliki program dan RPL
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog
b. Layanan Informasi 1. tidak memiliki dokumen
2. memiliki program.
3. memiliki program dan RPL
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog
c. Layanan Penempatan 1. tidak memiliki dokumen
2. memiliki program.
3. memiliki program dan RPL
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog
d. Layanan Penguasaan 1. tidak memiliki dokumen
Konten 2. memiliki program.
3. memiliki program dan RPL
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog
e. Layanan Bimbingan 1. tidak memiliki dokumen
kelompok 2. memiliki program.
3. memiliki program dan RPL
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog
f. Layanan Konseling 1. tidak memiliki dokumen
Perorangan 2. memiliki program.
3. memiliki program dan RPL
 4. memiliki program, RPL dan Lappelprog
g. Layanan Konseling 1. tidak memiliki dokumen
kelompok 2. memiliki program.
3. memiliki program dan RPL
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog
h. Layanan Konsultasi 1. tidak memiliki dokumen
2. memiliki program.
3. memiliki program dan RPL
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog
i. Layanan Mediasi 1. tidak memiliki dokumen
2. memiliki program.
3. memiliki program dan RPL
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog
j. Layanan Advokasi 1. tidak memiliki dokumen
2. memiliki program.
3. memiliki program dan RPL
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog
2. Jenis Layanan pendukung
a. Himpunan data 1. tidak memiliki dokumen
2. memiliki program.
3. memiliki program dan RPL
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog
b. Aplikasi instrumentasi 1. tidak memiliki dokumen
2. memiliki program.
3. memiliki program dan RPL
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog
c. Kunjungan Rumah 1. tidak memiliki dokumen
2. memiliki program.
3. memiliki program dan RPL
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog

d. Konferensi Kasus 1. tidak memiliki dokumen

2. memiliki program.
3. memiliki program dan RPL
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog
e. Tampilan Kepustakaan 1. tidak memiliki dokumen
2. memiliki program.
3. memiliki program dan RPL
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog
f. Referral 1. tidak memiliki dokumen
2. memiliki program.
3. memiliki program dan RPL
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog
3. PELAYANAN TAK
LANGSUNG
1. tidak memiliki .
a. Papan Bimbingan
4. memiliki
1. tidak memiliki .
b. Kotak Masalah
4. memiliki
1. tidak memiliki .
c. Biblio Konseling
4. memiliki
1. tidak memiliki .
d. Media Cetak
4. memiliki
1. tidak memiliki .
e. Audio Visual
4. memiliki
D PELAPORAN
1. Laporan Bulanan 1. tidak memiliki
2. memiliki tidak berdasarkan laporan mingguan
3. memiliki berdasarkan sebagian laporan mingguan
4. memiliki berdasarkan laporan mingguan
2. Laporan Semesteran 1. tidak memiliki
2. memiliki tidak berdasarkan laporan bulanan
3. memiliki berdasarkan sebagian laporan bulanan
4. memiliki berdasarkan laporan bulanan
3. laporan Tahunan 1. tidak memiliki
 2. memiliki tidak berdasarkan laporan semester
3. memiliki berdasarkan sebagian laporan semester
4. memiliki berdasarkan laporan semester

E EVALUASI
1. Laporan Hasil Evaluasi 1. tidak memiliki
Program, Proses dan Produk 2. memiliki sebagian laporan evaluasi
BK serta tindak Lanjutnya. 3. memiliki laporan evaluasi lengkap
4. memiliki laporan evaluasi dan tindak lanjut
JUMLAH

Pedoman Penskoran= = ................................................

III. KEDISIPLINAN
A. Catatan kehadiran pegawai (sejak 1 januari 2014- sekarang)
1. Hadir : …. hari 4. Ijin : .... hari
2. Izin : …. hari 5. Alpa : .... hari
3. Sakit : …. hari 6. Lain-lain : .... hari

B. Pakaian seragam dan atribut (lingkari yang sesuai)

1. Memakai pakaian seragam sesuai dengan ketentuan yang berlaku
a. Selalu c. Jarang
b. Sering d. Tidak pernah

2. Memakai atribut lengkap (papan nama, ID card, lencana KORPRI)

a. Selalu c. Jarang
b. Sering d. Tidak pernah

IV. CATATAN KEPRIBADIAN

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................

……………………… 2015
Pengawas Sekolah II Pengawas Sekolah I

Drs. Rustanto, MBA Drs. Kardjono, M.Pd

NIP. 196801301997021001 NIP. 19581201198431009

Guru Mata Pelajaran

.........................................................

Mengetaui:
Kepala Sekolah

..........................................................
NIP.