RUMAH SAKIT UMUM “ANANDA” PURWOREJO Jl.

Lingkar Barat/Utara Gor, Sucen Jurutengah,Bayan, Purworejo

Telp. (0275) 3128876, WA (082136704935), Email: anandarsu70@gmail.com

Bangsal……………. Bangsal……………. Bangsal……………. Bangsal……………. Bangsal……………. Bangsal…………….

IGD
SKRINING AWAL MPP Tanggal……………. Tanggal……………. Tanggal……………. Tanggal……………. Tanggal……………. Tanggal…………….
Tanggal
P S M P S M P S M P S M P S M P S M
…………..
1. Usia >65 tahun dengan ketergantungan

2. Pasien dengan kognitif rendah

3. Pasien dengan resiko tinggi

- Pasien emergensi

- Pasien dengan penyakit menular

- Pasien dengan alat bantu dasar

- Pasien "imuno-supressed"

- Pasien dengan restraint

4. Resiko komplain tinggi

5.
Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, terminal

6. Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan yang

ADL tinggi

7. Pasien riwayat penggunaan peralatan medis di masa

lalu
 Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis
8. keluarga, isu sosial seperti terlantar, tinggal sendiri,
narkoba.

9. Sering masuk IGD, readmisi RS

10. Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi

Kemungkinan sistem pembiayaan yang komples,

11.
adanya masalah finansial

Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat (diluar

12 periode yang direkomendasikan) / AOS (Average Of
Stay)

Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya

13. beresiko / yang membutuhkan kontinuitas
pelayanan (home care)

(*Membutuhkan MPP, Segera hubungi No Whatsapp MPP)

Catatan MPP
Membutuhkan MPP
YA*
TIDAK

Purworejo,
………………..............................

Kepala Ruang Manager Pelayanan Pasien

( ) ( )